Особенности лечения хронической сердечной недостаточности в различных клинических ситуациях

Чл.-корр. РАМН, профессор В.И. Маколкин
ММА имени И.М. Сеченова

В «Рекомендациях Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности»(2001) и «Национальных рекомендациях» (принятых к обсуждению для последующего утверждения; Москва, декабрь 2002) четко определены последовательность диагностических мероприятий, критерии тяжести и принципы лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН). Определена тактика лечения ХСН в зависимости от ее выраженности, подробно описаны применяемые препараты и их возможные побочные действия, а также мероприятия по контролю за эффективностью терапии. Обращено внимание на терапию некоторых категорий больных, прежде всего лиц с так называемой «рефрактерной» недостаточностью, а также при наличии у больных с ХСН нарушений ритма, ишемической болезни сердца (конкретно – стенокардии разных функциональных классов), артериальной гипертензии (АГ). Практические врачи хорошо знают, что основную массу больных составляют лица с сочетанной патологией, и именно полипатия у лиц пожилого и старческого возраста представляет наибольшие сложности в лечении. В данной публикации делается попытка суммировать данные литературы и собственный опыт в отношении лечения этой категории больных ХСН.

b-адреноблокаторы достаточно хорошо переносятся пожилыми больными, однако терапию этими препаратами надо начинать с малых доз и медленно их титровать (с проведением ЭКГ-контроля), учитывая вероятность развития выраженной брадикардии. Доказано, что карведилол, метопролол и бисопролол улучшают течение ХСН. Другие b-адреноблокаторы назначать не следует изза отсутствия доказанности их эффективности (это в первую очередь касается весьма популярного в стране атенолола).

добавление b-адреноблокаторов, как помощь гликозидам в урежении пульса и как самостоятельная длительная терапия (карведилол, бисопролол, метопролол)

У больных ХСН (часто вне зависимости от причин, приведших к ее развитию) наблюдаются различные нарушения ритма, а в особенности мерцательная аритмия. Специальных мероприятий требует рецидивирующая форма, а также постоянная форма с большим числом сердечных сокращений. При непрерывно рецидивирующей форме возможно проведение кардиоверсии; однако, как это отмечается в Европейских Рекомендациях , не существует прямых доказательств того, что восстановление синусового ритма у больных ХСН имеет преимущество перед простым контролем за частотой сердечных сокращений. Вероятно, решение должно приниматься врачом в каждом конкретном случае индивидуально. При восстановлении синусового ритма и необходимости дальнейшего его удержания следует применять амиодарон, одновременно назначаются непрямые антикоагулянты (варфарин под контролем МНО). При постоянной форме мерцательной аритмии контроль за частотой сердечных сокращений целесообразнее осуществлять дигоксином (возможно в сочетании с b-адреноблокаторами, если они ранее не были назначены). Таким больным, особенно при наличии ХСН большей степени выраженности (III и особенно IV ФК ХСН), следует добавлять спиронолактон в достаточной дозе до 200 мг в сутки.

Как известно, одной из наиболее частых причин развития ХСН является ИБС (состояние после перенесенного острого инфаркта миокарда с развитием систолической дисфункции левого желудочка). Однако у части больных остаются приступы стенокардии различной степени тяжести, что диктует необходимость внесения в традиционную схему терапии ХСН дополнительных медикаментов. В первую очередь, следует скоррегировать дозу b-адреноблокаторов (карведилол, метопролол, бисопролол) в сторону их увеличения (естественно, с учетом переносимости больным). Обычно этого бывает достаточно. Однако в случае неуспеха приходится добавлять иные препараты. Показано, что добавление к b-аденоблокаторам антагонистов кальция (в частности, нифедипина SR) способствует повышению антиангинальной активности [1]. В связи с этим рекомендуется добавление пролонгированного антагониста кальция (например, амлодипина или фелодипина) к b-адреноблокатору. Между тем здесь имеется некий подводный камень возможность резкого снижения АД, поэтому нужно следить за его уровнем и частотой приступов стенокардии. Возможно назначение триметазидина, в особенности его пролонгированной формы триметазидина МВ. В ряде исследованийпоказано, что добавление триметазидина к b-адреноблокаторам оказывает дополнительный антиангинальный эффект [2,3,4] . Следует отметить, что триметазидин рекомендован Европейским обществом кардиологов в качестве антиангинального препарата. Добавление к b-адреноблокаторам нитратов (как правило, пролонгированных) обычно не дает добавочного эффекта, что было показано в известной работе TIBET [5], хотя в ряде случаев больные испытывают облегчение (плацебо эффект или чтото иное?). Более оправданным является проведение коронарной реваскуляризации, одако это возможно при ориентации не только на наличие плохо купируемых приступов стенокардии, но и на наличие сегментов левого желудочка, находящихся в состоянии гибернации и выявляемых при стрессэхокардиографическом исследовании.

b-адреноблокаторов

Принципиально лечение не отличается от лечения больных ХСН с нормальным АД, однако следует проводить коррекцию данной патологии. Прежде всего рекомендуется обратить внимание на подбор соответствующей дозы иАПФ, диуретиков и b-адреноблокаторов (средств, коррегирующих также и уровень АД). При отсутствии эффекта рекомендуется замена иАПФ на блокаторы ангиотензина II. Если же и это не дает эффекта, то следует добавить спиронолактоны в небольшой дозе. Наконец, в случае недостаточного успеха добавляются антагонисты кальция (производные дигидропиридина II поколения фелодипин, амлодирин в соответствующих дозах). Обращает на себя внимание тот факт, что как при сопутствующей ИБС, так и при АГ антагонисты кальция стоят на последнем месте, как средства коррекции стенокардии и АГ.

иАПФ {БРА II} + мочегонные + b-адреноблокаторы

Лечение ХСН у больных с хроническими заболеваниями легких (ХОБЛ) представляет значительные трудности. Это обусловливается, вопервых, возможным наличием легочной гипертензии, в основе которой лежит не только функциональный, но органический компонент, вовторых, выраженными изменениями миокарда правого желудочка, втретьих, повышенной (и извращенной) чувствительностью больного к целому ряду лекарственных препаратов. Наконец, у больных ХОБЛ достаточно часто наблюдается АГ, о генезе которой нет согласованного мнения (одни исследователи считают АГ следствием гипоксии, развивающейся при ХОБЛ, другие самостоятельной патологией). Как бы то ни было, но учитывать ее наличие при развитии ХСН у больных ХОБЛ совершенно необходимо. Прежде всего, это касается иАПФ и b-адренобокаторов. иАПФ, имея в своем арсенале побочных действий появление и усиление кашля, могут не слишком подходить больным с ХОБЛ, уже страдающим кашлем, затруднением дыхания. Тем не менее не следует отказываться от их назначения, хотя это следует делать с особой осторожностью. В работе [6] у больных бронхиальной астмой с успехом был использован лизиноприл. Относительно применения b-адреноблокаторов нет единого мнения. Однако наш опыт, а также данные литературы [7] указывают на эту возможность.

b-адреноблокаторы (небиволол) очень осторожно

Литература: