Артериальная гипертензия в подростковом возрасте

Г.Г.Бахтина
Детский кардиолог «Центра Новых Медицинских Технологий в Академгородке», врач высшей категории, к.м.н.

Артериальная гипертензия (АГ) в настоящее время представляет собой наиболее распространённое заболевание сердечно - сосудистой системы, а истоки её находятся, как правило, в подростковом возрасте. АГ является самостоятельным заболеванием и одним из главных модифицированных факторов риска (ФР), способствующих развитию ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда (ИМ), инсульта и в конечном итоге инвалидности и смертности. Появление повышенного артериального давления (АД) в подростковом возрасте чревато риском сохранения его в последующие годы и неблагоприятным прогнозом в отношении возникновения вышеназванных сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому ранняя диагностика АГ в подростковом периоде весьма актуальна с целью проведения эффективной и своевременной профилактики и лечения, что позволит предотвратить серьёзный прогноз в зрелом возрасте. Адекватные профилактические мероприятия, направленные на исключение ФР в юном возрасте, дадут медицинский, социальный и экономический эффект значительно выше, чем лечение гипертонической болезни (ГБ) у взрослых.

Часто причиной формирования АГ у подростков, не исключая детей младшего школьного возраста, является поражение центральной нервной системы (ЦНС). Основными факторами, влияющими на нормальное внутриутробное развитие ЦНС, являются хроническая внутриутробная или родовая гипоксия, т.е. кислородная недостаточность, черепно-мозговые и спинальные родовые травмы, внутриутробная инфекция. Причиной возникновения гипоксии в организме плода являются различные заболевания матери и патологическое течение беременности, ведущие к недостаточности маточно-плацентарного кровообращения и патологии пуповины. Гипохромная анемия, сердечно-сосудистые, бронхо-лёгочные заболевания матери, преждевременная отслойка плаценты, тугое обвитие пуповины вокруг шеи и др. вызывают хроническую внутриутробную гипоксию плода. Влияние даже незначительной внутриутробной кислородной недостаточности приводит к повреждению у плода центров нейроэндокринной регуляции работы многих внутренних органов, в том числе сердечно-сосудистой системы. Наиболее чувствителен к повреждающему воздействию гипоксии вегетативный отдел мозга т.н. г и п о т а л а м у с , отвечающий за работу всех внутренних органов и регулирующий неподвластные нашему сознанию функции организма. Его называют «мозгом вегетативной жизни». Гипоксическое внутриутробное воздействие на ЦНС имеет ни только ближайшее, но многообразные отдалённые последствия, в том числе в виде нарушений нейровегетативной регуляции тонуса стенок артериальных сосудов, при спастическом состоянии которых развивается артериальная гипертензия. Анатомические нарушения со стороны ЦНС у детей с неблагоприятным течением внутриутробного развития обнаруживаются при целенаправленном обследовании. При выполнении МРТ головного мозга у 50 % подростков с АГ выявляются признаки внутричерепной гипертензии в виде расширения боковых желудочков или субарахноидального пространства. Проведение исследования ультразвуковой доплерографии сосудов головного мозга, шеи (УЗДГ) и реоэлектроэнцефалографии (РЭГ) у этих лиц выявляют нарушения кровообращения в сосудах головного и спинного мозга. При исследовании глазного дна обнаруживается сужение артерий сетчатки. Сосудистые нарушения в основании черепа ведут к функциональной дисфункции гипоталамуса. Подростковая АГ является ответом на вегетативные «поломки» в организме. Подростковый период – переходный период между детством и зрелостью. С одной стороны он характеризуется бурными гормональными сдвигами: половое созревание, становление репродуктивной функции, а с другой – завершается процесс формирования ответа организма на внешние воздействия в процессе повседневной жизни. Практическим врачам давно известно, что именно в этом возрасте наиболее часто возникают тяжелые вегетативные дисфункции (ВД), влияющие на качество жизни подростка многообразными функциональными нарушениями со стороны различных органов и систем, но более всего со стороны сердечно-сосудистой системы. ВД в этом возрасте не редко имеет кризовое течение, проявляющееся внезапно возникающей потливостью, учащением сердцебиения, головокружением, звоном в ушах, мельканием «звездочек» перед глазами, покраснением кожных покровов, болью в животе, учащенным и обильным мочевыделением. У подростков с нестабильным или перманентно повышенным АД обычны жалобы на тревожность, раздражительность, агрессию, злобу, обиду, нарушение сна, страхи, боли в левой половине грудной клетки, общую слабость, тоску, грусть, головокружения, головную боль, сердцебиения. Такие клинические проявления обусловлены нарушением психоэмоционального и вегетативного статусов.

Но повышение АД у детей до 12 лет может быть обусловлено ни только дисфункцией ВНС, но и другими причинами: паренхиматозными заболеваниями почек, сосудистыми врождёнными аномалиями почек, врождёнными болезнями ЦНС и эндокринных органов. Артериальная гипертензия, обусловленная дисфункцией ВНС, т.н. э с с е н ц и а л ь н а я АГ, наблюдается среди 95 % детей и подростков, у которых имеется повышение АД. Факторами риска (ФР) возникновения АГ в юношеском возрасте также являются семейная предрасположенность, ожирение, курение, нерациональный образ жизни (характер питания, низкая физическая активность), нарушения жирового и углеводного обменов, нарушения дыхания во время сна. Факт семейной предрасположенности к АГ подтверждается практическими наблюдениями – у подростков из семей, члены которой страдают гипертонической болезнью, более чем у 30 % наблюдается повышение систолического и диастолического давления, по сравнению с детьми из семей не отягощённых по АГ. Существенное значение для возникновения АГ имеет внутриутробное развитие плода, т.н. перинатальное программирование: нарушение внутриутробного развития почек, недостаток белка в рационе матери, низкий вес при рождении.

У 30 % подростков с ожирением наблюдается повышение АД и инсулинрезистентный диабет т.н. метаболический синдром. Триада – АГ, ожирение, метаболический синдром – приводят к значительным изменениям во многих органах и системах, прогрессирующему и злокачественному течению АГ. У 1/3 подростков с вегетативными дисфункциями в обычной обстановке АД нормальное, а при врачебном осмотре наблюдается «гипертония белого халата». Но относится к этой форме «гипертонии» снисходительно не рекомендуется, ибо специалистам в настоящее время определенно известно -- это первый «звонок» сигнализирующий, что у 75 % таких подростков в течение последующих 5 лет может развиться истинная АГ.

Обследование любого подростка с АГ должно быть тщательным и всесторонним. Сюда включаются обязательные лабораторные и диагностические процедуры: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (калий, натрий, мочевина, глюкоза, креатинин, общий холестерин, холестерин липопротеинов высокой плотности, мочевая кислота, кальций, уровень тиреотропного гормона и др.); ультразвуковое исследование сердца (ЭхоКГ), запись ЭКГ, суточное мониторирование АД, УЗИ почек и сосудов почек, осмотр глазного дна; анализ мочи на микроальбуминурию (в настоящее время с помощью тест-таблеток «Микроальбуми-тест») и суточное выделение (экскрецию) белка с мочой. Исследование МРТ мозга, УЗДГ сосудов мозга и шеи, РЭГ обязательны в комплексном обследовании подростков с повышенным АД. Без проведения этих исследований невозможно оценить степень поражения органов – мишеней, таких как сердце, почки, сосуды, выработать терапевтическую тактику и определить прогноз. Своевременная терапия АГ у подростков должна быть направлена на достижение нормализации АД, что профилактирует возникновение гипертонических кризов, риск развития ранних заболеваний сердечно-сосудистой системы и летальности от них в трудоспособном возрасте. Но показания к назначению медикаментов снижающих АД в этом возрастном периоде строго регламентированы. Во многих случаях возможно добиться снижения или нормализации АД, назначением препаратов, улучшающих питание клеток мозга, нормализующих кровообращение в ЦНС и шейном отделе позвоночника и предотвращающих поражение клеточных структур кислыми радикалами.

Наибольшее значение в этом направлении придается рациональному образу жизни: снижение избыточной массы тела, оптимизация физической активности, переориентация пищевых пристрастий: снижение потребления животных жиров, сахара и сахаросодержащих продуктов, разумное снижение калорийности продуктов питания, отказ от курения и алкоголя, уменьшение потребления поваренной соли. Если немедикаментозные рекомендации в течение 3-5 мес. не дают положительного результата, то неизбежно назначение препаратов, снижающих АД. Медикаментозная терапия необходима подросткам при вторичной АГ, при сочетании АГ с сахарным диабетом, при наличии на ЭКГ утолщения миокарда левого желудочка, при эссенциальной АГ, если при суточном мониторировании повышение АД наблюдается более 50 % времени. В терапии АГ у подростков в настоящее время применяются все классы средств, направленных на снижение АД, которые применяются для лечения гипертонической болезни у взрослых. Но все эти средства применяются в уменьшенных дозах, адаптированных к возрасту.

По мнению многочисленных экспертов применение практически всех современных гипотензивных средств у подростков до 18 лет ни только возможно, но при показаниях - необходимо.

Вопросы профилактики и лечения АГ у подростков остаются актуальными не только для детских кардиологов. Несвоевременная диагностика, неадекватное лечение в этом возрастном периоде может закончиться для конкретного больного гипертонической болезнью, ухудшением качества социальной и личной жизни в относительно молодом возрасте.

http://www.cnmt.ru