Об эффективности и безопасности применения Кардиодарона (амиодарона) для профилактики внезапной смерти у больных ИБС

Н.П. Маслова,
Кафедра факультетской терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

Внезапная смерть обычно связана с так называемыми злокачественными формами нарушений сердечного ритма - фибрилляцией желудочков (ФЖ) и нередко предшествующей ей желудочковой тахикардией (ЖТ). В 40% случаев ФЖ, если своевременно не проводятся экстренные мероприятия неотложной помощи, завершается летальным исходом.

Среди многочисленных факторов риска ВС при инфаркте миокарда наиболее значимы, по данным большинства авторов [Р.К. Шлант, Р.В. Александров, 1998; Е.В. Шляхто.Т.Л. Рудакова, 1999], следующие::
 
Поздние нарушения ритма в виде ФЖ или ЖТ, возникающие на 2-5 сутки от начала заболевания.
Характерно, что поздние нарушения ритма сердца наблюдаются при обширных зонах некроза и часто
рецидивируют. В противоположность этому, ранние аритмии, возникающие в первые сутки, не зависят от
величины некроза; после успешного лечения они обычно не рецидивируют и не оказывают существенного
влияния на прогноз.

Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ). Установлено, что при наличии более 10 ЖЭ в час у больных
 
ИБС риск внезапной смерти увеличивается в 2 раза [Ю.Б. Белоусов, 2000]. Поздние ЖЭ с длинным интервалом сцепления более 600 мс также часто индуцируют ЖТ [М.С. Кушаковский, 1992]. Однако некоторые авторы [Ю.Н, Гришкин, 2001] оспаривают такое мнение и считают, что частые ЖЭ и даже с короткими пробежками ЖТ у больных, перенесших инфаркт миокарда, не вызывают опасности и не требуют противоаритмической терапии, если фракция выброса (ФВ) больше 40%. Многолетние наблюдения нашей клиники не позволяют согласиться с такой рекомендацией. В качестве примера приводится следующий случай. Больной Ф., 47 лет. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения II ф.к. На ЭКГ в состоянии покоя наблюдались единичные ЖЭ. При велоэргометрической пробе на 2-й минуте 2-й ступени нагрузки (100 Вт) зарегистрированы смещение сегмента ST и частые ЖЭ, а на 3-й минуте той же нагрузки появились парные ЖЭ (рис. 1).

В восстановительном периоде описанные изменения не регистрировались. Больному назначено лечение нитратами, бета-адреноблокаторами и предложена госпитализация в клинику, от которой больной отказался. При изучении анамнеза выяснилось, что назначенного лечения больной не проводил и спустя месяц после консультации он внезапно умер по дороге на работу.

Прогрессирующая сердечная недостаточность (СН) III-IV ст. (по кл. NYH А) при ИБС предрасполагает к воз-никновению злокачественных нарушений ритма. Показано, что снижение ФВ левого желудочка менее 40% зна-чительно увеличивает риск внезапной смерти.
 
Предсердные нарушения сердечного ритма в форме пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий, поскольку они отражают и поддерживают электрическую нестабильность миокарда.

Повторный инфаркт миокарда также чреват развитием ЖТ и ФЖ.

При наличии этих и возможно других факторов риска ВС у больных ИБС необходимо незамедлительно проводить профилактические мероприятия. Прежде всего, нужно обрести здоровый образ жизни, отказаться от вредных привычек, особенно от курения; у курильщиков ВС наблюдается почти в 2 раза чаще, чем у некурящих. Однако решающую роль в профилактике ВС играет медикаментозная терапия.

Важно отметить, что наряду с традиционной терапией ИБС (нитраты, ингибиторы АПФ и др.) важное место должны занимать антиаритмические средства.

В течение последнего десятилетия выполнено большое число многоцентровых плацебоконтролиру-емых исследований, посвященных выбору наиболее рациональных лекарств для профилактики внезапной смерти (CAST, 1989; BASIS, 1990; CASCADE, 1993; GESICA, 1994; EMIAT, 1997; CAMIAT, 1997 и др.). В результате было установлено, что антиаритмические препараты, относящиеся к I классу (хинидин, флеко-инид, этмозин и др.), уменьшают выживаемость больных с ИБС и, следовательно, не могут быть использованы для профилактики ВС. Наиболее эффективными для предупреждения жизнеугрожающих аритмий оказались препараты II класса (бета-блокаторы) и III класса (амиодарон и соталол). Общим свойством этих препаратов является антиадренергическая активность. При сравнительной оценке эффективности этих 3-х препаратов для профилактики ВС, по мнению большинства исследователей, на первое место вышел амиодарон. Эволюция клинического применения амиодарона в течение последних 30 лет претерпела определенные изменения. Сначала этот препарат использовался как антиангинальное средство, а в последние 10-15 лет он стал приоритетным средством для лечения и профилактики нарушений сердечного ритма.

Амиодарон обладает сложным механизмом действия, который схематически представлен на схеме 1.

Препараты, содержащие амиодарон выпускаются различными иностранными компаниями и не всегда доступны большинству российских пациентов из- за высокой стоимости.. ОАО «Отечественные лекарства» производит Кардиодарон®  (амиодарон), имеющий высокую клиническую эффективность, но при этом  доступный  для каждого больного.

На схеме видно, что амиодарон (Кардиодарон®), в отличие от многих антиаритмических средств, обладает одновременно двойным механизмом действия: противоаритмическим и антиангинальным эффектами. Следует отметить, что он замедляет проведение импульса по всем проводящим путям. Т.е. не только в атриовентрикулярном соединении, но и по дополнительным путям проведения, вследствие чего его применение имеет высокую эффективность  при нарушениях ритма у больных с синдромом WPW.

При приеме внутрь Кардиодарона® (амиодарона) противоаритмический эффект наступает медленно, обычно через 2-3 дня и достигает максимального эффекта только через 8-12 недель от начала лечения; выведение его из организма чрезвычайно замедлено (период полувыведения равен 2-3 месяцам). Вот почему использование этого препарата внутрь рекомендуется только для профилактики злокачественных нарушений сердечного ритма и ВС.

Учитывая отсроченный по времени антиаритмический эффект Кардиодарона®  (амиодарона), рекомендуется следующая схема его применения. В период насыщения (первые 7-15 дней) Кардиодарон (амиодарон) назначается в суточной дозе 10 мг/кг веса больного (600-1000 мг в 2-3 приема). С наступлением стойкого противоаритмического эффекта, подтвержденного результатами суточного ЭКГ-мониторирования, дозу постепенно уменьшают на 200 мг каждые 5 суток до достижения поддерживающей дозы в среднем 200 мг в сутки. При дальнейшем применении Кардиодарона®   (амиодарона) в поддерживающей дозе целесообразно еженедельно делать одно- или двухдневный перерыв.

Длительность  приема Кардиодарона®  (амиодарона). с профилактической целью колеблется от 1 до 2-х лет с учетом индивидуальных особенностей заболевания у конкретного больного и возможных побочных эффектов.

Побочные действия амиодарона зависят от дозы, длительности приема препарата и учета противопоказаний до начала его применения. Противопоказаниями к применению амиодарона являются: повышенная чувствительность к йоду и амиодарону, брадикардия, синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная блокада II-III степени (при отсутствии кардиостимулятора), заболевания щитовидной железы, период беременности и кормления грудью, терминальная стадия сердечной недостаточности, увеличенный интервал QT.

При применении амиодарона  могут возникнуть следующие побочные эффекты: брадикардия, аритмии, в том числе ЖТ, обычно при гипокалиемии и/или удлинении QT, гипер- и гипотиреоз, интерстициальный легочный фиброз, повышение активности печеночных ферментов, очень редко гепатит, микродепозиты в роговице, диспепсические явления, нейропатия, фотосенсибилизация после чрезмерной инсоляции. Чтобы избежать этих осложнений или свести их до минимума, необходимо до начала лечения и затем через каждые 3-6 месяцев оценить ЭКГ с целью исключения удлинения интервала QT, брадикардии и признаков гипокалиемии; исключить патологию щитовидной железы; определить уровень К в сыворотке крови; выполнить рентгенограмму легких и определить функцию внешнего дыхания; определить активность печеночных ферментов (АЛТ и ACT).

Важно помнить о нерациональном сочетании амиодарона с другими лекарственными препаратами, а именно: с антиаритмическими препаратами I класса и соталолом (опасно возникновением ЖТ типа пируэт), с верапамилом, дилтиаземом и бета-адреноблокаторами (возможно возникновение атрио-вентрикулярной блокады), со слабительными средствами (опасность развития гипокалиемии и ЖТ), с антидепрессантами (увеличивают интервал QT и опасности аритмий). Кроме того, нужно иметь в виду, что Амиодарон усиливает эффект сердечных гликозидов, нитратов и антикоагулянтов, в связи с чем суточную дозу этих препаратов необходимо уменьшать на 1/3 или 1/2.

В нашей клинике проведено лечение Кардиодароном® (амиодароном) 19 женщин и 7 мужчин с ИБС в возрасте от 48 до 70 лет. Среди них у 5 человек был постинфарктный кардиосклероз, частые ЖЭ, а также редкие эпизоды ЖТ. У других 16 пациентов с ИБС и кардиосклерозом наблюдалась пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Четверо больных - с постинфарктным кардиосклерозом и постоянной та-хисистолической формой мерцательной аритмии. Еще у одной больной с инфарктом миокарда на 3-й день заболевания возникли повторные приступы ФЖ с признаками клинической смерти, которые купировались с помощью кардиоверсии с последующим восстановлением синусового ритма. Диагнозы всех этих больных были верифицированы и документированы с помощью современных инструментальных методов исследования (ЭКГ, велоэргометрия, суточное ЭКГ-мониторирование, эхокардиография и др.).

Кардиодарон® (амиодароном)   назначался по общепринятой схеме: 7-10 дней в суточной дозе 600-1000 мг, затем в течение 2-3 недель дозу снижали до поддерживающей - 200 мг в сутки, которую больные принимали 5 дней подряд с последующим перерывом на 2 дня еженедельно. Срок наблюдения от 6,5 месяцев до 1,5 лет. В результате такого применения Кардиодарона®  у всех 5 больных с постинфарктным кардиосклерозом эпизоды ЖТ не наблюдались, а регистрировались лишь единичные ЖЭ. У 13 из 16 больных с кардиосклерозом на фоне лечения Кардиодароном® (амиодароном)   пароксизмов фибрилляции предсердий не наблюдалось, сохранялся синусовый ритм; а у 3-х других больных этой группы через 6-8 месяцев от начала лечения Кардиодароном® (амиодароном)  вновь возникли рецидивы пароксизмов мерцательной аритмии.

Эти пароксизмы мерцательной аритмии были купированы увеличением суточной дозы Кардиодарона® (амиодарона)  до 600 мг у одной больной и до 800 мг у другой больной в течение 2-х дней с последующим постепенным снижением до 200 мг в сутки. У 3-й больной несмотря на увеличение дозы Кардиодарона® (амиодарона)  пароксизмы мерцательной аритмии рецидивировали. У 4-х больных с постинфарктным кардиосклерозом и постоянной формой мерцательной аритмии восстановился и сохранялся синусовый ритм в период наблюдения. У больной, перенесшей инфаркт миокарда, осложнившийся повторной ФЖ, на фоне лечения Кардиодароном® (амиодароном)  в течение 1,5 лет никаких нарушений ритма сердца не было зарегистрировано.

Важно отметить, что у всех 26 наблюдавшихся нами пациентов в период лечения Кардиодароном®  (амиодароном)  побочных явлений не было. Этот факт можно объяснить тщательностью отбора и надлежащим контролем за проводимым лечением. и  числом пролеченных Кардиодароном® (амиодароном) больных

Резюмируя приведенные данные, можно считать, что отечественный препарат Кардиодарон®  (амиода-рон) является эфффективным и безопасным средством для профилактики злокачественных аритмий сердца и внезапной смерти у больных с ИБС. Это служит весомым основанием для рекомендации более широкого использования Кардиодарона®  (амиодарона) во врачебной практике с целью снижения внезапной смерти у больных ИБС.

Статья опубликована на сайте http://www.rusmg.ru