Противоречия в кардиологии

Грэхэм Джексон
Член Королевской коллегии врачей, член Эдинбургского научного общества, Госпитальный трест Гая и Св. Томаса,

В случае возникновения сомнений в правильности лечения того или иного заболевания мы должны ответить на четыре главных вопроса:

• о чем свидетельствуют факты?
• что является целью лечения?
• достижимы ли поставленные цели (чтобы оценить это, необходима особая проверка)?
• имеется ли у врачей единое мнение по поводу ведения больных?

Повод для сомнений существует всегда, но неумение врача сомневаться может привести к серьезнейшим проблемам, ведь очень важно не дать себе уверовать во что-то одно, а вести работу комплексно, основываясь на логике и фактах.

О чем говорят факты?

На рис. 1 представлен единичный дискретный стеноз в средней части правой коронарной артерии. Это единственное повреждение у пациента с умеренной стабильной стенокардией, который принимает 50 мг атенолола ежедневно. Ваши действия? Постарайтесь смоделировать их, прежде чем читать дальше...

Если вы оперирующий кардиолог, то, видимо, предложите ангиопластику — повреждение состоит из разрозненных частей, легко доступно и почти “просится” на это. Главным аргументом вы, вероятнее всего, изберете то, что восстановление кровотока предотвратит инфаркт миокарда. И будете неправы — нет данных о том, что коронарная ангиопластика с применением расширителей или без них лучше лекарственной терапии предупреждает инфаркт миокарда или предотвращает гибель пациентов со стабильной стенокардией [1, 2].

RITA 2 — рандомизированное исследование проводилось для сравнения чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) с медикаментозной терапией пациентов со стабильной стенокардией, имеющих показания для ангиопластики, исключая заболевания главных ветвей левой коронарной артерии. Из 1018 пациентов 504 подверглись ЧТКА и 514 — медикаментозному лечению; в группе ЧТКА от инфаркта миокарда погибло 32 пациента (6,3%), а в группе лекарственной терапии — 17 человек (3,3%). Разница в 3% является статистически достоверной (р=0,02).

Таблица. Практические принципы ведения больных со стабильной стенокардией

Пациенты, подвергшиеся ЧТКА, значительно меньше страдали от тяжелой стенокардии (16,5%) в течение первых трех месяцев, но через два года разница составила всего 7,6%. Две трети пациентов после ЧТКА также получали антиангинальную терапию, а уровень работоспособности не различался в обеих группах. Это свидельствует о том, что действительно тяжелая стенокардия в той и другой группе возникает с одинаковой частотой.

Отсюда следует вывод, что ЧТКА стоит зарезервировать для пациентов, качество жизни которых значительно снижено, несмотря на оптимальную лекарственную терапию.

Исследование MASS [4] — проспективное рандомизированное изучение медикаментозной терапии, ЧТКА и обходной хирургии при единичных передних нисходящих стенозах слева. Хирургическому восстановлению обходного кровотока по левой внутренней грудной артерии подверглись 70 пациентов, 72 — ЧТКА и 72 остались на медикаментозной терапии. В течение трех лет неблагоприятный исход (сердечная смерть, инфаркт миокарда или рецидив стенокардии, требующий реваскуляризации) имел место у 2 хирургических пациентов (3%), у 17 подвергшихся ЧТКА (24%) и у 12 медикаментозно леченных больных (17%). От стенокардии избавились 98% хирургических пациентов, 82% из группы ЧТКА и 32% из группы лекарственного лечения, но различия, касающиеся стенокардии, существенно снижающей качество жизни, отсутствовали. И опять же, ЧТКА чаще всего приводило к облегчению проявлений стенокардии.

При сравнении ЧТКА с традиционным хирургическим лечением не обнаруживается никаких прогностических преимуществ первой (по данным шести главных рандомизированных исследований) [2]. За пятилетний период уровень неблагоприятных исходов был значительно выше в группе ЧТКА и составлял в среднем 47% против 12%.

Возможности ведения больных со стабильной стенокардией могут быть разделены на две группы:

Улучшение прогноза. Общие мероприятия, такие как прекращение курения, прием аспирина, b-блокаторов, липид-снижающая терапия (статины), заместительная гормональная терапия для женщин.

Облегчение симптомов. Общие меры, включая прекращение курения, снижение веса, регулярные физические упражнения, прием b-блокаторов, антагонистов кальция, никорандила, ЧТКА и расширители.

Рисунок 2. Алгоритм лекарственной терапии для стабильной стенокардии

Итак, фактов, свидетельствующих в пользу того, что ЧТКА с применением расширителей или без них предпочтительнее медикаментозной терапии для предотвращения инфаркта или смерти, нет — в любом случае результаты исследований говорят в пользу лекарственного лечения. Полученные данные позволяют сделать вывод, что ЧТКА облегчает стенокардические боли, не поддающиеся медикаментозному лечению. Однако общепринятого определения этих болей нет.

• Каковы цели?

При стабильной стенокардии уровень смертности составляет 2-3% в год, и у 2-3% пациентов развивается инфаркт миокарда с несмертельным исходом. Поэтому в первую очередь должен практиковаться индивидуальный подход.

Необходимо выделить пациентов, относящихся к группе риска, путем проведения ЭКГ с нагрузкой (с или без визуализации) и по показаниям ангиографии.

Медикаментозная терапия должна следовать алгоритму, представленному на рис. 2, в котором учитываются лекарства, влияющие на прогноз, и препараты, воздействующие на симптомы [5].

Оптимальная b-блокада достигается при назначении 100 мг атенолола ежедневно, в то время как большинство пациентов принимают 50 мг в день [2, 6, 7]. Аспирин следует назначать в дозе 75 мг в день.

Оптимальное снижение уровня липидов составляет 25%, или 3,2 ммоль/л (хотя существуют противоположные данные). Максимальное улучшение симптоматики достигается при оптимальной моно- или двойной терапии. Нет данных о преимуществе тройной терапии [2].

Если симптомы сохраняются, то следует подумать о ЧТКА.

Достижимы ли поставленные цели?

Скорее всего нет, поскольку оптимальная медикаментозная терапия проводится редко [2]. Врачи правильно назначают аспирин, но b-блокаторы и статины применяются только в 30% случаев. Таким образом, медикаментозная терапия не дает желаемых результатов, фактически наблюдается чрезмерное увлечение ЧТКА и расширяющими процедурами без должного подтверждения их эффективности [8].

Еще раз напомним, что, к сожалению, медикаментозное лечение стабильной стенокардии не используется в оптимальном виде.

Каковы итоги?

Складывается противоречивая картина. Налицо вера в ЧТКА без фактического ее обоснования. Ведение больных со стабильной стенокардией сводится к иррациональному принятию решения на основе появившегося повреждения без учета клинического исхода.

Медикаментозная терапия, используемая в оптимальной степени, может увеличить продолжительность жизни и улучшить ее качество.

1. Task Force of the Eulropean Society of Cardiology. Managment of stable angina pectoris. // Eulr. Heart. J. 1997. 18: 394-413.
2. Jackson G. Stable angina: drulgs, angioplasty or sulrgery? // Eulr. Heart. J. 1997. 18(SulppB): B2-B10.
3. RITA 2. Trial Participants. Coranary angioplasty versuls medical therapy for angina: the second randomised intervention treatment of angina (RITA 2) trial // Lancet. 1997. 350: 461-468.
4. Huleb W.A., Bellotti G., de Oliveira S. A. et al. The Medicine, angioplasty or sulrgery stuldy (MASS): a prospective randomised trial of medical therapy, balloon angioplasty or bypass sulrgery for single proximal left anterior descending artery stenoses // J. Am. Coll. Cardiol. 1995. 26: 1600-1605.
5. Jackson G. Angina in practice. Royal Society of Medicine Press. London. 1997. P. 23.
6. Jackson G., Harry J.D., Robinson C. et al. Comparison of atenolol with propranolol in the treatment of angina pectoris with special reference to once-daily administration of atenolol // Br. Heart. J. 1978. 40: 998-1004
7. Jackson G., Schwartz J., Kates R.E. et al. Atenolol: once-daily cardioselective -blokade for angina pectoris // Circullation. 1980. 61(3): 555-560.
8. Jackson G. Managing stable angina: time to re-evalulate medical therapy // Int. J. Clin. Prac. 1997. 51: 203-204