Травматический некроз или травматический инфаркт миокарда?

Вил. Доков*, Т. Иванов**, В. Доков♠, П.Павлов*
*Кафедра судебной медицины, ♠ Кафедра общей и клинической патологии Медицинский университет г. Варна, Болгария, **Отделение судебной медицины и патологии Многопрофильной больницы активного лечения г. Силистра, Болгария.

В ежедневной практике присутствие переломов в грудной области должно предупреждать об возможности травмы сердца [3,14]. Необходимо обратить внимание, что и тупая грудная травма не исключает возможность при тщательном исследовании установить травматические сердечные изменения [2,11,12,].
Одной из форм сердечной травмы является травматический некроз миокарда(ТНМ). В литературных источниках описывающие отдельные казуистические случаи, не существует единой терминологии обозначающую этот процесс. Часть авторов употребляет термин травматический некроз миокарда [11], другие используют ряд лет название травматический инфаркт миокарда(ТИМ) [6,7,8,12,13]. Этот факт, по нашему мнению, приводит не только к терминологической путанице, а и затрагивает важные етиопатогенетические вопросы.
Цель настоящего исследования – на примере описания редкого случая травматического некроза миокарда, и на основе изучения данных литературы, выяснить критерии и отдиференцировать понятия , травматический инфаркт миокарда и травматический некроз миокарда.

Материалы и методы исследования

Мужчина 31 лет поступивший в больницу час после дорожно – транспортного происшествия. При клиническом исследовании методами конвенциональной рентгенологии, компьютерной томографии и ультразвуковой диагностики доказаны травмы черепа, груди и живота. На пятый день после травмы состояние больного резко ухудшилось и несмотря на предпринятые активные реанимационные мероприятия он умер.
Для гистологического исследования извлекались материалы из внутренних органов, с последующей фиксацией в 10% растворе нейтрального формалина, заливались в парафин с последующей окраской подготовленных срезов, с толщиной 5 мкм., гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону, Азану, методом Perls, Lee [5], фосфовольфрамовой кислотой (РТАН).
Подробно изучили медицинскую документацию – историю болезни, эпикриз, протокол вскрытия, а так же материалы по следственному делу.

Результаты исследования и обсуждение

Морфологические проявления сердечной травмы довольно разнообразны, а травматический некроз миокарда наблюдается в единичных случаях [6, 10, 11 12]. Описываются такие изменения как разрыв перикарда [14], геморрагии эндокарда [14], травматическое повреждение аортального клапана [9], разрывы венечных артерий [2], разрыв стенки правого желудочка [4]посттравматическая псевдоаневризма левого желудочка [11, 15].
В описываемом нами случае мы установили три основные трупы морфологических изменений:
1. Травматические - сочетанную черепно-мозговую, грудную и брюшную травму которая манифестировалась контузией головы (кровоподтеками по внутренней поверхности мягких оболочек черепа левой теменной области, vulnus lacero –contusum перед левым ухом и на верхнем веке левого глаза.) Контузией груди ( переломами 5,6,7,8 левых ребер, кровоподтеками по перикарде, эпикарде и шчелевиднные дефекты в передне-латеральной области левого желудочка, кровоподтеками внешней оболочки восходящей аорты, контузионными изменения легких и передней части наружной оболочки желудка.) Установлены так же механические повреждения на коже в области левого плеча, левого предплечья, в левой части спины, и передней части левого коленного сустава.
В перикарде 240 мл. крови, а в эпикарде умеренная инфильтрация из лимфоцитов и плазматических клеток. По передне – латеральной поверхности левого желудочка виден участок неправильной формы, размером 3 х 2 см. красно – бурого цвета. На его поверхности виды отдельные шчелевиднныйе разрывы длинной до 0.6 см. В подлежащей части вся стенка желудочка с деструктивными изменениями миокарда, резко отграниченный от соседней ткани. Интима коронарных артерии – без изменений.) При гистологическом исследовании миокарда, кроме обширной зоны некроза и началом формирования грануляционной ткани по его периферии, в отдаленых зонах левого желудочка установили микроучастки с различными типами некротических изменений, от парциального некроза цитоплазмы, до некроза небольших групп кардиомиоцитов
2. Сопутствующие травму изменения:
В легких, обнаружены цианоз, стаз, участки кровоизлияний в паренхиму, участки с острым эмфиземом, ателектазом , дистелектазами и альвеолярным отеком. Описываются [1], подобные изменения, хотя и в более ранний период после травмы. В разклонениях легочной артерии установлены смешанные тромбы, а в сосудах малого калибра клеточная эмболия.
В печени множественные центролобулярные некрозы, цианоз, отложения липофусцина в цитоплазме гепатоцитах.
В почечных канальцах тяжелые дистрофические изменения епителия, а в строме – цианоз.
В мозгу кроме отека и цианоза, единичные небольшие диапедезные кровоизлияния.
3. Фоновые состояния: морфологические проявления гипертонической болезни, хронический бронхит. Во многих участках видимы нетравматические изменения миокарда как перивазальный склероз и липоматоз, гипертрофия, дегенеративные изменения и перинуклеарные отложения липофусцина в кардиомиоцитах.
Описываются три вида осложнений ТНМ из которых в нашем случае мы установили два – тампонаду [3], и асцит [4]. Естли не наступил разрыв стенки желудочка возможно развитие гидроперикарда [3, 4]
Мы, как и некоторые авторы [2,10] выделяем группу сопутствующих не травматических повреждений других органов включающую:
клеточную эмболию легких, тромбоэмболию легочной артерии, острый емфизем , ателектаз, кровоизлияния и альвеолярный отек легких, отек мозга, центролобулярный некроз печени, цианоз внутренних органов.
Нелзя не учитывать и фоновые состояния – гипертоническая болезнь( гипертрофия стенки левого желудочка, перивазальный склероз и липоматоз миокарда, гиалинизация артериол мозга и почек), хронический бронхит. Существуют три группы возможного исхода сердечной травмы и в частности ТНМ которые ставят ряд дополнительных задач перед судебно-медицинским экспертом относительно судебно-медицинской квалификации поражений:
1.Смертельный [2, 10, 11 ].
2.Смертельный, с возможностью переживания определенное время после травмы [6, 14, 15 ].
3.Переживание [3, 4, 7, 8, 9, 12 ].
В нашем случае потерпевший прожил 5 суток после аварии и его можно причислить к второй группе возможных исходов ТНМ.
Как хорошо известно понятие инфаркт дефинируется как вид ангиогенного некроза. Описаны случаи с ТНМ как в возрасте 18 месяцев [6], так и 21 [4] и 30 [9] летнего возраста без каких бы то не было данных о частичной или полной закупорке коронарных артерий, ни даже такие изменения интимы, которые могли бы привести к ишемии соответственного участка. Поэтому мы считаем неправильным применение термина травматический инфаркт миокарда.
Учитывая наши наблюдения и данные литературы, мы предлагаем следующие критерии для диагноза травматический некроз миокарда
1. Травматические повреждения и в частности грудная травма, а так же сопутствующие травму изменения внутренних органов.
2. Отсутствие закупорки венечных артерий и тяжелых изменений их интимы которые могли бы стать причиной острой миокардной ишемии.
3. Много-очаговый характер некроза миокарда и центролобулярные некрозы печени.
Учитывая предлагаемые критерии, по этиологическому принципу, можно с уверенностью поставить диагноз ТНМ подчеркивая травматический, а не ангиогенно - ишемический характер некротических миокардных изменений.


Литература

1. Сундуков Д. В., А.М. Голубев, В. И. Алисиевич, Ю.М. Муж – Морфологические изменения дыхательной системы, в раннем периоде тупой сочетанной травмы. // Суд.-мед.эксперт.-2004.-№3(47) с. 7-9

2. Dimopoulos K, A Angelini, R Mencarelli et al.Multiple coronary rupture after blunt chest trauma// Heart 2003;89:594

3. Juan CW, Wu FF, Lee TC, et al.Traumatic cardiac injury following sternal fracture: a case report and literature review.// Kaohsiung J Med Sci. 2002;18(7):363-7

4. Koyama T, Miyamoto S, Murakami H, et al.Traumatic cardiac rupture with acute ascites.// Jpn J Thorac Cardiovasc Surg. 2000;48(9):579-82

5. Lie J.T., Holley K.F., Kampa W.R. New histochemical method for morphologic diagnosis of early stages of myocardial ischemia.// Mayo Clin Proc. 1971;46(5):319-27

6. Marino TA, Langston C.Cardiac trauma and the conduction system: a case study of an 18-month-old child.// Arch Pathol Lab Med. 1982 ,106(4):173-4

7. Merlin G, Lepoitevin L, Bukowski JG, еt al Traumatic infarction of the right ventricle caused by coronary dissection// Ann Fr Anesth Reanim. 1990;9(1):75-8.

8. Miljak T, Hofgrtner F, Apin M, et al Myocardial infarction and coronary artery ventricular fistulas due to blunt chest trauma// Dtsch Med Wochenschr. 2001;126(7):T8-T11

9. Onorati F, De Santo LS, Carozza A, et al. Marfan syndrome as a predisposing factor for traumatic aortic insufficiency.// Ann Thorac Surg. 2004;77(6) .:2192-4

10. Pedal I.Traumatic heart rupture or infarct?// Arch Kriminol. 2002 ;210(1-2):45-50.

11. RuDusky B.M., Myocardial contusion culminating in a ruptured pseudoaneurysm of the left ventricle--a case report.// Angiology. 2003;54(3):359-62

12. Schon H, Kuhn M, Allemann J, et al.Traumatic myocardial infarct. Report of 3 cases Schweiz Med Wochenschr.// 1986 15;116(7):218-21

13. Suhr H, Hambrecht S, Mauser M, et al Blunt chest trauma with severe pulmonary contusion and traumatic myocardial infarction// Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2000;35(11):717-20.

14. Turk E.E, Tsokos M.Blunt cardiac trauma caused by fatal falls from height: an autopsy-based assessment of the injury pattern.// J Trauma. 2004;57(2):301-4.

15. Veinot JP, Acharya V.Post-traumatic left ventricular false aneurysm.// J Forensic Sci. 2001;46(2):396-8.

16. Vij K. Heart disease vis- a -vis trauma.// Med Sci Law. 1999;39(4):345-8.