Особенности хирургического лечения грыж передней брюшной стенки у кардиохирургических больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения

Шумаков Д.В., Муха А.В., Шурыгин С.Н., Слободяник В.В., Вицукаев В.В., Завгородний В.Н.
Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ
Отделение сердечной хирургии и вспомогательного кровообращения.

Shumakov D., Mukha A., Shurygin S., Slobodyanik V., Vicukaev V., Zavgorodni V.

Surgical treatment of anterior abdominal wall hernias in patient with concomitant cardiac surgery procedure with CPB were perfomed in 8 patients in cardiac surgery department. The mean age of patient was 64 years. Three of them had coronary artery disease, three – valvular heart disease, and two had combination coronary artery disease with valvular heart disease. Besides cardiac surgery procedure with artificial circulation, anterior abdominal herniaplastic was perfomed in 6 patients and indirect inguino-scrotal herniaplastic was perfomed in 2 patients. For tissue consolidation in all case non-knitting polipropilene material was used, that allowed to avoid intraperitoneal pressure decreasing (non-tense herniaplastic). It shoud be noted that combination cardiac surgery procedure with non-tense herniaplastic had shown no significant influence for postoperative period duration. There weren’t any herniaplastic related postoperative complications also.

Новый этап в лечении грыж передней брюшной стенки связан с ненатяжной герниопластикой и использованием в качестве пластического материала синтетических протезов, а применение эндовидеохирургии позволило осуществлять хирургическое лечение в соответствии с принципами эстетической и косметической хирургии. Эти методики сделали возможным выполнение сочетанных (симультанных) операций для каждого конкретного пациента. Пластика по Лихтенштейну, лапароскопическая герниопластика, ненатяжная пластика послеоперационных вентральных грыж выполняется в 85-95% всех случаев лечения грыж в странах Европы и США, при этом послеоперационная летальность равна 0, а число рецидивов грыжи не превышает 1-2%. Простая и вместе с тем эффективная методика герниопластики с использованием синтетических материалов обеспечивает пациенту отсутствие болей в послеоперационном периоде, быстрое возвращение к активной жизни и высокое ее качество в отдаленном послеоперационном периоде.

Несмотря на хорошо отработанную технику проведения герниопластики, подавляющему числу пациентов с тяжелой сочетанной патологией (сердечно-сосудистые заболевания и заболевания органов брюшной полости) не проводится их одномоментная коррекция. Мы проанализировали отечественную литературу и обнаружили, что ведущие хирургические центры придерживаются поэтапного хирургического лечения в данной клинической ситуации. В то же время некорригированная патология передней брюшной стенки может осложнять течение раннего послеоперационного периода при вмешательствах на сердце. Поэтому лечение грыж передней брюшной стенки в сочетании с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической коррекции, остается серьезной и во многом не решенной проблемой хирургии.

Приоритет и тактическое построение лечебного алгоритма сочетанной патологии остается за коррекцией сердечно-сосудистой патологии. В этих случаях первым этапом выполняется кардиохирургическое вмешательство с последующим выполнением герниопластики. При вентральных грыжах, склонных к ущемлению, а также дефектах передней брюшной стенки, находящихся в проекции стернотомического доступа выполнение сочетанной операции является очевидным. Способ выполнения герниопластики является важным, а во многом определяющим звеном в течении послеоперационного периода, поскольку любое изменение внутрибрюшного давления может негативно сказаться на работе оперированного сердца. В подавляющем большинстве это пациенты старше 60 лет с сопутствующими соматическими заболеваниями: сахарным диабетом, ожирением, гипертонической болезнью, нарушениями сердечного ритма. Укрепление грыжевого дефекта местными тканями определяет частоту рецидива грыжи у этой категории больных и значительно утяжеляет течение послеоперационного периода ввиду редукции объема брюшной полости и как следствие значительного повышения внутрибрюшного давления.

Методом выбора в данной клинической ситуации на наш взгляд является использование методики ненатяжной герниопластики, позволяющей избежать изменения объема брюшной полости. В качестве эндопротезов используются различные искусственные и биоматериалы.

Всего за период с 2001 по 2003 гг. в отделении сердечной хирургии и вспомогательного кровообращения выполнено 8 комбинированных операций. Средний возраст пациентов составил 64 года, среди них было 7 мужчин и 1 женщина. 3 больных страдали ишемической болезнью сердца, у 3 была патология клапанов сердца и у двоих сочетание ИБС с ревматическим поражением клапанов. Все пациенты относились к 3- 4 функциональному классу по NYHA. В большинстве случаев у пациентов имелись признаки сердечной недостаточности I-IIА стадии по классификации Стражеско-Василенко. Кроме того, у всех пациентов с ИБС в анамнезе имелись от одного до трех перенесенных инфарктов миокарда, у 1 больного имелось трехсосудистое поражение коронарных артерий, у 1- поражение ствола левой коронарной артерии с проксимальными поражениями других артерий и еще у 1 пациента имелась хроническая тромбированная аневризма левого желудочка с многососудистым поражением коронарных артерий. Во всех случаях поражение клапанов было ревматической этиологии. Из них у 2 пациентов было поражение митрального клапана и у 1 поражение аортального клапана, причем во всех случаях имелся кальциноз клапана 2-3 степени. При сочетанной сердечной патологии (ИБС + клапанный порок) у 1 пациента имелось трехсосудистое поражение коронарных артерий и ревматический митральный порок с преобладанием стеноза, у другого больного было поражение ствола левой коронарной артерии со значимыми стенозами в других артериях в сочетании с аортальным пороком сердца. В предоперационном периоде в зависимости от характера патологии проводили полный спектр клинических и диагностических тестов: ЭКГ, ЭХО-кардиография, нагрузочные пробы (велоэргометрия, тред-мил, стресс-ЭХО), суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, радиоизотопное исследование сердца, включающее в себя радиоизотопную сцинтиграфию миокарда и радиоизотопную вентрикулографию, коронарная ангиография и рентгенконтрастная вентрикулография, магнитнорезонансная томография. Все операции проводили в условиях искусственного кровообращения, общей гипотермии и фармакохолодовой кардиоплегии. Пациентам были выполнены следующие виды операций: две операции маммарокоронарный анастомоз (МКА) + АКШ-2 + герниопластика, МКА + АКШ-2 + резекция аневризмы ЛЖ с тромбэктомией и эндовентрикулопластикой по Дор + герниопластика, два протезирования митрального клапана + герниопластика, протезирование аортального клапана + герниопластика, МКА + АКШ-2 + протезирование митрального клапана + герниопластика, МКА + АКШ-3 + протезирование аортального клапана + герниопластика. Во всех случаях использовалась антеградная холодовая кардиоплегия растворами «Кустодиол» и «Консол».

Показанием к симультанной операции в шести случаях послужили грыжи, расположенные в проекции стернального доступа (послеоперационные, грыжи белой линии живота). В двух случаях косые пахово-мошоночные грыжи с многократным ущемлением в анамнезе.

Герниопластика в эпигастральной области выполнялась с продлением стернального разреза, выделением неизмененного апоневроза передней брюшной стенки без вскрытия грыжевого мешка. К апоневрозу фиксировался искусственный имплантат, выполненный на основе вязания полипропилена размером 30х30 см, нитью «Prolen 2/0» непрерывным обвивным и отдельными узловыми швами по всей площади протеза. Послеоперационную рану дренировали по Редону с обязательной компрессией эластичным бандажом.

Герниопластика пахового канала выполнялась по методу Лихтенштейна с укреплением задней стенки полипропиленовой сеткой нитью «Prolen 2/0».

Выбор размеров и моделирование эндопротеза определялись интраоперационно в соответствии с размерами дефекта передней брюшной стенки (рис. 1).

Во всех случаях с учетом перенесенного искусстенного кровообращения и как следствие нарушений в свертывающей системе крови выполнялся тщательный гемостаз с использованием аргон-усиленной коагуляции аппаратом Voleyllab.

Рисунок 1. Этап моделирования искусственного имплантата

Летальных случаев среди этой группы пациентов не было. Во всех случаях в ближайшем послеоперационном периоде осложнений отмечено не было. Длительность послеоперационного периода при комбинированных операциях не отличалась от такового при операциях выполненных без проведения герниопластики.

Рисунок 2. Пациент Т. на 10 сутки после операции протезирования митрального клапана и пластики гигантской грыжи белой линии живота.

Ненатяжная герниопластика позволяет надежно укрепить дефект передней брюшной стенки без редукции объема брюшной полости и повышения внутрибрюшного давления. Полученные результаты позволяют с оптимизмом смотреть на лечение грыж в сочетании с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями. В тоже время, проблема лечения грыж передней брюшной стенки у кардиохирургических больных требует дальнейшего изучения. Выполнение сочетанных операций возможно только в специализированных стационарах, имеющих опыт проведения подобных операций.

Выводы:

- Выполнение сочетанных операций на сердце с использованием искусственного кровообращения с ненатяжной герниопластикой является операцией выбора у категории больных с осложненным «грыжевым» анамнезом.

- Течение послеоперационного периода у этих больных протекало удовлетворительно и выполненная герниопластика не влияли на реабилитацию и исход основного заболевания.

- Применение искусственных материалов на основе полипропилена в качестве эндопротезов при выполнении сочетанных операций у пациентов ИБС, страдающих грыжами живота различной локализации позволяет выполнять ненатяжную герниопластику без повышения внутрибрюшного давления, что благоприятно сказывается на течении послеоперационного периода и позволяет с оптимизмом смотреть на одномоментное хирургическое лечение данной патологии.

Литература

1. Адамян А.А., Накашидзе Д.Х., Чернышова Л.М. Лечение послеоперационных вентральных грыж, сочетающихся с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости // Хирургия.- 1994.- № 7.- С.45-47.

2. Аминев А.М. Грыжи пупочные и белой линии // Сов. хирургия.- 1932.- Т.1, № 3-5.- С.457-464.

3. Антропова Н.В., Шулутко А.М. Тактика лечения больных послеоперационными грыжами с учетом индекса риска // Хирургия.- 1996.- № 6.- С. 45-48.

4. Емельянов С.И., Протасов А.В., Рутенбург Г.М. Эндохирургия паховых и бедренных грыж. // Санкт - Петербург., Фолиант. – 2000г. С 156 – 160, С 15 – 16.

5. Amid P.K., Shulman A.G., Lishtenstein I.L. The Lichtenstein Open “Tension_Free” Mesh Repair of Inguinal Hernias // Surg. Today.- 1995.- Vol. 25.- P. 619-625.

6. Ballantyne A, Jawaheer G, Munro FD. Contralateral groin exploration is not justified in infants with a unilateral inguinal hernia. Br J Surg 2001 May;88(5):720-3

7. Nyhus L. M., Condon R. E. Hernia.- Third Edition, Philadelphia.- 764 p.

8. Taylor SG, Hair A, Baxter GM, O'Dwyer PJ Does contraction of mesh following tension free hernioplasty effect testicular or femoral vessel blood flow? Hernia 2001 Mar;5(1):13-5

Статья опубликована с разрешения автора