Некоторые особенности лечения артериальной гипертонии у пожилых больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких

Ю.А. Карпов, Е.В. Сорокин

Постепенное старение населения увеличивает встречаемость сердечно–сосудистых болезней и заболеваний органов дыхания в повседневной врачебной практике. Артериальная гипертония (АГ) – одно из самых частых заболеваний в пожилом возрасте (встречается у 30–50% лиц старше 60 лет), требующее, как неоспоримо доказано, длительного приема гипотензивных препаратов. В то же время нередко сопутствующие пожилому возрасту хронические болезни других органов делают лечение АГ непростой задачей.

Для успешной диагностики, адекватного подбора медикаментозных средств и контроля за эффективностью и безопасностью лечения врач должен учитывать физиологические, клинические и поведенческие особенности лиц пожилого возраста (табл. 1 и 2), а также особенности фармакодинамики у пожилых больных. Диагностика, оценка тяжести и прогноз при АГ у пожилых имеют ряд важных особенностей (табл. 3). Из–за высокой распространенности АГ в пожилом возрасте (особенно изолированного повышения систолического АД), это заболевание долгое время считали сравнительно доброкачественным возрастным изменением. Активное антигипертензивное лечение пожилым больным начинали только при выраженных клинических симптомах, поскольку врачи опасались чрезмерного снижения АД и более частых, чем в молодом возрасте, побочных эффектов лекарственной терапии. Однако к началу 90–х годов XX в было показано, что даже у пожилых регулярная длительная антигипертензивная терапия, независимо от симптомов, достоверно снижает риск основных сердечно–сосудистых осложнений АГ – мозгового инсульта, инфаркта миокарда и сердечно–сосудистой смертности. Мета–анализ 5 рандомизированных клинических исследований, в которых участвовали более 12 тысяч больных старше 60 лет, показал, что активное снижение АД сопровождалось снижением сердечно–сосудистой смертности на 23%, случаев ИБС – на 19%, случаев сердечной недостаточности – на 48%, частоты инсультов – на 34%. Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ), нередко сопутствующие пожилому возрасту, существенно влияют на особенности клинической картины АГ, медикаментозную тактику и последующее динамическое наблюдение больных с АГ. ХОБЛ определяют, как хроническое медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся необратимой или частично обратимой (при применении бронхолитиков или другого лечения) обструкцией бронхиального дерева. К ХОБЛ относят бронхиальную астму, хронический бронхит, эмфизему легких и бронхоэктатическую болезнь. Частое сочетание ХОБЛ и АГ в пожилом возрасте дало повод для дискуссий о возможном существовании особой, «пульмогенной» формы АГ . Оставляя за рамками данной статьи полемику о причинно–следственных взаимоотношениях этиологических и патогенетических звеньев этих заболеваний, заметим, что сочетание АГ и ХОБЛ накладывает известные ограничения как на выбор и комбинирование антигипертензивных средств, так и на тактику лечения бронхообструктивного синдрома.

Как правило, антибиотики, муколитические и отхаркивающие препараты, назначаемые больным с ХОБЛ, на течение АГ и эффективность гипотензивной терапии не влияют. Несколько иначе обстоит дело с препаратами, улучшающими бронхиальную проходимость. Ингаляции ? –адреномиметиков в больших дозах способны вызвать у больных АГ тахикардию и спровоцировать повышение АД – вплоть до гипертонического криза. Ингибитор фосфодиэстеразы аминофиллин и теофиллиновые производные, обладающие бронхолитическими свойствами, способны вызывать тахикардию, однако повышение АД на этом фоне обычно кратковременно и редко приводит к существенной дестабилизации состояния. Иногда назначаемые при ХОБЛ для купирования/профилактики бронхоспазма ингаляции стероидных средств на АД обычно не влияют. В тех случаях, когда требуется длительный прием стероидных гормонов внутрь, вероятна задержка жидкости, увеличение веса и повышение АД – в рамках лекарственного синдрома Кушинга. В подобных случаях коррекцию повышенного АД проводят, в первую очередь, диуретиками.

Неселективные ? –адреноблокаторы, способны повышать тонус мелких и средних бронхов, ухудшая тем самым вентиляцию легких и усугубляя гипоксемию. Назначения этих средств при АГ на фоне ХОБЛ следует избегать. Кардиоселективные ? –адреноблокаторы пожилым больным с гипотензивной целью назначают по строгим показаниям (сопутствующие стенокардия, тахиаритмии), лечение начинают с малых доз и при первых признаках усугубления дыхательной дисфункции – прекращают. При длительном течении ХОБЛ нередко формируется симптомокомплекс «легочного сердца». Фармакодинамика некоторых антигипертензивных препаратов при этом изменяется, что следует обязательно учитывать в ходе подбора и проведения длительного лечения АГ. Например, нередко встречающиеся при «легочном сердце» нарушения сердечного ритма и проводимости (синоатриальные и атрио–вентрикулярные блокады, брадиаритмии) резко ограничивают применение с гипотензивной целью даже кардиоселективных ? –адреноблокаторов и некоторых антагонистов кальция (верапамила и дилтиазема) – из–за высокого риска остановки сердца. Тиазидные диуретики являются в современных методических рекомендациях «краеугольным камнем» антигипертензивной терапии с неоднократно подтвержденной высокой профилактической эффективностью. Диуретики не изменяют вентиляционно–перфузионные характеристики малого круга кровообращения – поскольку непосредственно не влияют на тонус легочных артериол, мелких и средних бронхов. Поэтому наличие ХОБЛ не ограничивает применение диуретиков для лечения АГ .

Сопутствующая сердечная недостаточность – дополнительный аргумент в пользу назначения диуретиков, поскольку они снижают повышенное давление в легочных капиллярах. Однако в подобных случаях тиазидные диуретики заменяют или комбинируют с петлевыми (фуросемид, буметанид, этакриновая кислота). При декомпенсации хронического «легочного сердца» с развитием недостаточности кровообращения по большому кругу петлевые диуретики становятся предпочтительнее тиазидных. В то жевремя, учитывая особенности пожилого возраста, при длительной диуретической терапии необходим тщательный контроль за безопасностью (регулярное определение электролитного состава плазмы и при появлении гипокалиемии, как факторе риска сердечных аритмий – активное назначение калийсберегающих препаратов). Антагонисты кальция (АК) считаются препаратами выбора при лечении АГ на фоне ХОБЛ, поскольку, наряду со способностью расширять артерии большого круга, обладают свойствами бронходилататоров, улучшая тем самым вентиляцию легких. Бронходилатирующие свойства выявлены у фенилалкиламинов, дигидропиридинов короткого и длительного действия, в меньшей степени – у бензодиазепиновых АК. Однако слишком большие дозы АК способны подавлять компенсаторную вазоконстрикцию мелких бронхиальных артериол и в этих случаях могут нарушать вентиляционно–перфузионное соотношение и усиливать гипоксемию. Поэтому, при необходимости усиления гипотензивного эффекта АК у больного с ХОБЛ целесообразнее не увеличивать его дозу, а добавить гипотензивный препарат иного класса (диуретик, блокатор ангиотензиновых рецепторов, ингибитор АПФ). Применение антигипертензивных средств «центрального» действия при сопутствующих ХОБЛ считается безопасным. Клонидин является ? –адреномиметиком, однако действует преимущественно на ? –адренорецепторы сосудодвигательного центра головного мозга, поэтому его влияние на мелкие сосуды слизистой оболочки дыхательных путей незначительно. Сообщений о серьезном ухудшении дыхания при ХОБЛ на фоне лечения АГ метилдофой, гуанфацином и моксонидином к настоящему времени нет. Следует, однако, заметить, что эта группа препаратов в большинстве стран для лечения АГ у пожилых почти не используется из–за недоказанности улучшения прогноза и возможности развития побочных эффектов. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в терапевтических дозах не влияют на легочные перфузию и вентиляцию, несмотря на доказанное участие легких в синтезе АПФ. Поэтому при необходимости назначения гипотензивного препарата больному ХОБЛ ингибиторы АПФ являются одними из средств первого выбора .

В ряду ингибиторов АПФ, используемых для лечения АГ, выгодными для пожилых больных терапевтическими качествами обладает лизиноприл – лизиновое производное эналаприла. В отличие от большинства ингибиторов АПФ, лизиноприл не подвергается в организме биотрансформации для образования активных метаболитов, а также не содержит сульфгидрильную группу, которая служит причиной ряда побочных эффектов. Лизиноприл можно назначать при умеренной печеночной недостаточности, поскольку он не метаболизируется в печени, а экскретируется почками в неизмененном виде. Пища не влияет на биодоступность лизиноприла. У пожилых больных его абсорбция не меняется. Клиренс лизиноприла коррелирует с клиренсом креатинина, поэтому с возрастными изменениями выделительной функции почек изменяется и скорость выведения препарата из организма. При хронической почечной недостаточности требуется коррекция дозы лизиноприла. Дыхательная недостаточность, в том числе на фоне ХОБЛ, не является противопоказанием к назначению препарата для постоянного приема. Лизиноприл обладает большим сродством с АПФ, чем эналаприлат и каптоприл, и способен ингибировать как плазменный, так и тканевой АПФ. Влияние лизиноприла на плазменную концентрацию ангиотензина II, активность АПФ, ренина и уровень альдостерона начинается через 2–3 ч, достигает максимума к 6–8 ч. Активность АПФ ингибируется лизиноприлом на 12–24 ч. Препарат назначают внутрь однократно. Пожилым больным лечение начинают с однократного приема 2,5–5 мг/сут., при хорошей переносимости на 7–10 сут. дозу повышают до 10–20 мг/сут. Гипотензивный эффект препарата сохраняется не менее 24 ч. В нескольких исследованиях с проведением суточного мониторирования АД показан мягкий и стойкий антигипертензивный эффект лизиноприла с сохранением суточного ритма и достаточным по длительности гипотензивным действием, перекрывающим возможные перепады АД в ранние утренние часы. Это особенно важно для пожилых больных, поскольку они особенно подвержены внезапным сердечно–сосудистым осложнениям (острый коронарный синдром, мозговой инсульт), в основе которых могут быть предутренние колебания АД.

В нескольких сравнительных испытаниях доказано, что по выраженности гипотензивного эффекта монотерапия лизиноприлом не уступает таким препаратам, как эналаприл, гидрохлортиазид, верапамил и нифедипин. Подобно другим ингибиторам АПФ, антигипертензивная эффективность лизиноприла увеличивается в комбинации с тиазидными диуретиками. Самостоятельного влияния на частоту сердечных сокращений лизиноприл не оказывает. В рамках исследовании DESIRE проф. Л.И. Ольбинская и соавт. специально изучали эффективность и безопасность 12–недельной гипотензивной монотерапии лизиноприлом у 31 больного с мягкой и умеренной АГ на фоне ХОБЛ. В группе из 9 мужчин и 22 женщин (средний возраст 53,7±5,6 лет), которым назначали лизиноприл в дозе 10 мг/сут. с последующим повышением до 20 мг/сут. на 4 неделе приема, были выделены в качестве основной группы 17 человек с сопутствующими ХОБЛ. За основной и контрольной группами проводили динамическое наблюдение с контролем клинических симптомов, клиническим определением и суточным мониторированием АД, исследованием параметров гемодинамики и дыхательной функции. Обнаружено, что у больных с ХОБЛ лизиноприл оказал достоверное гипотензивное действие , снижая как систолическое, так и диастолическое АД (со 150/89 мм рт.ст. до 131/78 мм рт.ст.), а также снизил усредненные показатели систолического и диастолического АД в течение дня и ночи.

Достоверных изменений частоты сердечных сокращений на фоне приема лизиноприла не выявлено. Среди больных с ХОБЛ лизиноприл достоверно снизил индекс времени гипертензии (на 47% для систолического АД и на 38% для диастолического АД, при p<0,01), – немаловажный фактор риска поражения «органов–мишеней», особенно миокарда. Существенно, что лизиноприл хорошо переносился пациентами с сопутствующей бронхолегочной патологией, не увеличивал у них гиперреактивность бронхов и степень бронхиальной обструкции. Сухой кашель сопровождал прием лизиноприла у 1 больной в группе ХОБЛ (5,8%) и у 4 больных в контрольной группе (28%), однако был умеренным и ни в одном случае не требовал прекращения лечения. Наряду с удовлетворительным АД–снижающим эффектом, исследователи отметили улучшение показателей качества жизни среди принимавших лизиноприл. На лабораторные показатели (уровни глюкозы, электролитов и креатинина) лизиноприл существенного влияния не оказывал. В других клинических исследованиях ( ELVERA , SAMPLE ) доказана способность лизиноприла, как и некоторых других ингибиторов АПФ, уменьшать гипертрофию миокарда у больных с АГ при длительном приеме. Наконец, лизиноприл продемонстрировал профилактическую эффективность при CН и при сопутствующем сахарном диабете (исследования ATLAS , CALM , IMPRESS ). В недавно завершенном крупном исследовании по лечению АГ различными препаратами ALLHAT среди принимавших лизиноприл достоверно снизилась заболеваемость сахарным диабетом. К настоящему времени нет данных о неблагоприятном влиянии на дыхательную функцию блокаторов ангиотензиновых рецепторов (лозартан, валсартан, ирбесартан, эпросартан, кандесартан). Поэтому их можно использовать в качестве альтернативы ингибиторам АПФ, независимо от наличия у пациентов ХОБЛ. Таким образом, ингибиторы АПФ, наряду с диуретиками и антагонистами кальция, являются средствами первого выбора в лечении артериальной гипертонии на фоне сопутствующих хронических обструктивных болезней легких. Лизиноприл – один из хорошо изученных ингибиторов АПФ длительного действия, который хорошо переносится при ХОБЛ. Лизиноприл обладает мягким гипотензивным эффектом, доказанным благоприятным влияниемна органы–мишени и факторы сердечно–сосудистых осложнений при различных сопутствующих заболеваниях. Удобство дозирования, достаточность однократного приема, отсутствие серьезных побочных эффектов в ходе длительного приема, а также сравнительно невысокая стоимость лечения, – делают этот препарат удобным для монотерапии и комбинированного лечения АГ на фоне широкого круга сопутствующих заболеваний у пожилых больных.

Литература

1. Лазебник Л.Б., Комиссаренко И.А., Милюкова О.М. «Систолическая артериальная гипертония у пожилых». РМЖ, 1997; 5(20):28–36
2. The ALLHAT Officers and Coordinators. «Major Outcomes in high–risk hypertensive patients randomized to angiotensin–converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic». J.A.M.A., 2002; 288: 2981–2997
3. Tepstra W.F., May J.F., Smit A.J., et al «Long term effect of amlodipine and lisinopril on left ventricular mass and diastolic function in elderly, previously untreated hypertensive patients: the ELVERA trial». J. Hypertens, 2001; 19: 303–309
4. Ольбинская Л.И., Андрущишина Т.Б., Белов А.А. «Эффективность и безопасность антигипертензивной терапии Диротоном у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких». РМЖ, 2002; 10(10):53–57
5. Malacco E., Mancia G., Rappelli A., et al. «Treatment of isolated systolic hypertension: the SHELL study results». Blood Pressure, 2003; 12:160–167
6. Задионченко В.С., Волкова Н.В., Копалова С.М. «Системная и легочная гипертония при хронических неспецифичских заболеваниях легких». РМЖ, 1996: 4(12):6–11
7. Hansson L., Lindholm L.H., Ekbom T., et al. «Randomized trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension –2 Study». Lancet, 1999;354:1751–1756
8. Тхостова Э.Б. «Клиническая эффективность ингибитора АПФ лизиноприла у больных сердечно–сосудистыми заболеваниями». РМЖ, 2001; 9(18):22–29
9. Дворецкий Л.И. «Артериальная гипертония у больных ХОБЛ». РМЖ, 2003; 11(28): 21–28
10. Staessen J.A., Den Hold E., Celis H., et al «Antihypertensive treatment based on convenional or home blood pressure measurement». Am. J. Hypertens, 2003;16:63A
11. Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Карпов Ю.А. «Артериальная гипертония. Справочное руководство для врачей». М., «Ремедиум», 1999