Организация лучевого обследования на амбулаторно-поликлиническом этапе

В.Я. Лаптев - д.м.н., проф., А.В. Калиниченко д. м.н., проф., К.В. Степанов - к.м.н., Н.А. Горбунов - к.м.н.

Своевременная диагностика предопределяет проведение адекватной терапии и оказывает прямое влияние на прогноз и исход заболевания. В настоящее время существуют определенные недостатки в организации и обеспечении службы лучевой диагностики. Отсутствует единая система стандарта лучевых исследований на амбулаторно-поликлиническом этапе, применяется устаревшее оборудование, лучевые исследования, выполненные в амбулаторных условиях, как правило, дублируют в стационаре. Для повышения качества диагностической помощи амбулаторным пациентам необходимы пересмотр номенклатуры специальностей в лучевой диагностике с их интеграцией в единую специальность, выработка единых диагностических стандартов, перенос рутинных методов лучевой диагностики на амбулаторно-поликлинический этап, замена устаревшего оборудования на современные цифровые установки, создание единой компьютерной сети между поликлиниками и стационарами.

Диагностический процесс традиционно состоит из трех этапов: выявление патологического очага, подтверждение и уточнение локализации, проведение дифференциальной диагностики в сомнительных случаях, определение тактики наблюдения и контроль за течением патологического процесса в ходе лечения. Соответственно результат, как правило, напрямую зависит от своевременности установления диагноза. Выявление патологии на самом раннем этапе – основная задача лучевой диагностики.

Развитие медицинских высоких технологий обусловлено, прежде всего, следующими факторами:
• внедрение компьютерной техники позволило создать широкий спектр дигитальных аппаратов для лучевой диагностики;
• расширение возможностей за счет применения цифрового оборудования вывело диагностический процесс на качественно новый уровень;
• развитие интервенционной радиологии обусловило возможность проведения малоинвазивных лечебных процедур под контролем различных методов визуализации.

Развитие именно этих аспектов коренным образом изменило отношение ко всему диагностическому процессу. Вместо традиционного принципа «от простого к сложному» алгоритмы обследования больных строятся па основе использования минимального количества наиболее информативных методов исследования.

Следует отметить следующие особенности службы лучевой диагностики:
1. Организационная раздробленность и профессиональная разобщенность специалистов, которая обусловлена наличием трех самостоятельных независимых специальностей: рентгенология, радиология и ультразвуковая диагностика.
2. Отсутствие общепринятых стандартов назначения и проведения лучевых исследований в рамках отдельных нозологических форм на различных этанах оказания медицинской помощи, что приводит к их многократному дублированию.
3. Медленное внедрение цифровых и компьютерных технологий, низкий уровень компьютеризации службы.

В настоящее время ведущие многопрофильные учреждения здравоохранения РФ имеют широкий арсенал диагностического оборудования, что позволяет в кратчайшие сроки установить правильный диагноз и в ряде случаев провести малоинвазивное лечение. Пункции и биопсии, дренирования абсцессов и гематом, баллонные дилятации и установка стентов во многих лечебных учреждениях стали повседневной практикой.

Наличие высокотехнологичного оборудования предполагает проведение в данных клиниках сложных, уточняющих диагностических методик и лечебных манипуляций, а «рутинные» стандартные методики должны быть выполнены на амбулаторно-поликлиническом уровне. Однако на практике все выглядит несколько иначе: по данным статистики, от 25 до 40% исследовании на современных аппаратах в многопрофильных больницах составляют «банальные» методики. Чем можно объяснить данное обстоятельство и как выглядит процесс лучевого обследования больного на догоспитальном этапе?

Первый этап — выявление больного — прерогатива территориального амбулаторно-поликлинического звена, оснащение которых предполагает наличие диагностического оборудования, предназначенного для разграничения «норма-патология». Для решения этой задачи необходимо следующее оснащение: флюорографический аппарат, рентгенографический комплекс и ультразвуковой сканер.

Сегодня ни у кого не вызывает сомнения роль флюорографических исследований в раннем выявлении доклинических форм туберкулеза и рака легкого. Шквал бездумной критики в начале 90-х годов флюорографии как основного источника облучения населения привел к уменьшению количества проверочных флюорографических исследовании и, вслед за этим, к значительному увеличению смертности от туберкулеза.

Многие годы флюорографическому исследованию ежегодно подвергали всех обратившихся в поликлиники, работников крупных предприятий и так называемый «декретированный контингент». В случаях выявления изменений на флюорограмме пациентов направляли на дообследование. Такой подход, как правило, обеспечивал своевременное выявление больных с начальными стадиями поражения четких, до появления клинических симптомов болезни. В настоящее время рентгенофлюорографию обычно проводят уже в связи с появлением клинических признаков болезни на более поздних ее стадиях. Возрождению массовой профилактической флюорографии в прежних масштабах сегодня препятствуют, главным образом, экономические причины. Малоформатные флюорографы, установленные в большинстве поликлиник, были оптимальными в период массовой диспансеризации населения страны. Однако необходимо отметить их невысокий уровень чувствительности. Опыт показал, что доля ложноположительных и ложноотрицательных заключений достигает 30%.

В течение последних десятилетий все крупнейшие производители рентгеновской техники в мире интенсивно разрабатывают новое направление рентгенодиагностики цифровую рентгенографию, позволяющую снизить лучевую нагрузку в 3–10 раз по сравнению с пленочными установками. Современные флюорографы, особенно цифровые, способны выявлять мельчайшие изменения паренхимы легочной ткани.

Решения всех отечественных съездов и конференций врачей рентгенологов, фтизиатров, онкологов, пульмонологов подчеркивают необходимость интенсивного и планомерного внедрения цифровых технологий в практику здравоохранения и, в частности, во флюорографию. Цифровая флюорография позволяет получать изображение органов грудной клетки, сопоставимое по качеству с полноформатной рентгенограммой.

Основой диагностического процесса на этапе территориальной поликлиники являются первичные лучевые исследования любой анатомической области при любых патологических изменениях.

На этом уровне доминируют традиционные рентгенологические исследования органов грудной полости, костей и суставов в сочетании с общими, как правило, абдоминальными ультразвуковыми исследованиями.

Выполнение обычных рентгенологических и ультразвуковых исследований направлено на разграничение нормы и патологии, а также установление нозологического диагноза в тех случаях, когда это возможно.

Разнообразие клинических и лучевых проявлений различных заболеваний часто обусловливает установление неверного первоначального диагноза. Необходимость дифференциальной диагностики обычно возникает в следующих случаях:
• визуальная картина имеет атипичный характер;
• полученные результаты обследования характерны для нескольких альтернативных заболеваний;
• имеется сочетание нескольких патологических процессов;
• и значительно реже – неправильная трактовка результатов обследования.

Второй этап предполагает применение дополнительных, в том числе специальных методик на основе данных первичного обследования, а также проведение дифференциальной диагностики выявленной патологии, которое должно осуществляться на базе головных районных поликлиник и ЦРБ. В них должны выполняться все виды рентгенологических (рентгенография, рентгеноскопия, томография, рентгеноконтрастные исследования) и ультразвуковых исследований, разрешенных в амбулаторных условиях.

Подобные головные районные отделения лучевой диагностики целесообразно создавать на базе наиболее крупных, хорошо оснащенных поликлиник, в которых уже применяют другие методы диагностики, в частности эндоскопические и лабораторные. В целом, оснащение районного отделения лучевой диагностики выглядит следующим образом: телеуправляемый штатив с вертикальной стойкой или универсальный рентгенографический аппарат, цифровой флюорограф, маммограф, ультразвуковой аппарат общего назначения с возможностью проведения внутриполостных исследований и биопсии (при наличии потребности – ультразвуковой аппарат с возможностью проведения эхокардиографии).

Наличие вышеуказанного набора диагностического оборудования на данном этапе обследования позволяет выявить больных, нуждающихся в госпитализации для стационарного лечения, и больных, которым требуется амбулаторно-поликлиническое наблюдение и лечение.

В условиях реформирования здравоохранения уже осуществлены мероприятия, направленные на реструктуризацию лечебных учреждений, в том числе и отделении лучевой диагностики поликлинического звена. Однако качество проводимых исследований и их результативность не могут быть признаны адекватными современным требованиям.

В значительной степени это положение связано с неудовлетворительным состоянием парка техники первичного звена лучевой диагностики. Более 80% всего рентгеновского оборудования выработало свой физический ресурс, здесь необходимо добавить, что процент морально устаревшей техники приближается к 100%. В сфере амбулаторно-поликлинического здравоохранения практически отсутствуют цифровые рентгеновские аппараты и современные системы архивирования и передачи цифровых изображений.

Оборудование для лучевой диагностики относится к числу наиболее сложных, наукоемких и дорогостоящих изделий медицинской техники. Старение аппаратуры приводит к объективно обусловленному снижению качества диагностики, росту повторных, дублирующих друг друга исследований, увеличению длительности обследования и самое худшее – к диагностическим ошибкам. Основная масса сложных и стандартных, в том числе рентгеноскопических, исследований по-прежнему выполняют в стационарных условиях, и в крупных городских поликлиниках, дублируя предыдущие исследования, качество выполнения которых вызывает сомнение.

Каким образом в условиях дефицита финансирования, катастрофического состояния материальной базы обеспечить приемлемый уровень качества и взаимное признание результатов исследовании на всех уровнях?

Пути для этого таковы:
1. Развитие дигитальных технологии и замена устаревшего оборудования на поликлиническом уровне, что позволит увеличить долю диагностируемых патологических состояний на начальной стадии процесса. Однако состояние экономики здравоохранения позволяет только мечтать об этом.
2. Улучшение качества получаемого изображения – наиболее приемлемый путь. Обеспечение поликлиник качественной рентгеновской пленкой и проявочными автоматами.

Служба лучевой диагностики г. Новосибирска и области имеет давние традиции, значительные кадровые ресурсы, большие потенциальные возможности для развития в условиях реформирования системы здравоохранения. Накопившийся за последние годы груз организационных, материально-технических и профессиональных проблем требует своего незамедлительного решения. Дальнейшее затягивание этого процесса может привести к непредсказуемым и непоправимым последствиям. Усилия по преодолению создавшегося положения должны быть продуманными, согласованными и ориентированными на перспективу. Оптимальной формой дальнейшего развития службы является выделение наиболее значимых для здравоохранения проблем и последовательное их решение. Среди них наиболее важными являются программы совершенствования материально-технической базы лучевой диагностики (рентгеновская техника, рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковое оборудование) и программы реструктуризации службы лучевой диагностики. Их реализация позволит привести в соответствие реальные возможности службы потребностям практического здравоохранения.

The organization of radiation examination on the outpatient stage
V.J. Laptev, A.V. Kalinichenko, V.V. Stepanov, N.A. Gorbounov
Present diagnostics predetermines an adequate therapeutics and directly influences on prognosis and outcome of a disease. Today there are definite deficiencies in organization and providing of radiation diagnostic service. There are no common systems of radiation examination standards on the outpatient stage, the obsolete equipment is used, radiation examinations in the outpatient conditions are duplicate in a clinic as a rule. To intensify the diagnostic aid quality for the outpatients it is necessary to review nomenclature of specialties in radiation diagnostics with their integration into one specialty, to elaborate the common diagnostic standards, to transfer the routine radiation diagnostic techniques on the outpatient stage, to replace the obsolete equipment on modern digital devices, to create united computer net between the outpatients and clinics.

Статья опубликована на сайте http://www.medafarm.ru