Синдром артериальной гипертонии

(Классификация артериальной гипертонии)

Гайдес М.А.
К.м.н., лаборатория диагностики респираторных и сердечнососудистых нарушений, госпиталь им. Х.Шибы, Рамат Ган, Тель Ашомер, Израиль.
Контактные данные: госпиталь им. Х.Шибы, Тель Ашомер, Рамат Ган, Израиль, институт болезней лёгких. Тел: 972-3-5302841. Email: gaidesmark@yahoo.com

Введение.

Известно, что величина АД полностью зависит от объёма циркулирующей крови (ОЦК), которая давит на стенки сосудов, и от соотношения сердечного выброса (СВ) и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). При этом предполагается, что ОПСС, в свою очередь, зависит от тонуса средней гладкомышечной оболочки артерий мышечного типа или даже от тонуса вен, поскольку в венозном русле находится до 80% объёма циркулирующей крови (ОЦК) и небольшое изменение венозного тонуса приводит к большим перераспределениям кровотока. Следовательно, основой артериальной гипертонии (АГ) являются изменения ОЦК и тонуса средней гладкомышечной оболочки сосудов. Отсюда, чем больше ОЦК и чем больше тонус, тем больше АД, и внешним проявлением АГ является подъём АД по сравнению с нормой. Поэтому, современная класификация АГ (ВОЗ, 1993) полностью основана только на изменениях АД (см. таблицу 1).

Таблица 1.

Об изменениях ОЦК или ОПСС в этой таблице не говорится ни слова. Вероятно это связано с тем, что до сих пор в широкой клинической практике нет достаточно простых методов исследования этих параметров. Измерить АД намного проще, чем ОЦК или ОПСС.

Как видим из таблицы, за основу классификации приняты два вида давления – систолическое и диастолическое. Но не у всех пациентов величины АД укладываются в данные рубрики. Встречаются случаи, когда у спортсмена в хорошей спортивной форме систолическое АД может быть больше 140 мм Hg, а диастолическое АД – меньше 85 мм Hg, и не ясно – перед нами больной, или здоровый. В таких случаях из-за брадикардии ударный объём левого желудочка (УО) резко возрастает, перераздувает аорту и магистральные сосуды и систолическое АД может превышать обычную норму (рис. 1).

Рис. 1. АД у спортсмена высшей квалификации (возраст – 18 лет) в покое и во время нагрузки. До порога анаэробного обмена (вертикальная пунктирная прямая) систолическое АД увеличено (blood pressure 150/50) из-за большого ударного объёма (stroke volume) и брадикардии (55 уд/мин в покое). Но ОПСС (vascular resistance) в покое и во время нагрузки было нормальным (актуальная кривая совпадала с должной кривой). Поэтому результат теста был очень высоким (достиг почти 6 Л/мин, или 180% от дожного выделения СО2 – VCO2, см. по оси Х). Все пунктирные кривые и сплошные горизонтальные прямые – должные кривые и должные экстремальные значения. Вертикальная пунктирная прямая – порог анаэробного обмена.

В других случаях, например, из-за слабости миокарда у больных после инфаркта миокарда (ИМ), систолическое АД может быть очень низким, а ОПСС высоким (рис. 2). В этих случаях АГ у больных не диагностируется (скрытая АГ), хотя они нуждаются в её лечении.

Следовательно, из-за несовершенства современной классификации АГ ряд здоровых может быть включен в число больных и им ошибочно может быть назначено лечение, а у ряда больных не будет классифицирована АГ и они могут не получить соответствующее лечение. У таких больных будет постоянная перегрузка миокарда повышенным ОПСС, что, в конечном итоге, из-за различных порочных кругов, приведёт к нарастанию сердечной недостаточности. Чтобы предупредить нарастание этой недостаточности необходимо прежде всего построить траекторию её патогенеза, а для этого необходимо знать все компоненты АД и их влияние на сердечную деятельность.

Рис. 2. АД у больного после ИМ во время нагрузки. Из-за слабости миокарда ударный объём снижен и систолическое АД снижено (atypical blood pressure), хотя ОПСС в покое и во время нагрузки резко увеличено. Результат очень низкий (достиг всего лишь 0.7 Л/мин VCO2, см. по оси Х). Все пунктирные кривые и сплошные горизонтальные прямые – должные кривые и должные экстремальные значения. Вертикальная пунктирная прямая – порог анаэробного обмена.

Современная классификация АГ не отображает клиническую ситуацию потому, что не учитывает изменения ОЦК и сосудистого тонуса, хотя на этом основаны принципы лечения больных АГ. Список современных лечебных препаратов, применяемых для лечения АГ, показывает, что основную их часть составляют мочегонная терапия и препараты, расслабляющие гладкую мускулатуру артерий. Если обратиться к специальной литературе, то большинство работ посвящены влиянию симпатической и парасимпатической нервной системы на тот же артериальный тонус, влиянию функций эндотелия на артериальное давление и т.д. [1, 2 и др.[. Следовательно, при диагнозе мы ориентируемся на классификацию, но при выборе лечения мы ориентируемся на интуицию и действуем по методу тыка, , потому что классификация не даёт нам критериев выбора лечебных средств.

Выявлению компонент АД и их вклада в развитие синдрома АГ, а также разработке патогенетической классификации АГ посвящена данная работа.

Методы исследования.

Для определения и оценки всех компонент АД необходимо измерять систолическое, диастолическое и среднее АД (мм Hg), сердечный выброс (СВ, Л/мин), ударный объём (УО, мл), частоту сердечных сокращений (ЧСС, р/мин), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, кдинн*сек/мл), растяжимость суммарной артериальной стенки (Compliance, мл/мм Hg), насыщение артериальной и смешанной венозной крови кислородом (SaO2a и SaO2v, %).

Для измерения СВ можно использовать метод Фика и его формулу:

Из этой формулы выводится формула для определения сердечного выброса:

В этой формуле все параметры легко измеряемы, кроме SaO2v. Для вычисления этого параметра можно воспользоваться способом, предложенным Вассерманом К. с соавт. [16], имеющим очень высокий коэффициент корреляции (более 0.86) между расчётными и актуальными значениями:

Зная сердечный выброс можно легко вычислить УО путём деления СВ на ЧП. ОПСС (peripheral vascular resistance, PVR) вычисляется по формуле:

Растяжимость суммарной артериальной стенки (Compliance) вычисляется по формуле:

Для определения и оценки параметров вовлечённости миокарда в развитие синдрома АГ необходимо измерение миокардиального VO2 (MVO2), коронарного кровотока (myocardial blood flow, MBF) и коронарного сосудистого сопротивления (coronary vascular resistance, CVR).

Прямое измерение этих параметров представляет наибольшую техническую трудность. Однако можно воспользоваться расчётными способами, например, [17], в которых приведены формулы для вычислений MVO2 и MBF на основе зависимости этих параметров от частоты сердечных сокращений (ЧСС, уд/мин) и систолическим АД (мм Hg), имеющие очень высокий коэффициент корреляции (0.96) между расчётными и актуальными значениями этих параметров.

MVO2 вычисляется по формуле:

MBF вычисляется по формуле:

Эти способы были использованы, например, при исследовании коронарного кровообращения у больных с хроническими бронхо-пневмониями с задержками дыхания во сне [18] и была показана высокая диагностическая эффективность предлагаемого метода.

Используя MBF и среднее артериальное давление можно вычислить коронарное сосудистое сопротивление (CVR) по формуле:
 

На основе этих формул строились графики актуальных и должных кривых параметров. Эти данные соотносились к VCO2 (по оси Х откладывалось VCO2). Выбор VCO2 в качестве аргумента объясняется тем, что регулятором всех частей СОМГ (систем респирации и циркуляции) является именно CO2, а не O2, и это исходит из закона: продукты химической реакции являются ингибиторами самой реакции. Прежде чем продолжить химическую реакцию, необходимо удалить её метаболиты, иначе они “задушат” саму реакцию.

Для определения всех этих параметров можно использовать стандартное оборудование для проведения кардио-респираторного нагрузочного теста. Оно включает пневмотахометр, газоанализаторы О2 и СО2, измеритель частоты сердечных сокращений (ЧСС), насыщения артериальной крови кислородом (SaO2a), и манжетный манометр для измерения артериального давления. Насыщение артериальной крови кислородом можно проводить с помощью накожного датчика, расположенного на коже головы (лба или на ухе, непрямая оксигемометрия). Измерение систолического и диастолического АД лучше всего проводить вручную, путём прослушивания ухом тонов Короткова. Автоматические измерители АД не подходят ввиду крайней ненадёжности измерений в нагрузке.
Для проведения физической нагрузки лучше подходят ножные велоэргометры, управляемые компьютером. Протокол нагрузки: 3 мин. Покоя, 3 мин. кручения педалей велоэргометра без нагрузки (нулевая нагрузка), далее постепенно и гладко повышающаяся нагрузка с приростом 10-35 ватт каждую минуту до максимума – до момента отказа исследуемого от продолжения нагрузки (протокол Вассермана, [19]).

Контингент исследуемых.

Было исследовано 20 здоровых добровольцев (контроль) и две группы больных АГ: 24 больных с неосложненной АГ (АГ) и 60 больных с АГ, осложнённой хронической сердечной недостаточностью (АГ+ХСН).
Результаты исследований.

Результаты исследований представлены в таблице 2. В последних двух столбцах представлена достоверность различия между соседними группами на пике нагрузки.

Таблица 2,

Результаты показывают, по мере прогрессирования болезни и присоединения сердечной недостаточности работоспособность больных снижается (снижение VCO2 на пике нагрузки), потому что снижается растяжимость суммарной артериальной стенки (Compliance), нарастает ОПСС (peripheral vascular resistance) и это приводит к снижению сердечного выброса (СО). Когда присоединяется слабость сердечной мышцы (в группе АГ+ХСН), то несмотря на продолжающееся увеличение ОПСС, у этих больных систолическое АД достоверно ниже, чем в остальных группах.

Обсуждение полученных результатов.

Прежде, чем перейдём к обсуждению полученного материала, отметим несколько очень существенных моментов. Сердечно-сосудистая система является частью более крупной системы организма – системы обмена метаболических газов (СОМГ). Эта система состоит из двух элементов – системы внешнего газообмена (лёгкие без сосудов – бронхи и альвеолярные ходы) и системы циркуляци (МКК, правый и левый желудочки, БКК и газотранспортные единицы крови – эритроциты и бикарбонаты). Понятие СОМГ является фундаментальным понятием, без которого невозможно понять процессы, которые формируют АД. На рис. 7 представлена схема СОМГ в состоянии покоя и при физической нагрузке.

Рис. 7. Система обмена метаболических газов в покое и в нагрузке. ОПСС зависит от числа ФЕП-БКК, включенных в перфузию. 1 – активная лёгочная функциональная единица (ЛФЕ – ФЕП-МКК); 2 – резервная (пассивная) ЛФЕ; 3 – активный (вентилируемый) бронх; 4 – резевный (невентилируемый) бронх; 5 – активные (перфузируемые) тканевые микроциркуляторные сегменты (активные ФЕП-БКК); 6 – резервные (неперфузируемые) микроциркуляторные сегменты (резервные ФЕП-БКК); ЛЖ – левый желудочек; ПЖ – правый желудочек.

БКК является частью системы циркуляции и имеет определённое и конечное ОПСС, которое включает в себя величины сосудистого сопротивления артериальной, микроциркуляторной и венозной частей сосудистого русла БКК. Если правый желудочек начинает не справляться со своими насосными функциями, то в ОПСС начинает принимать участие и МКК. Основную долю в ОПСС имеет сопротивление микроциркуляторной части. В ней происходит тканевой обмен веществ, в том числе и газообмен. В этом отделе условия кровотока таковы, что размеры клеток крови сопоставимы с радиусом сосудов и кровь уже не может рассматриваться как сплошная гомогенная среда. В данной ситуации свойства крови как корпускулярной жидкости обусловливают ряд внутрисосудистых эффектов. По этой причине введено фундаментальное понятие, которое называется микроциркуляторное русло [10].

Попытки выделить структурно-функциональные единицы микроциркуляции неоднократно предпринимались ещё с 30-х годов ХХ века. Такими единицами в лёгких являются лёгочные функциональные единицы (ЛФЕ), которые, в свою очередь, состоят из функциональных единиц перфузии (ФЕП-МКК – артериолы, капилляры и венулы МКК) и вентиляции (ФЕВ – терминальные бронхиолы и альвеолярные ходы). Вероятно, в каждом органе есть подобные единицы. Структурно-функциональные единицы были выделены в печени (ацинусы, [11]), в брыжейке (сегменты, или модули [10]), в мышцах («морфометрические единицы», [12], «биполярные микрососудистые поля», [13]) и т.д. Во всех случаях эти структурно-функциональные единицы являются функциональными единицами перфузии (ФЕП). В любой определённый момент в любом органе можно выделить работающие (активные, перфузируемые) и не работающие (резервные, неперфузируемые) участки ткани. Соответственно кровоснабжение различных участков должно быть различно и соответствовать потребностям этих участков в обмене метаболических газов. Поэтому величина ОПСС переменна и зависит только от числа ФЕП-БКК, включенных в кровообращение (рис. 6), и почти не зависит от тонуса сосудов мышечного типа.

Таким образом, микроциркуляторное русло органа подразделяется на относительно автономные в гемодинамическом отношении сосудистые модули [21]. А поскольку каждый конкретный модуль работает только на обслуживание конкретного тканевого микрорегиона органа, такую пару «сосудистый модуль – тканевой микрорегион» условно называют термином «тканевой сегмент». Чтобы подчеркнуть функциональный характер этого модуля, вместо названия «сосудистый модуль» мы будем пользоваться названием функциональная единица перфузии (ФЕП-БКК). ФЕП-БКК включает в себя определённый комплекс микрососудов (артериол, прекапиллярных артериол, капилляров, посткапиллярных венул, венул и артериоло-венулярных анастомозов), который обеспечивает кровоснабжение отведённого ей микрорегиона органа и работает по закону “всё или ничего”. Т.е., данный сосудистый модуль либо активен (перфузируется), либо в резерве (не перфузируется). Это позволяет относительно независимо регулировать кровоснабжение каждого микрорегиона органа. Но при этом меняется ОПСС: чем больше включено в перфузию ФЕП-БКК, тем меньше ОПСС. Но большее число ФЕП-БКК включается в перфузию только лишь при нарастании нагрузки, что требует увеличения сердечного выброса (СВ). АД, по сути, является определённым коэффициентом соотношения между СВ и ОПСС. Поэтому одновременное нарастание СВ и снижение ОПСС не приводит к изменению АД. Другими словами, при нарастании нагрузки до определённого предела АД не должно меняться.

Представленные в таблице 2 данные показывают, что по мере развития болезни снижалась суммарная растяжимость артериальной стенки (Compliance), а АД сначала нарастало (в группе АГ больше, чем у здоровых), а затем несколько снижалось (в группе АГ+ХСН меньше, чем в группе АГ). Это говорит о том, что по мере развития болезни ОЦК увеличивается и перерастягивает артериальную стенку. Некоторое снижение АД в последней группе указывает не на снижение тонуса артериальной стенки, а на уменьшение силовых качеств миокарда, потому что у данной категории больных наименьший сердечный выброс (СО) и поэтому наименьший тканевой газообмен (низкое VCO2).

При этом у всех исследуемых, и у здоровых и у больных, ОПСС в покое выше, чем в нагрузке. Во всех случаях кривая ОПСС начинала спускаться сразу после начала нагрузки, а с момента появления ПАО кривая переходила в горизонтальное плато. Только у здоровых актуальная кривая всегда совпадала с должной кривой, а у больных она была выше должной кривой. Причём, чем больше было ОПСС, тем меньше было VCO2 на пике нагрузки, потому что высокое ОПСС ограничивало сердечный выброс (СО) и уменьшало тканевой газообмен. Такое поведение кривой ОПСС подтверждает концепцию об активных и пассивных (резервных) ФЕП-БКК.
АД формируется в артериальном отделе БКК и в его формировании принимают участие не только ОПСС. Рассмотрим компоненты АД на основе литературных и полученных нами данных.

Компоненты АД.

АД является параметром гомеостаза, т.е., величина АД всегда должна быть постоянной и не меняться, независимо от различных влияний внешней и внутренней среды. Для этого в организме существует система стабилизации артериального давления (ССАД). Как и у любой другой системы автоматики у неё есть уставка – тот уровень АД, который она должна стремиться сохранить неизменным и сохраняет, пока у неё есть необходимые ресурсы.
Однако реально мы видим изменения АД, возникающие под воздействием самых различных причин. В ряде случаев эти изменения появляются временно (транзиторно) во время физических нагрузок, в других оно постоянно повышено, в третьих оно постоянно низкое и т.д. У больных эти изменения связаны с либо с недостаточностю ССАД, либо с изменением величины уставки. Например, у почечных больных для сохранения диуреза на необходимом уровне СААД увеличивает АД (уставка меняется с низкой на высокую) и сохраняет его на новом увеличенном уровне. Но это повышенное АД постоянно находится на одном и том же уровне (стабильно), если больной не входит в экстремальные состояния.

У здоровых повышение АД во время нагрузок появляются только после порога анаэробного обмена (ПАО), обусловлено недостаточностью ССАД на больших уровнях нагрузки и связано с недостаточностью биологических ресурсов организма, чем и определяется предел максимума выполняемой нагрузки. ПАО потому и появляется, что возникает недостаточность ССАД (рис. 1).

Существует несколько механизмов стабилизации АД. Рассмотрим некоторые из них. Величину АД составляют две компоненты – статическая и динамическая. Статическая компонента – это давление “стоячей” жидкости (крови) на стенки сосудов, которое связано с силой тяжести и с силой тонического сокращения сосудов, давящего на стенку сосудов. Динамическая компонента – это давление движущейся крови на стенки сосуда, которое связано с циклическим характером движения крови (с пульсациями) и с трением слоёв потока крови между собой и со стенками сосуда.

Статическая компонента АД.

Всю сосудистую сеть можно представить себе как определённой сложной формы герметичный мешок, туго заполненный кровью. Статическая компонента АД почти не зависит от движения крови и зависит от соотношения двух факторов – ОЦК (волемический фактор) и суммарного объёма сосудистого русла ( сосудистого мешка ), который, в свою очередь, зависит от степени тонического напряжения средней мышечной оболочки сосудов мышечного типа (артерий и вен – тонический фактор):

• чем больше ОЦК (волемический объём, при неизменном объёме сосудистого мешка ), тем больше давление в этом «мешке» (кровь давит на стенки “мешка”, наличие волемического фактора обусловливает применение мочегонных препаратов для лечения АГ)

• чем меньше объём сосудистого мешка (анатомический объём, при неизменном объеме циркулирующей крови), т.е., чем больше тонус сосудов мышечного типа, тем больше давление в этом мешке (стенки мешка давят на кровь, наличие тонического фактора обусловливает применение препаратов, расслабляющих средний гладкомышечный слой сосудистой стенки).

ССАД использует статическую компоненту АД в качестве одной из основных своих функций и включает в себя две основные системы регуляции артериального давления:

• система кратковременного действия (быстрая, пропорциональная или адаптационная контрольная система)

• система длительного действия (медленная, интегральная контрольная система)

Обе системы имеют собственные контуры управления и выполнения функций – сосудистые и волемические стабилизаторы артериального давления. Сосудистые стабилизаторы АД регулируют тонус гладкомышечного слоя сосудов мышечного типа. Волемические стабилизаторы АД регулирут ОЦК (вернее, объём циркулирующей плазмы крови).

Система кратковременного действия, или иначе пропорциональная система, включает в себя два контура управления – нервную и гуморальную регуляцию. Оба контура в ответ на изменения условий срабатывают очень быстро, в течение секунд-минут. Они подстраивают все исполнительные элементы системы кратковременного действия (гладкомышечные клетки среднего слоя сосудов и синусовый узел сердца) таким образом, чтобы артериальное давление соответствовало заданному. Эта система управляет стимуляцией сокращения гладкомышечного слоя сосудов и частоты сердечных сокращений (ЧСС, относится к динамической компоненте, см. ниже).

Основными элементами системы кратковременного действия, исполняющими функцию измерения реального артериального давления, являются барорецепторы, расположенные в различных частях сосудистой системы (рис. 4). Особенно активные расположены в дуге аорты и в синокаротидной области. Их сигналы в виде залповой импульсации проходят через IX и X пару черепно-мозговых нервов в сосудодвигательный центр продолговатого мозга и ретикулярную формацию [3]. Здесь на основе анализа этих сигналов вырабатывается решение о том, какие виды исполнительных элементов необходимо задействовать.

Таким образом, одним из механизмов регуляции артериального давления является типичная рефлекторная дуга симпатико-адреналовой системы (САС):

Барорецепторы - афферентные пути - вегетативная нервная система - эфферентные пути - исполнительные элементы (гладкомышечные клетки сосудов, миокард и генератор ритма сердца).

Этот механизм срабатывает при быстрых изменениях артериального давления (психо-эмоциональных воздействиях, физических нагрузках и т.д.).

Рис 4. Нервная регуляция артериального давления (схема системы кратковременного действия [3].

Локализация *-адренорецепторов и их связь с различными нейронами. Нервыне структуры являются управляющими элементами (блоком управления). Сердце (частота сердечных сокращений и ударный выброс) и средний гладкомышечный слой сосудов (гидродинамическое сопротивление) являются исполнительными элементами. 1 - Ramus sinus caroticus [n.glossopharingeus (IX)]; 2 – афферентные волокна n.vagi (X)- выходящие из дуги аорты; 3 - Nucleus tractus solitarii (NTS) продолговатого мозга; 4 – эфферентные волокна n.vagi, подходящие к сердцу; 5 - центральные *-адренорецепторы в зоне NTS; 6 - ингибиторный нейрон (?); 7 – бульбоспинальный нейрон (ингибиторный ?); 8 - Nucleus intermediolateralis в боковых рогах спинного мозга; 9 – преганглионарные волокна; 10 – пограничный ствол; 11 – постганглионарные волокна; 12 – кровеносные сосуды.

Второй механизм построен по схеме:
ренин - ангиотензин-II - исполнительные элементы (нефроны почек и гладкомышечные клетки)

Назначение этого механизма – также регуляция АД. Основным элементом этого механизма является ренин, вырабатываемый юкстагломерулярными клетками (ЮГ-клетки) почек. Этот механизм регуляции относится к системе длительного действия. Эту систему иначе называют медленной, интегральной контрольной системой (натриостат). Регулирует водно-солевой обмен посредством скорости клубочковой фильтрации, и через него – ОЦК (рис. 5).

Основными элементами системы длительного действия, исполняющими функцию измерения реального АД, являются барорецепторы, расположенные в приводящих почечных артериолах, и рецепторы измерения концентрации ионов Na+ – хеморецепторы, расположенных в начальном сегменте дистальных почечных канальцев. Основным эффекторным элементом является ренин – “ренин-ангиотензин-альдостероновая система” (РААС).

Ренин – протеолитический фермент, отщепляет ангиотензин-I от плазменного *-2-глобулина (ренин-субстрат), вырабатываемого в печени. Секреция ренина стимулируется симпатическими нервами и катехоламинами коры надпочечников (посредством *-адренорецепторов), а также простагландинами. Подавляется повышением ионов Na+, катехоламинами посредством *-адренорецепторов, и ангиотензином-II по закону – продукты химической реакции являются ингибиторами самой реакции.

Рис 5. Гуморальная часть системы стабилизации артериального давления.

Ангиотензин-I (AI-декапептид) обладает многоплановым действием. Он усиливает эфферентную симпатическую стимуляцию, служит исходным сырьём для выработки ангиотензина-II, активирует выделение катехоламинов мозговым слоем надпочечников (Goodfriend, Peach, 1975, цит. по [4]) и регулирует распределение внутри почечного кровотока (Itzskovitz, Mc Giff, 1974, цит. по [4]).

Ангиотензин-II (AII-октапептид) образуется из AI путём его гидролиза с помощью превращающих ферментов, сосредоточенных в различных тканях, особенно в лёгких [20]. Это наиболее сильное прессорное вещество. Его сосудосуживающая активность в 50 раз выше, чем у норадреналина (Skeggs e.a., 1976, цит. по [3]) и время срабатывания – около 20 минут.

Результирующим эффектом действия рениновой системы являются регуляция реабсорбции Na+, что влияет на волемическое состояние сосудистого русла (объём циркулирующей плазмы крови), и на вазоконстрикцию. Оба эффекта сопровождаются изменением АД.

Участие ренина в регуляции скорости клубочковой фильтрации осуществляется двумя путями (рис. 5):

• по схеме – ренин - ангиотензин-II - реабсорбция Na+ (влияние ренина на процессы фильтрации-реабсорбции через непосредственное воздействие ангиотензина-II на почечные канальцы)

• по схеме – ренин - ангиотензин-I - альдостерон - реабсорбция Na+ (влияние ренина на процессы фильтрации-реабсорбции через воздействие ангиотензина-I на выработку альдостерона клетками коры надпочечников)

Выработка ренина зависит от степени раздражения (сдавливания) механорецепторов, расположенных в стенках приводящих почечных артериол. Если АД достаточно для нормального почечного кровотока, то нет необходимости в увеличении повышения системного АД, и значит нет необходимости в увеличении выработки ренина. Если системное АД снижается ниже критического, барорецепторы приводящих артериол почек включают механизм повышенной выработки ренина, и это приводит к повышению системного АД.

Следовательно, быстрая контрольная система – система кратковременного действия, которая в основном регулирует тонус артериальной стенки. Потому она и быстрая, что гладкомышечныечные клетки могут относительно быстро реагировать. Следует отметить, что хотя это и “быстрая” система, но она может очень долго сохранять свою реакцию на одном уровне, т.е., спастика может быстро возникнуть и держаться очень долго.

Медленная контрольная система – система длительного действия, интегральная система, которая в основном регулирует объём плазмы циркулирующей крови путём выделения части её объёма в виде мочи. Нефрон и средний гладкомышечный слой артериальной стенки являются исполнительными элементами системы. Кран, изображенный на рис. 5, является аналогом нефрона, поршень цилиндра – аналог среднего гладкомышечного слоя артериальной стенки. Для уменьшения объёма циркулирующей плазмы нефрон выделяет жидкость из организма, а средний гладкомышечный слой сосудистой стенки меняет степень своего напряжения для регуляции статической компоненты АД. Эта система потому медленная, что регулирует объём циркулирующей крови плазмы крови. Пока нефроны почек отрегулируют концентрацию Na+ или объём жидкости в крови, проходит много времени.

Чем больше в составе плазмы крови Na+, тем меньше выделяется почками ренина и тем меньше образуется ангиотензина-II (реципрокные отношения). Логика таких отношений заключается в том, что чем больше содержание в плазме крови ионов Na+, тем больше в ней задерживается воды. Это приводит к увеличению объёма плазмы и увеличению давления (волемический фактор статической компоненты давления). Для поддержания артериального давления на прежнем уровне уже не требуется содержания ангиотензина-II в прежних количествах и выработка ренина снижается.

Простагландины (PGE1, PGE2, PGB1, PGA1, PGA2, PGF2) обладают обратным вазорелаксирующим действием, воздействуя на натрий-калиевый мембранный насос гладкомышечных клеток [5]. Кроме этого они перераспределяют почечный кровоток, увеличивая его в мозговом слое, в зонах, наиболее важных в плане выделения ионов Na+ [6].

Кининовая система крови и почек также является сильным вазодилятатором. Основными её представителями являются брадикинин и каллидин, образующиеся из кининогена при активации фермента калликреина [5]. Кинины стимулируют выработку простогландинов и взаимодействуют с так называемыми кининовыми рецепторами гладкомышечных клеток, сходными с холинорецепторами. Активность кининовой системы резко возрастает при физических нагрузках и эмоциональных напряжениях.

Следовательно, есть взаимодействие двух механизмов поддержания статического АД:

• объёмного (волемического, через регулятор ОЦК и выделения Na+)

• вазоконстрикторного (через регуляцию тонуса мышечного слоя сосудистой стенки)

До недавнего времени РААС рассматривали только как нейроэндокринную систему. Но в 80-х годах ХХ столетия была сформирована концепция двухкомпонентности РААС, согласно которой существуют циркулирующие и локальные звенья этой системы.

Циркулирующее звено РААС обеспечивает кратковременный контроль за состоянием сердечно-сосудистого и, в основном, почечного гомеостаза (реагирует на острые нарушения).

Локальные (тканевые) звенья РААС обеспечивают тоническое медленное (модулирующее) действие на структуру и функцию органов и тканей. Их активность нарастает медленно, не снижается при устранении декомпенсаций и остаётся высокой даже в случае нормализации концентрации ренина и А-II в плазме периферической крови. При этом значительную роль в локальном звене придают эндотелию сосудистой стенки [7, 8, 9]. Было обнаружено, что изолированная артерия может менять свой тонус в ответ на ацетилходин без участия центральных нейрогуморальных механизмов [9]. Эндотелий является не просто пассивным барьером между кровью и тканями, а активным сердечно-сосудистым эндокринным органом, дисфункция которого является обязательным компонентом всех сердечно-сосудистых заболеваний. Он может вырабатывать эндотелиальный фактор релаксации (ЭФР – оксид азота, NO), простациклин и эндотелиальный фактор гиперполяризации (ЭФГ). При этом NO является одним из наиболее мощных вазодилятаторов. Поэтому функциия эндотелия могут оказывать существенное влияние на сосудистый тонус. Истощение резервов эндотелия приводит к эндотелиальной дисфункции:

• нарушению биодоступности NO

• повышению активности ангиотензин-превращающего фермента (АПФ)

• повышению выработки клетками эндотелия эндотелина-1 (вазоконстриктора)

• деэндотелизации (“дыры” в эндотелии).

Оценку эндотелиальной функции проводят измеряя эндотелий-зависимую дилятацию в основном с помощью двух различных тестов:

• ацетилхолиновый тест – в ответ на введение ацетилхолина в не пораженное сосудистое русло должно быть расширение сосуда за счёт стимуляции выработки NO через М-рецепторы

• проба с реактивной (постокклюзионной) гиперемии – в ответ на пережатие и последующее освобождение сосуда должно быть его расширение.

При эндотелиальной дисфункции возникает извращенный ответ – уменьшение эндотелий-зависимой дилятации вплоть до парадоксальной реакции (констрикции). Предполагается, что в обоих случаях оценивается тонический фактор статической компоненты АД – функция гладкомышечного среднего слоя сосудов мышечного типа. Однако, вероятно, всё же оценивается не сам фактор (не результат его функции – степень тонического напряжения гладкомышечного сосудистого слоя), а всего лишь характер и чувствительность контрактильного механизма.
К методам измерения и оценки тонуса артерий мышечного типа также можно отнести и способы измерения скорости распространения пульсовой волны. Но и в этих случаях всё равно содержится определённая доля ошибки, потому что тонус артерий мышечного типа является всего лишь частью понятия “тонус сосудов мышечного типа”.
Поэтому пока ещё нет методов измерения и оценки тонического фактора статической компоненты АД, который является интегральной функцией работы всей системы гладкомышечного слоя всего сосудистого русла. Пока мы не можем с достоверностью сказать, что, например, в данном случае у больного есть гипертонус сосудов мышечного типа и его нужно снизить.

Методов оценки волемического фактора статической компоненты АД также практически нет. Окклюзионые пробы с причинением отёков (наложение жгутов на конечности) оценивают капиллярую проницаемость, но не волемические состояния. Пока мы не можем с достоверностью сказать, что, например, в данном случае у больного есть общая гиперволемия и необходимо выпустить часть жидкости из состава циркулирующей крови.

Таким образом, нет однозначных критериев, по которым мы могли бы ориентироваться при выборе тонической или волемической терапии. Пока ещё наш выбор осуществляется вслепую, методом тыка. У нас есть огромный выбор различных лечебных средств, от бессолевой диэты и мочегонных до ингибиторов превращающего фермента и простагландинов, но мы не можем однозначно решить, какой набор препаратов нужен данному конкретному больному для его полного излечения от АГ. Мы назначаем что-то, затем меняем его на другое и постоянно ориентируемся только по АД. Однако, как было показано в предыдущих примерах, АД не совсем верно отображает истинную клиническую картину. Для этого нам нужны соответствующие методы исследования и оценки тонического и волемического факторов АД в покое и во время физических нагрузок, которых до последнего времени у нас не было.

Единственно приемлемым на сегодняшний день способом комплексной оценки тонуса артерий мышечного типа и волемического фактора, подходящим для рутинной клинической практики, является способ измерения растяжимости суммарной артериальной стенки (Compliance), описанный выше. В таблице 2, было показано, что растяжимость суммарной сосудистой стенки (Compliance) достоверно менялась от группы к группе. Следовательно, этот параметр может быть критерием такой оценки. Если АД нормальное, но Compliance снижен, значит выражен только волемический фактор. Если к этому добавляется повышение АД, значит уже участвует тонический фактор.

Динамическая компонента АД.

Динамическая компонента АД является результатом функций двух подсистем системы кровообращения – насосной функции левого желудочка и проводящей функции сосудистого русла большого круга кровообращения (БКК). Причём, на динамическую компоненту АД имеют влияние два основных фактора:

• соотношеие величины ударного объёма левого желудочка (УО) и суммарного объема всего артериального сосудистого русла (рис. 6)

• соотношение сердечного выброса левого желудочка (СВ) и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС)

Первый фактор (пульсовой) связан с тем, что артериальное сосудистое русло имеет конечный объём и конечную растяжимость суммарной артериальной стенки. Это значит, что если ударный выброс слишком большой для того, чтобы нормально вместиться в артериальном сосудистом русле, то во время систолы систолическое АД будет чрезмерно возрастать даже при нормальном сосудистом русле. Такое часто можно встретить среди спортсменов высокой квалификации, у которых из-за брадикардии увеличивается УО и во время систолы артериальное русло перераздувается (рис. 6). Если учитывать только АД, то многих из них нужно причислить к больным АГ, что абсурдно, поскольку у них нет никакой болезни. Именно пульсовой фактор динамической компоненты АД является причиной пульсаций АД (пульсовое давление).

Собственно насосную функцию выполняет не левый желудочек, а сосуды эластического типа (аорта и магистральные артерии эластического типа), потому что именно их среднее давление “гонит” кровь через БКК. Левый желудочек только подкачивает кровь в эти сосуды. Таким образом сосуды эластического типа работают против ОПСС, а миокард левого желудочка – против растяжимости (Compliance) этих сосудов (рис. 6). Если эти сосуды перерастянуты большим ОЦК и/или их тонус повышен, то их растяжимость будет сниженой. Тогда миокард и его коронарное сосудистое русло перегружаются, потому что работают против сниженной растяжимости, и вовлекаются в процесс (ремоделинг миокарда и коронарного русла).

Второй фактор (фрикционный) связан с силой трения движущихся слоёв потока крови. Если бы (теоретически) вязкость крови была бы равна нулю (при гипотетической “сверхтекучести” крови), то сосудистое русло БКК не имело бы сосудистого сопротивления вообще и динамическая компонента АД также была бы равна нулю, независимо от величины СВ. Но вязкость крови имеет конечную и определённую величину, поэтому и сосудистое русло БКК имеет конечное общее гидродинамическое (гемодинамическое) сосудистое сопротивление, которое называется общим периферическим сосудистым сопротивлением (ОПСС). Это сопротивление зависит от вязкости крови и от суммарного диаметра сосудов. Поэтому и динамическая компонента АД имеет конечную величину и зависит от соотношения величин СВ и ОПСС. Чем больше ОПСС, при неизменном СВ, или чем больше СВ, при неизменном ОПСС, тем больше АД. Для среднего АД фрикционный фактор динамической компоненты является определяющим.

Рис 6. Динамическая гипертензия у спортсмена высокой квалификации. Систолическое АД увеличено из-за большого УО (более 150 мл). Пунктирная кривая – должная кривая УО. Вертикальная пунктирная прямая – порог анаэробного обмена. По оси Х – VCO2.

Следовательно, так как вязкость крови – величина практически постоянная, ОПСС в основном зависит от числа включенных в перфузию ФЕП-БКК. Чем больше их перфузируется, тем меньше ОПСС, потому что они включаются из резерва в перфузию параллельно и это увеличивает суммарный диаметр перфузируемых сосудов. В покое работают не все мышечные группы и перфузируется только небольшая часть ФЕП-БКК. Поэтому в покое ОПСС наивысшее, что мы и видим по результам таблицы 2. В нагрузке, когда работает больше мышечных групп, перфузируются больше ФЕП-БКК. Поэтому в нагрузке ОПСС снижается. Причём, пока есть резерв ФЕП-БКК, по мере нарастания нагрузки ОПСС должно снижаться. Как только их резерв заканчивается, кривая ОПСС должна перейти в плато (не снижаться), даже если нагрузка будет продолжаться (рис. 7).

Нагрузка требует увеличения СВ по сравнению с покоем, поэтому можно ожидать повышения АД, если ОПСС постоянное. Но в начальных фазах нагрузки, по мере её нарастания и пока ещё есть резервы ФЕП-БКК, ОПСС снижается (обратно пропорциональная зависимость). Поэтому, несмотря на увеличение СВ, АД не должно меняться. Рост АД должен быть только после окончания резерва ФЕП-БКК, когда ОПСС уже не меняется, а СВ продолжает нарастать пока у миокарда хватает сил на развитие высокого давления, что мы и вдим в представленных результатх. Как только резерв ФЕП-БКК заканчивается, ухудшаются условия газообмена тканевых регионов, поэтому с этого момента появляется порог анаэробного обмена (ПАО). Поэтому появление ПАО всегда совпадает с переходом кривой ОПСС в плато и с началом основного подъёма АД (рис. 7).

Рис. 7. ОПСС у здорового субъекта (А) и у больного АГ (В) в покое и в нагрузке.
После порога анаэробного обмена крива ОПСС (Vascular resistance) переходит в плато (не снижается). Сиреневая пунктирная кривая – должная кривая. Сиреневая горизонтальная прямая – должная величина пика нагрузки Вертикальная синяя прямая – ПАО. Ось Х - VCO2.

Как видим, динамическая компонента АД прямо зависит от СВ и обратно зависит от числа активных (перфузируемых) ФЕП-БКК. До ПАО число перфузируемых ФЕП-БКК меняется прямо пропорционально изменениям СВ, поэтому АД сохраняется неизменным. Но после ПАО число перфузируемых ФЕП-БКК уже остаётся неизменном. Поэтому при дальнейшем нарастании СВ начинает нарастать АД. Следовательно, нарастание АД в нагрузке присходит за счёт увеличения динамической компоненты.

Однако нарастание АД ограниченно силой миокарда. Чем больше слабость миокарда, тем меньше АД на достигнутом пике нагрузки, тем меньше СВ. Следовательно, возможна ситуация, когда у больного может быть слабость миокарда и одновременно высокое ОПСС. В таких случаях АД может быть достаточно низким, даже ниже нормального (atypical blood pressure) – скрытая АГ, которая не проявляется в виде высокого АД (рис. 2).
Но в любом случае динамическая компонента зависит не от тонуса гладкомышечного среднего слоя сосудов мышечного типа или ОЦК, а от УО, от ОПСС (от соотношения вязкости крови и суммарного диаметра перфузируемых сосудов) и от СВ. Следовательно, всё, что может привести к изменению этих параметров, может привести к изменению АД за счёт изменения динамической компоненты. Поэтому может быть много видов синдрома АГ:

• гипердинамическая АГ в покое, возникает из-за чрезмерного увеличения УО, например, у спортсменов (норма) или у больных при брадикардии (патология)

• при анемии, по типу гипердинамической АГ, когда для адекватного кровоснабжения тканей из-за снижения концентрации гемоглобина крови требуется компенсаторное увеличения СВ (патология)

• у всех здоровых лиц после ПАО во время нагрузки, за счёт увеличения СВ (норма)

• у больных эссенциальной АГ при поражении микроциркуляторного русла БКК (патология) и т.д.

Общая гиперволемия (задержка жидкости в организме) приводит к “разжижению” крови и снижению концентрации гемоглобина в крови. Это также может привести к увеличению СВ и появлению АГ по типу гипердинамической, т.е., статическая компонента может повлиять на динамическую.
От тонуса зависит только статическая компонента АД, так как он регулирует только суммарный объём артериального, но не микроциркуляторного русла и, тем самым, только степень тугого заполнения артериального русла кровью. Следовательно, всё что связано с тонусом сосудов мышечного типа (артерий и вен), имеет отношение только к статической компоненте АД. Поэтому, применяя различные препараты для расслабления тонуса сосудов мышечного типа, как и мочегонную терапию, мы регулируем только статическую компоненту АД (тонический и волемический факторы) и не затрагиваем динамическую компоненту АД (ОПСС – резистивный фактор).

Общее сосудистое сопротивление артериального русла (ОССАР) включает в себя сопротивление аорты, магистральных артерий и большинства распределительных артерий мышечного типа. Оно почти не менятся или меняется лишь в незначительной степени. Следовательно, ОПСС не зависит от ОССАР и, в основном, зависит только от суммарного диаметра сосудов (прекапиллярных сфинктеров и капилляров) микроциркуляторного русла, т.е., от числа ФЕП-БКК, вовлеченных в циркуляцию крови. Но статическая компонента полностью зависит только от тонуса суммарной сосудистой стенки артериального русла и ОЦК, а сосудистый тонус влияет только на статическую компоненту АД и не влияет на ОПСС [15].

К этому следует добавить влияние ещё 3-х факторов:

1) В венозном русле содержится около 80% от всего ОЦК и любое нарушения баланса венозного возврата может существенно повлиять на перераспределение кровенаполнения других отделов всей сосудистой системы. Эти нарушения могут быть из-за изменения тонуса венозной стенки (статическая компонента), и из-за недостаточности насосной функции правого желудочка и/или нарушений лёгочного кровообращения (динамическая компонента). В любом из этих случаев возникает повышение давления в венозном отделе БКК, что приводит к увеличению АД. Этих эффекты могут быть или не быть в покое, но в нагрузке вероятность их проявления резко возрастает. Эти эффекты (кроме тонуса венозной стенки) являются составной частью резистивного фактора, потому что они в значительной мере определяют ОПСС.

2) Кроме понятия “анатомический диаметр” есть ещё понятие “функциональный диаметр”. Если поток крови ламинарный, то анатомический диаметр равен функциональному. Если поток крови турбулентный, то функциональный (действующий, эффективный) диаметр будет меньше анатомического (турбулентный фактор). Из-за этого, соответственно уменьшению функционального диаметра резко увеличивается сопротивление данного сосуда (при турбуленции сосудистое сопротивление зависит в пятой степени от его радиуса). Т.е., даже при наличии нормального диаметра сосудов, но при турбулентном потоке крови может возникнуть чрезмерное повышение АД. В основном этот эффект может иметь место во время физических нагрузок, когда увеличение СВ приводит к опасному увеличение линейной скорости кровотока и появлению турбуленций кровотока.

3) Вязкость крови в значительной мере влияет на ОПСС. Собственно, ОПСС потому и имеет конечную и определённую величину, потому что слои крови при движении трутся друг о друга (фрикционный или вязкостный фактор). Т.е., АД зависит от соотношения функционального диаметра сосуда и вязкости крови, которая течёт через него. Если бы (гипотетически) вязкость крови была бы равна нулю, то и ОПСС было бы равно нулю.
Таким образом, величину АД определяют две компоненты:

• статическая

- волемический фактор (зависит от ОЦК)
- тонический фактор (зависит от тонуса сосудов)

• динамическая

- пульсовой фактор (зависит от соотношения величины УО и суммарного объёма артериального русла)
- резистивный фактор (зависит как от суммарного диаметра прекапиллярных сфинктеров, т.е., от числа перфузируемых ФЕП-БКК, так и от адекватности баланса венозного возврата)
- турбулентный фактор (зависит от линейной скорости кровотока, от степени сосудистого склероза, от наличия неровностей на внутренней поверхности сосудов)
- вязкостный фактор (зависит от гематокрита и белков крови)

Выбор стратегии лечения АГ должен зависить от того, какая компонента превалирует в патогенезе болезни. Но, похоже, что при лечении АГ мы воздействуем в основном только на статическую компоненту. На это указывает перечень применяемых при лечении АГ видов лечения – мочегонная (волемическая) и релаксирующая сосудистую стенку (тоническая) терапия.

Таким образом, основными и определяющими факторами АГ являются волемический, тонический, пульсовой и резистивный факторы. Само АД является производным от этих факторов и от силы сокращения миокарда левого желудочка. Следовательно, если учитывать только величину АД, то в разряд АГ могут быть причислены многочисленные случаи гипердинамической гипертензии у спортсменов, что является абсурдом. Кроме того, в этой класификации нет места скрытой АГ и в число больных АГ не могут быть зачислены лица, у которых есть АГ (скрытая АГ – общая гиперволемия, повышенный тонус сосудов мышечного типа и/или высокое ОПСС), но при этом есть “нормальное” или низкое АД, например, больные с сердечной недостаточностью. По принятой ныне классификации невозможно определить, какой же вид лечения выбрать основным – волемическую или тоническую терапию, потому что нет подразделения на волемическую или тоническую формы АГ. Признак вовлеченности в патологический процесс сопряженных органов также не конкретный и расплывчатый.

Необходимо учитывать и очередность этапов патологического процесса. Увеличение ОПСС указывает на поражение мироциркуляторного русла БКК и это уже признак “вовлеченности других органов”, если принять, что тонус является параметром одного органа (суммарной стенки сосудов мышечного типа), а ОПСС – параметром другого органа (микроциркуляторного русла БКК), поскольку оба эти “органа” имеют собственные контуры управления. Фактически по мере развития АГ сначала увеличивается ОЦК и тонус артерий мышечного типа, а затем в процесс начинает также вовлекаться и микроциркуляторное русло БКК. Мы пока точно не знаем, что является анатомическим субстратом увеличенного ОПСС, но можем быть уверенными, что функциональным “субстратом” увеличения ОПСС является выключение части ФЕП-БКК из перфузии. На это указывает снижение ОПСС во время нагрузки у здоровых и уменьшение такого снижения у больных. Причинами такого выключения могут быть закупорки мелких артерий, разрушения капиллярного русла БКК, спастика мелких артерий и т.д. Если знать, что является причиной выключения части ФЕП-БКК из перфузии, появится шанс “включить” их обратно в перфузию и, тем самым снизить степень АГ за счёт динамической компоненты.

Таким образом, если мы сможем выделять и оценивать волемический, тонический и резистивный факторы, и, плюс к этому, сможем определить степень вовлеченности сопряженных органов на ранних стадиях АГ, тогда, возможно, мы сможем правильно определиться в клинической ситуации и, “разгрузив” перегрузку миокарда, снизить тем самым “степень вовлеченности других органов”. А для этого нужно построить траекторию патогенеза синдрома АГ.
Следовательно, в основу классификации АГ нужно положить не только величину АД, но и оценку статической и динамической компонент АД (волемического, тонического, резистивного и прочих факторов АГ). Причём, вероятно, что истинной АГ является только «эссенциальная гипертония». Все остальные случаи являются другими нормальными состояниями организма или болезнями, сопровождаемыми «синдромом АГ» (САГ).

Траектория патогенеза синдрома АГ (Оценка наличия и степени АГ).

Построить траекторию патогенеза – это выявить цепь последовательных событий, приведших к той или иной патологии. Для того, чтобы определить наличие синдрома АГ и построить его траекторию, необходимо измерять не только АД. Тонус сосудов мышечного типа, показателем которого может быть, например, растяжимость суммарной артериальной стенки (compliance), может указать на возможное перераздутие суммарного артериального объёма излишним количеством жидкости (общая гиперволемия), которую этот объём с трудом вмещает. Чем больше тонус, тем жестче стенка сосудов, тем меньше она растягивается при том же давлении, тем меньше Compliance.

Изменения АД в комплексе с Compliance указывают на статическую компоненту АГ, связанную с тонусом сосудов мышечного типа и ОЦК, но только в тех случаях, когда УО нормальный или меньше нормы. Если УО больше нормы, то может быть подъём систолического АД и снижение Compliance и у здорового человека (рис. 1).

Изменения ОПСС указывают на динамическую компоненту, которая связанна не только с состоянием микроциркуляторного русла БКК, но и с венозным возвратом. Если есть поражение только микроциркуляторного русла БКК, то ОПСС будет увеличено в покое, но будет снижаться параллельно должной кривой в нагрузке. Если микроциркуляторное русло БКК нормальное, но есть нарушения венозного возврата, например, связанные с недостаточностью насосной функции правого желудочка и/или с поражением сосудистого русла МКК, то в покое ОПСС может быть нормальным, а в нагрузке, после начального снижения ОПСС, может быть его последующее повышение (“крокодил” – расхождение актуальной кривой с должной в нагрузке, рис. 9). При отставании насосной функции правого желудочка возникает отставание венозного возврата и давление в полых венах будет нарастать. Это равносильно увеличению ОПСС, потому что в этом случае в его состав входит сопротивленние всех кровопроводящих структур, включая и МКК, вплоть до левого предсердия.

Как уже было показано (рис. 1, 6 и 9), не всегда высокое АД указывает на АГ, и не всегда низкое АД указывает на отсутствие АГ. Чтобы быть уверенным в том, что в данном случае на самом деле есть АГ, необходимо оценить насосные функции левого желудочка, потребление О2 миокардом и реакцию коронарного кровообращения. Если повышение АД связано только с увеличением УО (пульсации артериального давления – нормальный динамический фактор, рис. 6 и 10), это ещё не является перегрузкой для миокарда и его потребление О2 должно соответствовать текущему состоянию организма в целом. Если повышение АД связано с общей гиперволемией (увеличен волемический фактор) и/или с повышением тонуса (увеличен тонический фактор) и/или с увеличением ОПСС (увеличен динамический фактор), то это потребует увеличения потребления О2 миокардом, потому что приведёт к перегрузке миокарда растяжением плохо растягиваемой артериальной сосудистой стенки, которая требует увеличения его энерготрат на сокращение. В таких случаях появляется характерная картина – миокардиальное потребление О2 (MVO2) и коронарный кровоток возрастают, а коронарное сосудистое сопротивление падает для того, чтобы обеспечить увеличенный коронарный кровоток (рис. 10).

Рис. 9. “Крокодил” – подъём кривой ОПСС (vascular resistance). Подъём кривой ОПСС в конце нагрузки указывает на недостаточность венозного возврата.

Следовательно, по реакции MVO2 (синдром перегрузки миокарда) и коронарного кровообращения (синдром перегрузки коронарного кровообращения) мы сможем определить наличие или отсутствие синдрома АГ. Синдром перегрузки миокарда всегда сопровождает синдром АГ. Миокард никогда не будет потреблять О2 больше, чем это нужно для его потребностей. Эти потребности складываются из потребностей на свои внутренние нужды, связанные с различными процессами метаболизма и регенерации внутриклеточных структур, и потребностей на свои внешние функции, связанные с сокращением саркомеров. На сокращения саркомеров уходит основная и подавляющая масса потребляемого миокардом О2. Если миокард перегружен синдромом АГ, он будет потреблять больше О2, чем это требуется в норме. Для этого коронарный кровоток должен увеличиться, а коронарное сосудистое сопротивление снизиться, чтобы обеспечить пропускание увеличенного коронарного кровотока (человек сидит, а его сердце “бежит”).

Рис. 10. Реакция коронарного кровообращения на нагрузку у здорового субъекта (А) и у больного АГ (В). Ось Х – VCO2.

У здорового все актуальные кривые совмещаются с должными (пунктирными) кривыми. У больного АГ – синдром перегрузки миокарда (MVO2 выше должной кривой). Его коронарные артерии раскрыты почти до предела уже в покое и у него нет резервов на нагрузку (синдром перегрузки коронарного кровообращения – MBF выше, а Myocardial vascular resistance ниже должной кривой).

Таким образом, на наличие синдрома АГ могут указывать велична АД, ОПСС, Compliance и синдром перегрузки миокарда. Причиной синдрома АГ может быть и только статическая компонента (общая гиперволемия и повышение сосудистого тонуса), и статическая в комбинации с динамической. Синдром перегрузки миокарда часто сопровождается синдромом перегрузки коронарного кровообращения и оба эти сндрома, в конечном итоге, приводят к различным повреждениям миокарда и коронарного русла, включая инфаркт миокарда.
Патогенетическая классификация АГ.

Любая классификация должна дать возможность построить цепь последовательных нарушений, выявить, на каком этапе находится изучаемый процесс у конкретного больного и, в зависимости от этапа, какие действия необходимо выполнить для нормализации процесса.

Различные поражения миокарда и снижение его насосной функции приводят к нарушению оттока крови из лёгких (посткапиллярная лёгочная гиперволемия), которое в конечном итоге вызывает морфологическую перестройку (ремоделинг) сосудов МКК с повышением его сосудистого сопротивления. В состоянии покоя через МКК течет относительно небольшой кровоток и сосудов МКК достаточно для такого кровотока (нормальное для покоя сосудистое сопротивление МКК). В нагрузке кровоток резко возрастает и сосудистого русла МКК в таких случаях уже не хватает (повышенное для нагрузки сосудистое сопротивление МКК), т.е., его сосудистое сопротивление нормальное для покое и высокое для нагрузки. В нагрузке это перегружает и вовлекает в процесс миокард правого желудочка (ремоделинг), снижает его насосную функцию и венозный возврат нарушается (не возрастает в достаточной степени). А так как венозный возврат является существенным фактором, влияющим на ОПСС, то в нагрузке ОПСС может возрастать с момента относительной недостаточности насосной функции правого желудочка, что можно определить на графике ОПСС по появлению “крокодила” (рис. 9). Следовательно, у таких больных в покое ОПСС может быть нормальным, начале нагрузки оно должно и начинает снижаться, но как только возникает относительная недостаточность насосной функции правого желудочка, оно начинает возрастать (транзиторное повышение ОПСС),.

Если же к повышению АД и сосудистого тонуса добавляется повышение ОПСС и в покое (стойкое повышение ОПСС), это указывает на поражение микроциркуляторного русла БКК (динамический фактор повышения АГ).
Следовательно, начальной стадией синдрома АГ является общая гиперволемия (задержка жидкости в организме) и повышение тонуса сосудов мышечного типа (рис. 11). Это приводит к повышению АД, снижению Compliance, синдрому перегрузки