:: Статьи :: :: Здоровое питание :: :: Травоведение :: :: Внешность :: :: Лекарства ::
:: Общая медицина :: :: Педиатрия :: :: Лекарства :: :: Косметология :: :: Факты ::
:: Возраст :: :: Социология :: :: Психика :: :: Вес :: :: Зависимость ::


Главная страница --> Познавательные медицинские публикации

Противоречия в кардиологии .. | Дифтерийные миокардиты: взаимосвязь .. | Антигипоксанты и антиоксиданты в кар .. | Синдром артериальной гипертонии .. | Биоэнергетика сердца .. |


Особенности лечения хронической сердечной недостаточности в различных клинических ситуациях


Чл.-корр. РАМН, профессор В.И. Маколкин
ММА имени И.М. Сеченова

В «Рекомендациях Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности»(2001) и «Национальных рекомендациях» (принятых к обсуждению для последующего утверждения; Москва, декабрь 2002) четко определены последовательность диагностических мероприятий, критерии тяжести и принципы лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН). Определена тактика лечения ХСН в зависимости от ее выраженности, подробно описаны применяемые препараты и их возможные побочные действия, а также мероприятия по контролю за эффективностью терапии. Обращено внимание на терапию некоторых категорий больных, прежде всего лиц с так называемой «рефрактерной» недостаточностью, а также при наличии у больных с ХСН нарушений ритма, ишемической болезни сердца (конкретно – стенокардии разных функциональных классов), артериальной гипертензии (АГ). Практические врачи хорошо знают, что основную массу больных составляют лица с сочетанной патологией, и именно полипатия у лиц пожилого и старческого возраста представляет наибольшие сложности в лечении. В данной публикации делается попытка суммировать данные литературы и собственный опыт в отношении лечения этой категории больных ХСН.

Как известно, лечение ХСН складывается из комплекса немедикаментозных мероприятий (их рассмотрение не является целью данной статьи) и назначения соответствующих медикаментов. Согласно принципам, изложенным в упомянутых выше Рекомендациях , все медикаменты, применяемые для лечения ХСН, можно разделить на три категории, соответственно степени доказанности их влияния на так называемые конечные и суррогатные точки.

1. Основные лекарства. Их эффект хорошо доказан, и они могут быть рекомендованы именно для лечения ХСН:

  • ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) показаны всем больным, вне зависимости от заболевания, приведшего к ХСН;
  • b-адреноблокаторы – нейрогормональные модуляторы, применяемые дополнительно к иАПФ;
  • диуретики, показанные всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с задержкой натрия и воды в организме;
  • сердечные гликозиды, применяемые при фибрилляции предсердий, а иногда и при синусовом ритме;
  • спиронолактоны, применяемые вместе с иАПФ у больных с выраженными симптомами ХСН.
  • 2. Дополнительные средства блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА II), действие которых доказано, ингибиторы вазопептидаз (омапатрилат новый нейрогуморальный модулятор, требующий уточнения его эффективности и безопасности).

    3. Вспомогательные средства (кальциевые антагонисты, нитраты, ацетилсалициловая кислота, кортикостероиды, непрямые антикоагулянты, цитопротекторы и др.), эффект которых и влияние на конечные точки не доказано. Однако они в ряде случаев могут облегчать состояние больного, и их назначение в качестве дополнения к основной группе диктуется лишь определенными клиническими ситуациями, о которых будет упомянуто в данной статье.

    Лечение ХСН у пожилых больных

    Данные социологических исследований показывают высокую распространенность ХСН у лиц старших возрастных групп; кроме того, эта категория больных может иметь несколько сопутствующих заболеваний, что может затруднять терапию ХСН. ХСН ежегодно развивается у 1% лиц старше 60 лет и до 10% у лиц старше 70 лет. Такие пациенты обычно получают сразу несколько медикаментов, что может увеличивать риск нежелательных лекарственных взаимодействий и снижать приверженность к лечению.

    Хотя набор основных лекарственных препаратов у пожилых больных не отличается от лиц более молодого возраста, изменение фармакокинетических и фармакодинамических свойств этих препаратов у пожилых лиц требует подходить к лечению с большей осторожностью. Осложняющими моментами могут служить наличие дисфункции почек (гломерулосклероз), снижение чувствительности рецепторного аппарата, тенденция к гипотоническим реакциям (ортостатическая дисрегуляция АД), уменьшение мышечной массы, изменение питания (снижение потребления белков и общего калоража пищи), малоподвижный образ жизни.

    Ингибиторы АПФ у пожилых больных обычно хорошо переносятся, однако опасность гипотонии первой дозы и замедленное выделение препарата заставляют начинать терапию с половинных доз. Кроме того, следует более тщательно контролировать уровень калия и креатинина сыворотки. Первый прием препарата следует осуществлять при горизонтальном положении больного и увеличивать дозу в более медленном темпе (по сравнению с молодыми пациентами). Тем не менее иАПФ остаются основными препаратами лечения ХСН у этих больных. Следует учитывать их индивидуальную переносимость (если один препарат вызывает кашель и першение в горле, его следует заменить на другой). Не может быть рекомендаций применения лишь какогото определенного иАПФ у пожилых больных.

    Диуретики (тиазиды) менее эффективны, нежели петлевые препараты, изза возрастного снижения гломерулярной фильтрации. Тем не менее они должны применяться при наличии задержки жидкости, однако следует помнить о возможности отсроченного эффекта. Добавление спиронолактонов даже в небольших дозах (25-50 мг) оказывается весьма полезным. При назначении диуретиков следует опасаться развития гипотонических реакций, но тщательное соблюдение врачебных рекомендаций (нахождение в горизонтальном положении после приема диуретика) обычно позволяет избегать этого осложнения.

    b-адреноблокаторы достаточно хорошо переносятся пожилыми больными, однако терапию этими препаратами надо начинать с малых доз и медленно их титровать (с проведением ЭКГ-контроля), учитывая вероятность развития выраженной брадикардии. Доказано, что карведилол, метопролол и бисопролол улучшают течение ХСН. Другие b-адреноблокаторы назначать не следует изза отсутствия доказанности их эффективности (это в первую очередь касается весьма популярного в стране атенолола).

    Сердечные гликозиды (дигоксин) назначают лишь при наличии частой формы фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии), однако изза увеличения в 2-3 раза полувыведения этого препарата из организма, следует назначать половинные дозы (но все же принимая во внимание частоту сердечных сокращений). В целом лечение пожилых лиц с ХСН принципиально не отличается от лечения более молодых больных, но от врача требуется особая внимательность (имея в виду возможность плохой переносимости медикаментов пожилыми больными) и более тщательный (и частый) контроль за состоянием пациента.

    НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

    иАПФ {БРАII} + диуретики + сердечные гликозиды (при наличии МА)

    добавление b-адреноблокаторов, как помощь гликозидам в урежении пульса и как самостоятельная длительная терапия (карведилол, бисопролол, метопролол)

    добавление альдактона (в случае малого эффекта диуретиков и наличия вторичного гиперальдостеронизма жажда, упорные отеки)

    вспомогательные средства (в случае их необходимости)

    Лечение ХСН при наличии мерцательной аритмии

    У больных ХСН (часто вне зависимости от причин, приведших к ее развитию) наблюдаются различные нарушения ритма, а в особенности мерцательная аритмия. Специальных мероприятий требует рецидивирующая форма, а также постоянная форма с большим числом сердечных сокращений. При непрерывно рецидивирующей форме возможно проведение кардиоверсии; однако, как это отмечается в Европейских Рекомендациях , не существует прямых доказательств того, что восстановление синусового ритма у больных ХСН имеет преимущество перед простым контролем за частотой сердечных сокращений. Вероятно, решение должно приниматься врачом в каждом конкретном случае индивидуально. При восстановлении синусового ритма и необходимости дальнейшего его удержания следует применять амиодарон, одновременно назначаются непрямые антикоагулянты (варфарин под контролем МНО). При постоянной форме мерцательной аритмии контроль за частотой сердечных сокращений целесообразнее осуществлять дигоксином (возможно в сочетании с b-адреноблокаторами, если они ранее не были назначены). Таким больным, особенно при наличии ХСН большей степени выраженности (III и особенно IV ФК ХСН), следует добавлять спиронолактон в достаточной дозе до 200 мг в сутки.

    Лечение ХСН при наличии сопутствующей стенокардии

    Как известно, одной из наиболее частых причин развития ХСН является ИБС (состояние после перенесенного острого инфаркта миокарда с развитием систолической дисфункции левого желудочка). Однако у части больных остаются приступы стенокардии различной степени тяжести, что диктует необходимость внесения в традиционную схему терапии ХСН дополнительных медикаментов. В первую очередь, следует скоррегировать дозу b-адреноблокаторов (карведилол, метопролол, бисопролол) в сторону их увеличения (естественно, с учетом переносимости больным). Обычно этого бывает достаточно. Однако в случае неуспеха приходится добавлять иные препараты. Показано, что добавление к b-аденоблокаторам антагонистов кальция (в частности, нифедипина SR) способствует повышению антиангинальной активности [1]. В связи с этим рекомендуется добавление пролонгированного антагониста кальция (например, амлодипина или фелодипина) к b-адреноблокатору. Между тем здесь имеется некий подводный камень возможность резкого снижения АД, поэтому нужно следить за его уровнем и частотой приступов стенокардии. Возможно назначение триметазидина, в особенности его пролонгированной формы триметазидина МВ. В ряде исследованийпоказано, что добавление триметазидина к b-адреноблокаторам оказывает дополнительный антиангинальный эффект [2,3,4] . Следует отметить, что триметазидин рекомендован Европейским обществом кардиологов в качестве антиангинального препарата. Добавление к b-адреноблокаторам нитратов (как правило, пролонгированных) обычно не дает добавочного эффекта, что было показано в известной работе TIBET [5], хотя в ряде случаев больные испытывают облегчение (плацебо эффект или чтото иное?). Более оправданным является проведение коронарной реваскуляризации, одако это возможно при ориентации не только на наличие плохо купируемых приступов стенокардии, но и на наличие сегментов левого желудочка, находящихся в состоянии гибернации и выявляемых при стрессэхокардиографическом исследовании.

    НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

    иАПФ {БРА II} + мочегонные + сердечные гликозиды (при наличии МА)

    при упорной стенокардии уточнение (увеличение) дозы ранее назначенных

    b-адреноблокаторов

    добавление триметазидина (пролонгированных нитратов)

    обсуждение возможностей осуществления реваскуляризации миокарда

    Лечение ХСН при сопутствующей артериальной гипретензии

    Принципиально лечение не отличается от лечения больных ХСН с нормальным АД, однако следует проводить коррекцию данной патологии. Прежде всего рекомендуется обратить внимание на подбор соответствующей дозы иАПФ, диуретиков и b-адреноблокаторов (средств, коррегирующих также и уровень АД). При отсутствии эффекта рекомендуется замена иАПФ на блокаторы ангиотензина II. Если же и это не дает эффекта, то следует добавить спиронолактоны в небольшой дозе. Наконец, в случае недостаточного успеха добавляются антагонисты кальция (производные дигидропиридина II поколения фелодипин, амлодирин в соответствующих дозах). Обращает на себя внимание тот факт, что как при сопутствующей ИБС, так и при АГ антагонисты кальция стоят на последнем месте, как средства коррекции стенокардии и АГ.

    НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

    иАПФ {БРА II} + мочегонные + b-адреноблокаторы

    спиронолактоны

    антагонисты кальция (амлодипин, фелодипин, нифедипин GITS)

    Лечение ХСН при хронических обструктивных заболевания легких

    Лечение ХСН у больных с хроническими заболеваниями легких (ХОБЛ) представляет значительные трудности. Это обусловливается, вопервых, возможным наличием легочной гипертензии, в основе которой лежит не только функциональный, но органический компонент, вовторых, выраженными изменениями миокарда правого желудочка, втретьих, повышенной (и извращенной) чувствительностью больного к целому ряду лекарственных препаратов. Наконец, у больных ХОБЛ достаточно часто наблюдается АГ, о генезе которой нет согласованного мнения (одни исследователи считают АГ следствием гипоксии, развивающейся при ХОБЛ, другие самостоятельной патологией). Как бы то ни было, но учитывать ее наличие при развитии ХСН у больных ХОБЛ совершенно необходимо. Прежде всего, это касается иАПФ и b-адренобокаторов. иАПФ, имея в своем арсенале побочных действий появление и усиление кашля, могут не слишком подходить больным с ХОБЛ, уже страдающим кашлем, затруднением дыхания. Тем не менее не следует отказываться от их назначения, хотя это следует делать с особой осторожностью. В работе [6] у больных бронхиальной астмой с успехом был использован лизиноприл. Относительно применения b-адреноблокаторов нет единого мнения. Однако наш опыт, а также данные литературы [7] указывают на эту возможность.

    Затруднений в отношении диуретиков, равно как и в отношении ксантинов и ингаляционных кортикостероидов в плане лечения основного заболевания, не существует.

    НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

    иАПФ {БРА II} + диуретики (тиазидные, петлевые)

    b-адреноблокаторы (небиволол) очень осторожно

    спиронолактоны

    при неуспехе всех предшествующих ситуаций в отношении АГ

    антагонисты кальция (верапамил, реже дигидропиридиновые производные)

    Литература:

    1.Savjnitto S., Ardissino D.,Egstrup K., et al. J.Amer.Coll.Card. 1996; 27:311316.

    2. Szwed Y., Sadowski Z., Pachocki R. et al. Эффективность и безопасность триметазидина у больных стабильной стенокардией напряжения, рефрактерной к терапии бетаадреноблокаторами: результаты многоцентрового исследования TRIMPOL II.Eur.Heart J. 1999, 20 (suppl, abst):9.

    3. Петрий Н.Ю., Петрий В.В., Маколкин В.И.

    4. Сыркин А.Л., Лепахин В.К., Фитилев С.Б.и сотр. Триметазидин при стабильной стенокардии напряжения у больных старше 65 лет. Кардиология, 2002; 6:24-31.

    5. Fox KM, Mulcahy D, Findlay I, et al. The TIBET Study Group. Eur.Heart J. 1996; 17 (1):96-103.

    6. Ольбинская Л.И., Андрущина Т.Б., Белов А.А. Эффективность и безопасность антигипертензивной терапии диротоном у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких. Русский медицинский журнал, 2002; 10: 472-474.

    7. Mohammed F.F.,Hulks G.,Thomson N.C.,Gould S.E.; Effect of nebivolol, atenolol and propranolol on airway; Drug Invest. 1991;3(Suppl.I):196-198.

    Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.




    Похожие по содержанию материалы:
    Нарушения сердечного ритма: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение ..
    Возможности применения на догоспитальном этапе ингибиторов кининовой системы в предотвращении реперф ..
    Стволовые клетки в лечении больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями ..
    Стабильная стенокардия: тактика лечения и ведения больных в стационаре и амбулаторных условиях ..
    Противоречия в кардиологии ..
    Дифтерийные миокардиты: взаимосвязь нарушений регионарной сократимости левого желудочка и проводимос ..
    Антигипоксанты и антиоксиданты в кардиологической практике ..
    Синдром артериальной гипертонии ..
    Биоэнергетика сердца ..
    Особенности лечения сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых больных ..
    Лучевая диагностика — техногенная зона риска ..
    Особенности хирургического лечения грыж передней брюшной стенки у кардиохирургических больных, опери ..
    Влияние алкаголя на возникновение ишемической болезни сердца ..

    Задержитесь, пожалуйста, еще на минутку и обратите внимание на очень похожие материалы:


    Исследование эффективности новой формы нифедипина – Нифекарда XL при лечении артериальной гипертензии

    Т.В. Тюрина, В.Н. Хирманов

    Антагонисты медленных кальциевых каналов занимают одно из ведущих мест в лекарственной терапии больных с сердечно–сосудистыми заболеваниями. Так, при лечении артериальной гипертензии широко используются производные дигидропиридинового ряда [1], в том числе и препараты с коротким периодом действия. Эти лекарства вызывали в течение многих .. читать далее




    Ингибиторы АПФ в лечении артериальной гипертонии у пожилых

    И. А. Комиссаренко, С. В. Левченко

    С егодня все более актуальной становится проблема «старческой» почки, чем и определяются особенности течения и лечения гипертонии у пожилых.

    По данным Борисова И. А. с соавт., ангионефросклероз (атеро- и артериолосклеротический) занимает ведущее место в структуре патологии почек у лиц пожилого и с .. читать далее




    Исследование INSIGHT: последние новости о клинических испытаниях антагонистов кальция

    Ю. А. Карпов, профессор
    Институт кардиологии им. А. Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва

    Артериальная гипертония (АГ) является главным фактором риска, ускоряющим развитие атеросклероза и увеличивающим вероятность инфаркта миокарда (ИМ) и цереброваскулярных осложнений. Несмотря на то что в определении прогноза сердечно-сосудистых заболеваний при взаимодейств .. читать далее




    Применение коэнзима Q10 в кардиологической практике

    Д.М. Аронов

    Коэнзим Q (КоQ), или убихинон, является незаменимым компонентом клеток, принимающим участие в синтезе АТФ и энергообеспечении организмов с аэробным метаболическим циклом. КоQ синтезируется во всех клетках с помощью ферментов эндоплазматического ретикулума и имеет определенное число изопреноидов. Число последних определяется видовой специфичностью орга .. читать далее






    Яндекс.Метрика Rambler's Top100