Кардиоренальный синдром

Профессор Ж.Д. Кобалава, Т.Б. Дмитрова
Российский университет дружбы народов, Москва

В кардиоренальном синдроме прослеживается отчетливая параллель между формированием и прогрессированием коронарного и некоронарного атеросклероза и гломерулосклероза с повышением риска сердечно-сосудистых и почечных осложнений.

Еще в начале XVIII столетия доктор Ричард Брайт показал важную роль почек в развитии артериальной гипертонии (АГ). В дальнейшем эта гипотеза была подтверждена в работах F. Volhard (1940), в которых было показано, что почки являются не только причиной АГ, но и сами становятся органом-мишенью. Е.М. Тареев, выдающийся представитель отечественной медицины, внес неоценимый вклад в изучение взаимосвязи АГ и патологии почек.

Среди пациентов, страдающих АГ, с каждым годом увеличивается число больных, нуждающихся в экстракорпоральных методах заместительной терапии. В США и странах Западной Европы АГ среди причин терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ТХПН) занимает второе место после сахарного диабета. Самая высокая заболеваемость наблюдается среди пациентов пожилого и старческого возраста [2,3]. В значительной степени это объясняется тем, что большее количество больных стало доживать до ТХПН благодаря эффективной антигипертензивной терапии, снизившей летальность от инсультов и ИБС у больных АГ и хроническими заболеваниями почек (ХЗП) [4]. Среди причин развития ТХПН в России [5] главными являются хронический гломерулонефрит (ХГН) и поликистоз почек (ПП). Вероятно, различия в нозологии гемодиализных больных связаны с их различиями в возрастном составе. Этим можно объяснить низкий удельный вес гипертонического нефросклероза и сахарного диабета (СД) 2 типа - заболеваний, более присущих пожилому возрасту (рис. 1 и рис. 2).

Взаимосвязь между АГ и риском развития терминальной стадии ХПН продемонстрирована в исследовании MRFIT [6]. Более высокий уровень АД был независимым фактором риска ТХПН. Тяжелое поражение почек с быстрым развитием ХПН присуще, прежде всего, злокачественной гипертонии, первичный характер которой чаще всего вызывает сомнения. Тем не менее частота развития ХПН у больных АГ умеренного течения значительно увеличилась в последние годы (рис. 3).

Наиболее ранним маркером поражения почек является микроальбуминурия (МАУ). Прогностической значимости этого фактора в отношении смертности, связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями, уделяют все большее внимание [12, 13]. Существует гипотеза, что МАУ представляет собой проявление генерализованного нарушения проницаемости эндотелия и повышает риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) у больных АГ, СД [14]. Риск сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ) возрастает прямо пропорционально увеличению МАУ. B.F. Culleton c соавт. (2000) во Фрамингемском исследовании, включавшем 2596 пациентов, с помощью dipstick-теста выявили у 10,2% больных следовую протеинурию и у 4,5% - явную протеинурию. И у мужчин и у женщин риск ССЗ был существенно выше при наличии протеинурии (р<0,02) [15].

Определение альбуминурии можно проводить в произвольно собранной порции мочи (табл. 1) [9,10].

В феврале 2002 года Национальным почечным фондом были опубликованы практические рекомендации по диагностике и классификации стадий прогрессирования хронических заболеваний почек (ХЗП). Данные рекомендации позволяют проводить диагностику ранних стадий ХЗП, оценить факторы риска, способствующие прогрессированию ХЗП от стадии к стадии и развитию неблагоприятных исходов, а также определить план действий, направленный на предупреждение и замедление прогрессирования ХЗП независимо от ее причины. В основе классификации лежит изменение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (табл. 2) [16].

Рекомендации Национального почечного фонда были включены в VII отчет Национального объединенного комитета по предотвращению, выявлению, оценке и лечению высокого АД (JNC VII), согласно которым критериями диагностики ХПН являются [20]:

- креатинин >1,5 мг/дл (>132,6 мкмоль/л) для мужчин;

- креатинин >1,2 мг/дл (>114,9 мкмоль/л) для женщин;

- СКФ < 60 мл/мин.

Важно помнить, что у значительной части пациентов, имеющих снижение СКФ < 90 мл/мин, уровень креатинина в сыворотке крови находится в пределах нормальных значений. Так, авторы Испанского исследования (Campo C. c соавт, 2000), проведя оценку функции почек по уровню креатинина сыворотки крови, формуле Cockroft-Gault и клиренсу креатинина, у 2686 пациентов с эссенциальной гипертонией [17] выявили повышение креатинина в сыворотке крови у 7,6% больных, а снижение СКФ, рассчитанной по формуле Cockroft-Gault и клиренсу креатинина, у 21,5% и 22,3% пациентов соответственно, что свидетельствует о серьезной недооценке почечной функции основанной на определении одного лишь креатинина сыворотки крови.

Повышение уровня креатинина в сыворотке крови не всегда отражает изменения СКФ. Так, уровень креатинина может повышаться при применении циметидина или триметоприма, которые существенно снижают канальцевую секрецию креатинина; при употреблении большого количества мяса; при увеличении мышечной массы. И наоборот, у пациентов со сниженной массой тела может не наблюдаться повышение уровня креатинина, несмотря на прогрессивное ухудшение функции почек и снижение СКФ (табл. 3).

Наряду с использованием клиренса эндогенного креатинина и других дорогостоящих методов с использованием радиоактивных веществ для определения СКФ в клинической практике используются расчетные методы. С этой целью Национальный почечный фонд рекомендует использовать формулу Кокрофта-Гаулта [16, 18]:

Для женщин полученный результат умножается на 0,85, т.к. экскреция креатинина у них меньше.

Использование уравнений для расчета СКФ имеют ограничения и должны с осторожностью использоваться в группах пациентов, которые не были включены в исследования - дети, пожилые, беременные женщины и пациенты со сниженной мышечной массой и заболеваниями печени.

Артериальная гипертония является важным фактором риска ССЗ и прогрессирования хронических заболеваний почек. У пациентов с АГ риск сердечно-сосудистых осложнений увеличивается вдвое при наличии сахарного диабета. Риск развития ретинопатии и нефропатии также увеличивается в этой категории больных. В эпидемиологическом исследовании UKPDS у пациентов с СД снижение систолического АД в среднем на 10 мм рт.ст. сопровождалось снижением риска всех сердечно-сосудистых осложнений на 12%, смертности на 15%, инфаркта миокарда на 11% и микрососудистых осложнений на 13% [19].

Исследование НОТ продемонстрировало более низкий риск развития инсультов в группе пациентов, достигших более низкого уровня целевого АД (82,6 мм рт.ст.) [21].

Проведенные исследования продемонстрировали важность строгого контроля АД для замедления прогрессирования хронических заболеваний почек и уменьшения риска ССЗ и смертности как у пациентов с сахарным диабетом, так и у больных с недиабетической нефропатией (рис. 4).

В связи с этим Национальный почечный фонд и Американская ассоциация диабета пересмотрели рекомендации по контролю уровня АД. Для пациентов с высоким риском ССЗ рекомендуется более строгий контроль АД - менее 130/80 мм рт.ст. [7-11], для пациентов с уровнем протеинурии > 1 г/сут - 125/75 мм рт.ст. Чтобы достичь рекомендуемого целевого уровня АД в группе пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском, потребуется назначение 2-3 антигипертензивных препаратов, а в группе пациентов с протеинурией >1 г/сут - 3–4 антигипертензивных препарата (табл. 4) [22-25].

Имеется большое количество исследований, в которых сравнивалась эффективность антигипертензивной терапии, включавшей ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), b-блокаторы и диуретики, и терапии плацебо в снижении макро- и микрососудистого риска. Все исследуемые препараты существенно превосходили плацебо, однако следует отметить, что большинство пациентов для достижения целевого АД требовали назначения трех и более антигипертензивных препаратов.

Данные исследований, сравнивающие эффективность различных классов антигипертензивных препаратов у пациентов с АГ и СД, ограничены. Результаты исследования UKPDS не показали существенных различий терапии, основанной на ингибиторе АПФ, по сравнению с b-блокаторами в снижении риска ССЗ. Значительное количество исследований демонстрируют эффективность ингибиторов АПФ и БРА в замедлении развития и прогрессирования диабетической нефропатиии.

Как показывают результаты исследования НОТ и Syst-Eur, дигидропиридиновые антагонисты кальция в комбинации с ингибиторами АПФ, b-блокаторами и диуретиками, казалось, были не связаны с увеличением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Однако комбинация ингибиторов АПФ и b-блокаторов была более эффективна в снижении риска развития инфаркта миокарда и сердечной недостаточности по сравнению с дигидропиридиновыми антагонистами кальция (табл. 5).

Несмотря на то, что было проведено 14 рандомизированных исследований с использованием ингибиторов АПФ у пациентов с недиабетическими заболеваниями почек, не существует единого мнения об эффективности ингибиторов АПФ у данной группы пациентов по сравнению с другими группами антигипертензивных препаратов в торможении прогрессирования нарушения функции почек. T.H. Jafar с соавт. (2001) недавно опубликовали анализ 11 рандомизированных контролируемых исследований, изучающих эффективность антигипертензивной терапии, основанной на ингибиторах АПФ, по сравнению с обычной терапией у 1860 пациентов с недиабетическими заболеваниями почек [26]. 941 пациент получал терапию ингибиторами АПФ и у 919 больных использовались различные классы антигипертензивных препаратов за исключением ингибиторов АПФ. В обеих группах при необходимости для достижения целевого уровня АД < 140/90 мм рт.ст. использовалась комбинированная терапия. Средний срок наблюдения составил 2,2 года. Лучший контроль АД наблюдался в группе больных получавших ингибиторы АПФ (139±16/85±7 мм рт.ст по сравнению с 144±16/87±8 мм рт.ст. в контрольной группе, р<0,001). В этой же группе наблюдения к концу лечения отмечалось снижение протеинурии на 0,46 г/сут, в то время как в группе не получавших ингибиторы АПФ динамики протеинурии не наблюдалось. В группе пациентов, получавших ингибиторы АПФ, были существенно ниже по сравнению с контрольной группой частота развития терминальной стадии ХПН (7,4% и 11,6% соответственно, р<0,002) и смертность больных (9,6% и 12,8% соответственно, р<0,03). Частота развития сердечно-сосудистых осложнений была сопоставима в обеих группах. Таким образом, терапия ингибиторами АПФ снижает риск развития терминальной стадии ХПН. Более низкий риск ее развития был связан с большим снижением АД и протеинурии, однако проведенный регрессионный анализ позволил выявить положительные эффекты ингибиторов АПФ независимо от степени снижения АД и протеинурии.

Таким образом, для эффективной профилактики нарушения функции почек и торможения прогрессирования нефросклероза необходима ступенчатая программа, направленная на выявление ранних маркеров почечного поражения, адекватный контроль АД с использованием нефропротективных препаратов, уменьшение протеинурии, коррекцию нарушений метаболического обмена (липидный, пуриновый, углеводный) и снижение массы тела.

1. The sixth report of the joint National Committee on prevention, detection, evolution, and treatment of high blood pressure. // Arch Inter Med. - 1997. - V. 157. - P. 2413-46. 1.

2. Calvino J, Calvo C, Romero R et al. Atherosclerosis profile and microalbuminuria in essential hypertension. // Am J Kidney Dis. - 1999. - V. 34. - N. 6. - P. 996-1001.

3. Moore M, Eggers P. Minorities have the highest incidence of end stage kidney disease in the U.S. // J Hypertens. - 1993. - V. 21. - P. 591.

4. United States Renal Data System (USRDS). 2000 Annual Data Report.

5. «О состоянии заместительной терапии хронической почечной недостаточности в Российской Федерации в 1999г.». Ежегодный отчет по данным Российского регистра. // Нефрология и диализ. - 2000. - Т. 2. - № 4. - С. 204-24.

6. Klag MJ, Whelton PK, Randall BL, Neaton JD, Brancati FL, Ford CE et al. Blood pressure and end-stage renal disease in men. // N Engl J Med. - 1996. - V. 334. N. 1. - P. 13-18.

7. Agarwal R. Treatment of hypertension in patients with diabetes: lessons from recent trials. // Cardiol Rev. - 2001. - V. 9. - N. 1. - P. 36-44.

8. Bakris GL, Williams M, Dworkin L, Elliott WJ, Epstein M, Toto R, Tuttle K, Douglas J, Hsueh W, Sowers J. Preserving renal function in adults with hypertension and diabetes: a consensus approach. // Am J Kidney Dis. -2000. - V. 36. - N. 3. - P. 646-661.

9. Bianchi S, Bigazzi R, Campese VM. Microalbuminuria in essential hypertension: significance, pathophysiology, and therapeutic implications. // Am J Kidney Dis. - 1999. - V. 34. - N. 6. - P. 973-995.

10. Keane WF. Proteinuria: its clinical importance and role in progressive renal disease. // Am J Kidney Dis. - 2000. - V. 35(4 suppl 1). - P. S97-S105.

11. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. // N Engl J Med. - 2000. - V. 342. - N. 3. - P. 145-153.

12. Ruilope LM, Suarez C. Microalbuminuria: predictive factor of renal and cardiovascular risk. // Rev Clin Esp. - 1993. - V. 192(9) - P. 415-6.

13. Ruilope LM. Microalbuminuria as risk in essential hypertension. // Nephrol Dial Transplant. - 1997. - V. 12(Supp l). - P. 2-5.

14. Fliser D, Ritz E. Does essential hypertension cause progressive renal disease? // J Hypertens Suppl. - 1998. - V. 16. - P. S13-5.

15. Culleton BF, Larson MG, Parfrey PS et al. Proteinuria as a risk factor for cardiovascular disease and mortality in older people: a prospective study. // Am J Med. - 2000. - V. 109. - P. 1-8.

16. Levey A, Coresh J, Culleton B, et al, for the Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) Work Group. CKD: evaluation, classification and stratification. // Am J Kidney. - 2002. - V.39(Suppl 1). - P. S17-S31.

17. Campo C, Segura J, Elikir GD, Casal MC et al. Serum creatinine is an inadequate marker of renal insufficiency prevalence in essential hypertension. American Society of Hypertension. // The 15 th Scientific Meeting May 16-20, 2000 - New York, NY.

18. Cockcroft DW, Gault MN. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. // Nephron. - 1976. - V. 16. - P. 31-41.

19. UK Prospektive Diabetes Study Group: Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. // BMJ. - 1998. - V. 317. - P. 703-13.

20. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII). // Jama. - 2003. - V. 289. - N. 19. - P. 2560-72.

21. Ruilope LM, Salvetti A, Jamerson K, Hansson L et al. Renal Function and Intensive Lowering of Blood Pressure in Hypertensive Participants of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) Study. // J Am Soc Nephrol. - 2001. - V. 12(2). - P. 218-225.

22. Lazarus JM, Bourgoignie JJ, Buckalew VM, Greene T, Levey AS, Milas NC, Paranandi L, Peterson JC, Porush JG, Rauch S, Soucie JM, Stollar C. Achievement and safety of a low blood pressure goal in chronic renal disease. The Modification of Diet in Renal Disease Study Group. // Hypertension. - 1997.- V. 29. - N. 2. - P. 641-50.

23. Estacio RO, Jefers BW, Hiatt WR, Biggerstaff SL, Gifford N, Schrier RW. The effect of nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes in patients with non-insulin-dependent diabetes and hypertension. // N Engl J Med. - 1998. - V. 338. - N. 10. - P . 645-52.

24. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. // BMJ. - 1998. - V. 317(7160). - P. 703-13.

25. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S, Menard J, Rahn KH, Wedel H, Westerling S. Effects of intensive blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. HOT Study Group. // Lancet. - 1998. - V. 351(9118). - P. 1755-62.

26. Jafar TH, Schmid CH, Landa M, Giatras I et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and progression of non-diabetic renal disease. A meta-analysis of patient-level data. // Ann Intern Med. - 2001. - V. 135(2). - P. 73-87.