Влияние заместительной гормонотерапии на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и внутрисердечную гемодинамику

В. И. Кулаков, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН,
А. И. Мартынов, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН,
В. П. Сметник, доктор медицинских наук, профессор,
Е. Ю. Майчук, С. В. Юренева, кандидат медицинских наук,
Н. Н. Виноградова, И. В. Воеводина, Н. Г. Пиляева

Заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС) широко распространены в индустриально развитых странах и являются одной из наиболее частых причин летальных исходов. Однако структура этих заболеваний (возрастная, нозологическая) существенно различается у мужчин и женщин. Таким образом, результаты многоцентровых исследований, посвященных патологии ССС у мужчин, не могут быть автоматически применены к женщинам.

Особенностями течения заболеваний ССС, и прежде всего ишемической болезни сердца (ИБС), у женщин являются:

• более позднее манифестирование ИБС при наличии физиологического течения климактерия;
• достоверный рост случаев ИБС и острого инфаркта миокарда (ОИМ) у женщин с ранним наступлением менопаузы или после овариоэктомии;
• более тяжелое течение ИБС в прогностическом плане: значительно больше женщин умирают от первого инфаркта миокарда или в течение первого года жизни после него;
• у женщин чаще выявляются эпизоды безболевой ишемии миокарда, что становится причиной несвоевременной диагностики ИБС, ОИМ;
• наблюдается больший процент отрицательных результатов при проведении коронарографии.

Вышеприведенные данные, в частности, подтверждают значимость климактерического периода как дополнительного «женского» фактора риска при заболеваниях ССС, который нельзя не учитывать в контексте данной патологии.

Дисгормональные изменения у женщин, влияющие на течение различных заболеваний ССС, непосредственно вызывают дистрофию миокарда — климактерическую миокардиодистрофию (КМКД), в развитии которой играют роль эндокринные и нейровегетативные нарушения. Следовательно, изучение особенностей течения заболеваний ССС у женщин в связи с наличием климактерического периода представляет собой актуальный аспект современной кардиологии.

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей клинических проявлений и функционального состояния сердечно-сосудистой системы при ИБС, КМКД, нейроциркуляторой дистонии (НЦД) у женщин. Обследованы 234 женщины, которые были разделены на пять групп: ИБС, НЦД, КМКД, факторы риска ИБС. Контрольную группу составили 30 практически здоровых женщин. Средний возраст принявших участие в исследовании соответственно 54,0±7,6; 34,5±10,4; 51,9±7,8; 50,9±5,7; 33,6±6,8 лет. Все пациентки прошли общее терапевтическое и гинекологическое эндокринологическое обследования. Комплексное исследование ССС включало: суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления, пробу с дозированной физической нагрузкой на тредмиле, ЭХО-КГ и допплер-ЭХО-КГ.

В результате проведенного исследования выявлена значительная распространенность менопаузы с климактерическим синдромом как фактора риска во всех группах обследованных, за исключением НЦД. Получены достоверные различия структуры менопаузы в группах ИБС и КМКД: для пациенток группы ИБС характерно доминирование физиологической менопаузы, в группе КМКД достоверно чаще наблюдалась хирургическая менопауза.

Таким образом, давая в дальнейшем оценку группам обследованных с точки зрения различий функционального состояния ССС, можно соотнести эти различия с особенностями развития климактерического состояния (см. таблицу). Пациентки с хирургической и физиологической менопаузой достоверно различались по возрасту, длительности менопаузы, уровню эстрадиола. В обеих группах присутствовал умеренно выраженный климактерический синдром, оцениваемый по индексу Куппермана.

В представленных группах выявлены различия, касающиеся клинического течения, функционального состояния ССС и внутрисердечной гемодинамики. При оценке ведущей жалобы на боли в области сердца были получены близкие результаты по ряду характеристик болевого эпизода, что существенно затрудняло дифференциальную диагностику соматического заболевания. В связи с этим обоснованным представляется применение современных высокоточных методов исследования функционального состояния ССС.

Результаты ЭКГ при проведении тредмил-теста демонстрируют высокий процент ишемических изменений, ограничивающих физическую работоспособность в группе пациенток с ИБС (81,6%). Наличие же различных изменений ЭКГ при данной пробе в группе КМКД, сочетание у одних и тех же пациенток косовосходящей и косонисходящей с горизонтальной депрессией сегмента ST (23,5%) демонстрируют разнообразные по характеру изменения в миокарде (дисвегетативные, дисгормональные), которые могут объясняться утратой влияния эстрогенов на сосудистый тонус, сбалансированность вегетативной нервной регуляции. Для пациенток группы КМКД также характерны достоверно более высокие значения частоты сердечных сокращений, систолического АД, двойного произведения, отражающего потребность миокарда в кислороде, а кроме того, величины диастолического АД при проведении тредмил-теста (по сравнению с контролем). Это свидетельствует о неэкономичной деятельности ССС в условиях физического стресс-теста.

Ранним маркером, отражающим изменения внутрисердечной гемодинамики, являются нарушения диастолической функции левого желудочка. Для пациенток группы КМКД (в отличие от группы НЦД) характерно наличие диастолической дисфункции левого желудочка, которое наблюдалось в 70,2% случаев (34,6% — начальные нарушения, 35,6% — по типу замедленной релаксации). Выявлены особенности структуры этих нарушений, отличающие их от группы ИБС, в которой 70,2% составляют нарушения диастолической функции по типу замедленной релаксации, 10,1% — начальные изменения, 9,7% — псевдонормальный кровоток. Выявлена взаимосвязь между наличием и выраженностью данных нарушений и длительностью менопаузы. Развитие данных изменений может считаться следствием утраты кардиопротективной функции овариальных гормонов, приводящей к формированию жесткого ригидного миокарда.

Таким образом, у пациенток с хирургической менопаузой выявлены особенности как электрофизиологии, так и внутрисердечной гемодинамики, существенно отличающие их как от пациенток с функциональными нарушениями ССС (группы НЦД), так и от больных ИБС, в группе которых доминировала физиологическая менопауза. Наличие выявленных изменений явилось дополнительным аргументом в пользу начала заместительной гормональной терапии (ЗГТ).

Под нашим наблюдением находились 56 пациенток с хирургической менопаузой, 24 из них перенесли пангистерэктомию, у 32 произведена надвлагалищная ампутация матки с придатками. Показаниями для оперативного вмешательства являлись доброкачественные образования яичников, матки, воспалительные заболевания гениталий. В качестве ЗГТ был назначен 17β-эстрадиол в непрерывном режиме в течение года, трансдермально — 0,1%–1,0 (дивигель).

Как показывает динамика гормонального статуса и состояние индекса Куппермана, проводимая ЗГТ достоверно нормализовала имевшиеся нарушения, существенно улучшив самочувствие пациенток. Так, уровень эстрадиола до лечения составлял 49,2±10,1 пмоль/л, после лечения —134,2±17,6 пмоль/л; индекс Куппермана 23,7±2,13 и 5,1±3,2 соответственно.

Проведенное комплексное исследование сердечно-сосудистой системы подтвердило объективное улучшение самочувствия пациенток. Проба с дозированной физической нагрузкой на тредмиле свидетельствует о положительном влиянии ЗГТ в целом на основные параметры функционального состояния ССС. Так, получено достоверное увеличение мощности выполненной нагрузки (с 89,2±3,1 до 112,9±4,3) и общего времени теста (с 11,5±3,2 до 13,28±2,5 мин), что демонстрирует рост физической работоспособности обследованных. Отсутствие же достоверных изменений величин ЧСС и двойного произведения свидетельствует о более экономичном функционировании ССС в условиях физического стресс-теста, уменьшении потребности миокарда в кислороде на единицу выполненной мощности. Наиболее вероятным объяснением положительного воздействия ЗГТ является вегетостабилизирующий и вазорелаксирующий эффект эстрогенов. Мы не получили достоверных различий в зависимости от способа введения препарата. Однако при наличии противопоказаний для перорального использования эстрадиола трансдермальная форма имеет несомненные преимущества.

Анализируя данные ЭХО-КГ и допплер-ЭХО-КГ о внутрисердечной гемодинамике в процессе лечения, следует отметить, что эти изменения носили менее выраженный характер по сравнению с показателями функционального состояния ССС, что свидетельствует о глубине и выраженности морфофункциональных изменений, возникающих в миокарде под действием дисгормональных нарушений. Однако необходимо упомянуть о наличии положительной тенденции — речь идет об уменьшении случаев начальных нарушений диастолической функции левого желудочка (с 16,5% до 13%), что подтверждает возможную обратимость данных нарушений именно на стадии начальных изменений и отсутствие таковой на стадии замедленной релаксации (21% до и после лечения). У пациенток с данным типом нарушения диастолической функции, однако, не произошло дальнейшего ухудшения релаксации миокарда. Эти данные нуждаются в дальнейшей проверке, также и в сравнении с данными пациенток, по ряду причин не получавших ЗГТ.

Таким образом, различные по причинам возникновения варианты климакса ассоциируются с различными заболеваниями ССС; физиологическая менопауза с климактерическим синдромом является реальным фактором риска в развитии ИБС и артериальной гипертензии, тогда как хирургическая чаще способствует развитию собственно дистрофических изменений миокарда. Выявленные нарушения функционального состояния ССС и внутрисердечной гемодинамики обосновывают назначение ЗГТ с позиций их кардиопротективного эффекта. Прием эстрадиола в течение года положительно повлиял на физическую работоспособность пациенток с КМКД, привел к более экономичной деятельности ССС, уменьшил потребность миокарда в кислороде. Раннее начало ЗГТ способствует обратному развитию начальных нарушений внутрисердечной гемодинамики, тормозит их прогрессирование. При приеме эстрадиола положительный эффект наблюдается независимо от способа поступления препарата в организм.

Литература

1. Swahn E. The care of patients with ischaemic heart disease from a gender perspective// Eur Heart J., Vol. 19, Desember 1998. P. 1758-1765.
2. Sullivan A., Holdright D., Wright C., Sparrow J. L., Cunningham D., Fox K. M. Chest pain in women: clinical investigative, and prognostic features// B. M. G. 1994; 308: 883-886.
3. Shaw L. J., Miller D., Romeis J. C., Kargl D., Younis L. T, Chaitman B. R. Gender differences in the noninvasive evaluation and management of patients with suspected coronary artery disease// Ann. Intern. Med. 1994; 120: 559-566.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач