О показаниях к реваскуляризации остроишемизированного миокарда тромболизисом на фоне ингибиторов ККС и способах предотвращения реперфузионных повреждений

А.А.Коротков
Институт терапии МЗ Грузии, г. Тбилиси
anatoly.korotkov@gmail.com

Ещё недавно эволюция способов проведения тромболитической терапии (ТЛТ) от внутрикоронарного тромболизиса (ВКТ) к системной ТЛТ и снова к ВКТ в определенной мере была связана со стремлением избежать опасных реперфузионных осложнений. По-видимому, это происходило из-за отсутствия приемлемой концепции на патогенез реперфузионных повреждений (РП). Однако и системная ТЛТ, проводимая в ранние сроки, не решила проблему борьбы с реперфузионными внутримиокардиальными геморрагиями (РПВГ). Проведение ВКТ, пусть в меньшем объёме, продолжалось, а потери времени на коронаро- и вентрикулографию неизбежно сопровождались при ТЛТ увеличением массы некротизированного миокарда.

Решение проблемы было найдено из информации о негативном воздействии на остроишемизированный миокард (ОИМ) патологической активации калликреин-кининовой системы (ККС) с увеличением проницаемости сосудистой стенки и отеком миокардиальной стромы [1,2,3,4]. Более того, ими было обнаружено положительное влияние ингибиторов протеаз (ИП) на уменьшение болевого синдрома и проявлений кардиогенного шока (КШ). В разработке способов реваскуляризации остроише-мизированного миокарда мы исходили, прежде всего, из необходимости предотвращения в миокарде микроциркуляторных нарушений ранним использованием ингибиторов ККС на догоспитальном этапе (ДГЭ) с последующим восстановлением антеградного кровотока введением стрептазы в стационаре. В этой связи предварительно в серии экспериментальных исследований (130 опытов на собаках) на модели реперфузии ОИМ в условиях 2-4 часовой ишемии при морфологическом исследовании выявлена экстравазация форменных элементов крови в миокард, отек миокардиальной стромы, углубление зубца Q на электрограмме и ухудшение сократимости миокарда. В условиях предварительной инфузии контрикала в комбинации с гепарином (КГ) зарегистрирована активность капиллярного русла и отсутствие экстравазатов. При этом было отмечено значительное сохранение структуры и функции миокарда по данным морфологического и электронномикроскопического исследований [5,6,7,8].

Последующая, проведенная на материале 104 больных острым инфарктом миокарда, успешная апробация КГ на догоспитальном этапе (ДГЭ) послужила началом использования ТЛТ на фоне КГ [9,10; подробности в публикациях]. При сравнительной оценке эффективности изолированного тромболизиса (Т) и ТЛТ на фоне КГ выявлено явное преимущество последней. Оно выражалось в значительном улучшении клинического течения заболевания, высоком антиангинальном эффекте и уменьшении желудочковых экстрасистол. На прекардиальной электрограмме и ЭКГ при ранней инфузии КГ – отсутствие или некоторое увеличение зубца Q с последующей позитивной динамикой. ST сегмент – раннее его приближение к изолинии. Эффективное устранение ангинозных болей можно объяснить активностью под влиянием КГ капиллярного русла, увеличением ретроградного кровотока и уменьшением ишемии миокарда, препятствующих , к тому же, активации перекисного окисления липидов. Об улучшении кровоснабжения очага ишемического повреждения при усилении ретроградного кровотока под влиянием ингибиторов ККС свидетельствовало резкое увеличение концентрации миоглобина уже через 3 часа, а МВКФК - через 6 часов от начала острого заболевания. При этом значительная позитивная динамика на ЭКГ с отсутствием зубца Q или при резком его уменьшении была обусловлена «эффектом вымывания», а нередко и абортированием развития ИМ. При раннем изолированном Т – менее благоприятная клиническая картина; возникновение в ряде случаев ангинозных приступов с их устранением использованием антиангинальных средств; появление в момент Т новых желудочковых экстрасистол и других нарушений ритма. Негативная динамика ЭКГ со значительным увеличением зубца Q расценивалась как следствие патологической активации ККС, увеличения проницаемо-сти сосудистой стенки и отека миокардиальной стромы.

При исследовании показателей кининовой и фибринолитической систем крови при раннем изолированном Т обратило внимание статистически достоверное увеличение содержания калликреина в первые 2 часа острого заболевания и дальнейшее нарастание его концентрации при последующем Т [11]. При этом увеличение калликреина можно объяснить прогрессированием патологической активации ККС под влиянием возросшей в момент Т фибринолитической активности. Таким образом, повышение уже в исходе при острой ищемии миокарда концентрации калликреина и последующее его увеличение приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки, неизбежным РП и некротизации ОИМ. Вместе с тем, введением КГ достигается уменьшение содержания калликреина и улучшение структуры и функции ОИМ. И если к только что изложенному добавить данные экспериментальных исследований об увеличении проницаемости сосудистой стенки, экстравазатах в миокарде и ухудшении сердечной деятельности, то формирование патогенеза РП и альтернативных способов ТЛТ и хирургической реваскуляризации в условиях предварительной инфузии КГ можно считать состоявшимися [7,12,13]. Вышеизложенное о механизме РП при ТЛТ, в значительной степени утяжеляющих постинфарктный период и снижающих качество оказываемой помощи больным в одинаковой степени относится к операции АКШ и КАП, так как в основе развития патологии лежит та же острая ишемия миокарда и патологическая активация ККС.

Подводя предварительные итоги результатам экспериментальных и клинических исследований, следует отметить, что обнаружением на модели реперфузии ОИМ при 2-4 часовой ишемии экстравазации форменных элементов крови и отека миокардиальной стромы и их предотвращением предварительной инфузией контрикала в комбинации с гепарином создан новый эффективный способ борьбы с реперфузионными повреждениями. Его успешная апробация на ДГЭ с последующим Т в стационаре положила начало успешному использованию метода в клинике. Также выявленная в эксперименте способность ингибиторов ККС повторным введением КГ отдалять сроки развития необратимых изменений в зоне ишемии позволила в настоящее время реабилитировать ВКТ, который впервые в мире в 1976 г. был успешно использован Е.И.Чазовым. ВКТ, способствующий быстрому лизису тромба с затратой небольших доз тромболитика, к сожалению, был в дальнейшем заменен системным Т в связи с потерями времени на осуществление коронарографии. В настоящее время бесцейтнотная, благодаря предварительной инфузии КГ, коронарография позволяет без ущерба для миокарда проводить ВКТ и коронарную ангиопластику (КАП), а при необходимости и операцию АКШ.

КАП в острой стадии ИМ осуществляется уже в сроки происшедших микроциркуляторных нарушений с увеличением проницаемости сосудистой стенки и возникновением РП. То есть, все эндоваскулярные процедуры в своем завершении не свободны от РПВГ и степень их выраженности зависит от диаметра инфаркт-связанной коронарной артерии (КА) и продолжительности острой ишемии миокарда, включая время окклюзии КА при проведении процедуры. Неудачи КАП, помимо возможных осложнений, обусловленных самой процедурой, связанной с РП, могут быть предотвращены лишь предварительной до КАП инфузией КГ.

Нами уже указывалось на особую опасность проведения коронарного стентирования (КС) стенозированного основного ствола левой КА при остром коронарном синдроме (ОКС) [13,14], в связи с возникновением тяжелых, нередко фатальных РПВГ. Поэтому необходимость внесения соответствующих изменений в методику КС очевидна.

Из существующих способов КАП в настоящее время отдается предпочтение проведению КС. В отношении сроков ее выполнения определенные коррективы вносятся предварительной инфузией КГ, которые позволяют осуществлять КС в условиях предотвращения РПВГ и улучшения реваскуляризации ОИМ. Выше мы уже указывали на способность ингибиторов ККС отдалять сроки развития необратимых изменений ОИМ, улучшать реологические свойства крови с подавлением активности ККС и свертывающей системы крови. Более благоприятные конечные результаты возможно получить предварительным введением ингибиторов ККС с последующей ангиопластикой и одновременным использованием антагонистов гликопротеиновых рецепторов GP ^IIв/_Ша тромбоцитов. Последние успешно применялись с целью профилактики рестенозов, способствовали уменьшению частоты развития ИМ на 39,5% [15,16] и даже на 58% [17].

Хорошие результаты получены при применении антагонистов гликопротеиновых рецепторров GP ^IIв/_Ша тромбоцитов (ациксимаб, тирофибан, эптифибатил) особенно в комбинации с аспирином и гепарином, в частности со значительным улучшением исходов в течение 30 дней [18].

C организацией и дальнейшим совершенствованием способов эндоваскулярной КАП несколько пошатнулись позиции ТЛТ за исключением приоритетных возможностей ее использования в сельской местности в условиях предварительной инфузии КГ на ДГЭ и последующего Т в районной больнице. Из-за возникновения при ТЛТ РП комбинировать ТЛТ с последующей КАП не следует без предварительного введения КГ.

В свете создания на фоне предварительной инфузии ингибиторов ККС способов реваскуляризации ОИМ, свободных от РП и в условиях отдаления сроков развития необратимых изменений, особенно привлекает возможность использования метода при сложных вмешательствах у тяжелой категории больных ОИМ. В этом смысле большой интерес представляют работы [19,20,21,22], в публикациях которых представлены достойные внимания результаты использования ТБКА, КС, механической реканализации окклюзированной КА, операции АКШ у больных в острой стадии ИМ, осложненного КШ.

С позиции предотвращения возникающих реперфузионных осложнений нуждается в пересмотре тактика медикаментозного и хирургического лечения больных в острой стадии ИМ. Так предварительным ранним введением КГ: 1) подавляется активность ККС и устраняются многие осложнения и, в частности, РП; 2) отдаляются сроки развития необратимых изменений и становится возможной коронарография и одновременное проведение внутрикоронарного Т и коронарной ангиопластики с устранением резидуального стеноза: 3) и предотвращением проницаемости сосудистой стенки уменьшается опасность возникновения тяжелых РП при стентировании в острейшей стадии ИМ суженного основного ствола левой коронарной артерии; 4) ингибиторы ККС предотвращением РП заметно повышают эффективность ТЛТ, коронарной ангиопластики и операции АКШ; 5) на догоспитальном этапе с последующей ТЛТ в районной больнице осуществляется единственный способ восстановления кровоснабжения ОИМ в сельской местности; 6) достигается возможность подавления активации перекисного окисления липидов в результате активации капиллярного русла, улучшения ретроградного кровотока и уменьшения ишемии миокарда.

Оценить объективно эффективность существующих способов восстановления кровоснабжения ОИМ не всегда легко, если принятый способ реваскуляризации почти неизменно сопровождается РП. По мнению Е.И.Чазова, М.Я.Руды (1987) [23], «восстановление кровотока не обязательно означает восстановление функции пораженного участка миокарда. Поэтому следующим этапом оценки эффективности ТЛТ при ИМ является анализ изменений сократительной функции левого желудочка, перфузии ишемизированного миокарда и размеров очага поражения». Мы бы еще добавили, что, помимо вышеперечисленного, качество восстановления кровоснабжения очага ишемического повреждения (ОИП) с позиций улучшения структуры и функции ОИМ зависит от тяжести неизбежных РП в условиях патологической активации ККС и увеличения проницаемости сосудистой стенки. В этой связи эффективность реваскуляризации тромболизисом не столько зависит от наиболее ранних сроков восстановления кровоснабжения ОИМ, сколько от уже развившейся патологической активации ККС с возникновением РП, предотвращение которых достигается ранней предварительной инфузией ингибиторов ККС.

Наблюдения F.Sheehan c.c. (цит. по Е.И.Чазову, М.Я.Руда, 1987), показавшие улучшение сократительной функции левого желудочка при Т, проведенном ранее 2-х часов от начала острого ангинозного приступа, или при хорошо развитых коллатералях нас привлекли в большей мере последним. И действительно, авторы в большинстве случаев отмечали улучшение сократимости миокарда к 10-14 дню от начала заболевания, что можно связать с естественным улучшением постинфарктных репаративных процессов ОИМ. Не первый раз в публикациях позитивные результаты реваскуляризации, в том числе ТЛТ, связываются с хорошо развитой у больных сетью коллатеральных сосудов. Мы также согласны с трактовкой улучшения кровоснабжения ОИМ с активностью коллатерального русла, тем более, в случаях предварительной инфузии КГ в первые 2 часа острого заболевания, улучшающих ретроградный кровоток. Нельзя не согласиться, что Т в ранние сроки эффективней позднего, но насколько, если по нашим данным при изолированном Т, даже в первые 2 часа острого заболевания, ТЛТ сопровождалось заметным увеличением зубца Q ЭКГ, свидетельствующем о некротизации реперфузированного миокарда. Не потому ли имеет место почти всеобщее стремление отказаться от регистрации зубца Q, объективно отражающего тяжесть некротизации, вызванной реперфузией ОИМ. В конечном итоге операция реваскуляризации чаще приводит к улучшению клинического течения заболевания, но при ретроспективной оценке полученных результатов можно обнаружить признаки РП. Поэтому следует проследить за динамикой размеров сердца и сравнить изменения контрактильности миокарда, степень гипокинезии и возможной дискинезии до и после реперфузии.

Нередко при реваскуляризации ОИМ появление реперфузионного синдрома (РС) рассматривается как диагностический критерий возобновления кровоснабжения зоны ишемии и как само собой разумеющееся. А между тем, из довольно яркого и объективного описания А.П.Голиковым и Д.В.Рудневым, 1989 [24], проявлений РС не следует, что такого рода возобновление реперфузии для ишемизированного миокарда ординарная нагрузка. С реперфузионными повреждениями, обусловливающими значительный отек миокардиальной стромы, связываются структурные и метаболические нарушения миокарда с ухудшением жизненного прогноза больных. Мы рассматриваем возникновение РС как следствие РПВГ разной степени выраженности, типичные для больных с ранним изолированным Т. Избежать этих не безвинных нарушений в миокарде можно ранним предварительным до Т введением КГ [25]. Здесь же уместно вспомнить об использовании антиоксидантов в острой стадии ИМ при РП. Особое место по мнению авторов занимают аритмические проявления РС с возникновением желудочковых экстрасистол высоких градаций – 62,9%, пароксизмальных желудочковых тахикардий – 34,3%, фибрилляций желудочков – 8,6%, обусловленных сочетанным действием стресса, реоксигенации и ишемии миокарда [26,27,28,29,30] . К сожалению, для авторов предложенного метода разочарование им было вызвано кратковременностью, не более 1-2 суток, действия препаратов. Однако, наши исследования показали, что возможности применения водорастворимых антиоксидантов (эмоксипин, гистохром) могут быть усилены, если введению препаратов будет предшествовать та же инфузия КГ, стимулирующая активность капиллярного русла, увеличение ретроградного кровотока с уменьшением ишемии в инфарктной зоне и блокированием перекисного окисления липидов [25].

Выявленный после тромболизиса резидуальный стеноз, естественно, создает нестабильную ситуацию с появлением постинфарктной стенокардии и опасностью возникновения ретромбоза. КАП предпочтительней проводить в «холодном периоде», так как в острой стадии инфаркта миокарда после предшествующей ТЛТ эндоваскулярной процедурой пролонгируется время развития необратимых изменений в сосудистом русле и усугубляется опасность возникновения РП.

Целый букет возникающих осложнений при необходимости радикального устранения патологии можно избежать ранней инфузией на ДГЭ ингибиторов ККС и последующим проведением после коронарографии ВКТ или операции АКШ. При обнаружении резидуального стеноза дальнейшая тактика уже избирается в зависимости от характера поражения сосудистого русла и тяжести состояния больного проведением эндоваскулярной процедуры или операции АКШ.

При рекомендации в таких случаях КАП или операции АКШ Е.И.Чазов, М.Я.Руда (1987) [23] и, повидимому, не без оснований, ссылались на Т.А.Суллинга и W.Merx. Мы остановились бы на выборе Т.А.Суллинга, обладающего не только высоким мастерством кардиохирурга, но и успешно внедрившего в 25-ти операциях АКШ предложенный нами способ предотвращения РП предварительной инфузией КГ. Ко времени вспомнить и об удачной неотложной операции АКШ на фоне КГ В.С.Работниковым в связи с осложнившейся острой ишемией миокарда закупорке КА при ТБКА [31].

Ингибиторы ККС, предотвращающие в условиях острой ишемии миокарда и патологической активации ККС увеличение проницаемости сосудистой стенки и возникновение РП, в значительной степени расширяют возможности хирургической реваскуляризации ОИМ. Причем, после операции АКШ при улучшении под влиянием КГ ретроградного кровоснабжения и уменьшения ишемии в инфарктной зоне, подавления активности свертывающей и кининовой систем крови преобладает более благоприятное клиническое течение постинфарктного периода. Однако риск осложнений при операции АКШ, связанный с распространенностью и прогрессированием атеросклеротического процесса, ухудшением функционального состояния миокарда, сопутствующими почечной или дыхательной недостаточностью приводят к относительно ранним процессам тромбирования шунтов и к увеличению внутригоспитальной летальности при множественном поражении КА и их шунтировании [18,32]. Надо учитывать и риск повторных операций в 5-11% случаев, в основном обусловленный низким функциональным состоянием миокарда. Вышеприводимые авторы, ссылаясь на большие рандомизированные исследования в Европе и США, показали, что после операции АКШ требуется более продолжительная госпитализация больных, которые реже жалуются на стенокардию. Преимущество ЧТКА – менее сложная операция без торакотомии и наркоза, но с более частыми после ангиопластики приступами стенокардии.

В острой стадии ИМ раннее введение ингибиторов ККС должно предшествовать ТЛТ. В этом состоит принципиально новое направление в восстановительной терапии ИМ с наименьшими осложнениями. Более того, ингибитор ККС контрикал в комбинации с гепарином (КГ) при их предварительном и повторном введении отдаляют сроки развития необратимых изменений и значительно расширяют возможности эффективного применения не только ТЛТ, но и операции АКШ и коронарной ангиопластики (КАП). В свете выявленных патогенетических механизмов РП в острейшей стадии ИМ становится особенно востребованной регистрация ЭКГ после изолированной ТЛТ с обязательной констатацией динамики з. Q.

Появление и углубление зубца Q ЭКГ, отражающего возникновение и тяжесть РП, нарастание зоны некроза свидетельствуют о недостаточной пригодности применения ТЛТ без предварительной инфузии ингибиоров ККС. Надо воздержаться от использования двойных стандартов в решении проблемы реперфузии при инфаркте миокарда: проявления естественного интереса к способам реваскуляризации, с одной стороны, и необоснованного игнорирования неизбежных реперфузионных повреждений и отрицательной динамики зубца Q ЭКГ – с другой. Двусмысленность применения изолированного тромболизиса состоит в стремлении восстановить кровоснабжение миокарда в зоне ишемии, не учитывая степени возможного нанесения ущерба больному последующими реперфузионными повреждениями. Именно с этим связано отсутствие должного прогресса в совершенствовании ТЛТ, КАП и операции АКШ в острейшей стадии ИМ.

Проблема реперфузионных осложнений, по-видимому, должна стать предметом исследования специалистами Минздрава, кардиохирургических центров, Российской и, возможно, Европейской ассоциаций кардиологов. Нами доказана необходимость использования ингибиторов ККС при остром ИМ. Ретроспективная оценка эффективности ранней изолированной ТЛТ - недостающее звено в установлении неизбежных РП в остроишемизированном миокарде и признания необходимости использования ингибиторов ККС как способа борьбы с ними при всех вариантах восстановления кровотока при ОИМ.

При сравнительной оценке эффективности ТЛТ на фоне КГ и изолированного Т разместим на одной чаше весов способность ингибиторов ККС: подавлять патологическую активацию ККС, уменьшать проницаемость сосудистой стенки и препятствовать возникновению РПВГ; активизировать капиллярное русло и улучшать ретроградный кровоток с уменьшением острой ишемии миокарда и ограничением активации перекисного окисления липидов; подавлять активность свертывающей системы, облегчая лизис тромба даже стрептодеказой, обладающей умеренной фибринолитической активностью. Ингибиторы ККС несколько снижают фибринолитическую активность тромболитиков, но она остается достаточно высокой, чтобы в сочетании с перечисленными выше достоинствами осуществлять успешный неосложненный тромболизис. ТЛТ, усовершенствованная предварительной на ДГЭ инфузией ингибиторов ККС – единственная возможность осуществления восстановления кровоснабжения очага ишемического повреждения в сельской местности и в небольших городах с проведением тромболизиса в районной больнице. При наличии резидуального стеноза коронарной артерии ангиопластика может быть проведена уже в «Холодном периоде» в кардио-хирургической клинике.

В противовес сказанному выше, на второй чаше весов остаётся единственное, но существенное достоинство тромболитика растворять тромб, но при этом надо знать, что при реперфузии еще больше увеличивается патологическая активация ККС под влиянием возрастающей в момент Т фибринолитической активности с увеличением проницаемости сосудистой стенки, возникновением РПВГ и некротизацией ОИМ. В этой связи считаем проведение изолированного Т без предварительной инфузии ингибиторов ККС противопоказанным.

Таким образом, проведенные клинико-экспериментальные исследования свидетельствуют о значительных возможностях предотвращения тяжелых реперфузионных повреждений у больных в острейшей стадии ИМ ранним введением ингибиторов ККС с последующей ТЛТ, операцией АКШ и КАП. Полученные результаты опубликованы в материалах Всемирных и Европейских конгрессов кардиологов и по внутренней медицине, в центральной печати и в издательстве Medlinks. Способы тромболитической терапии и хирургической реваскуляризации зарегистрированы Госкомитетом СССР по делам изобретений и открытий с выдачей 3-х авторских свидетельств [6,33,34] и патента на предварительное до тромболизиса использование ингибиторов ККС с последующим введением водорастворимых антиоксидантов [35]. Альтернативные способы лечения успешно апробированы в ряде ведущих клиник Москвы, Тбилиси, Таллина, Минска и Иркутска.

В интересах решения актуальной проблемы борьбы с реперфузионными осложнениями в острой стадии инфаркта миокарда и дальнейшего совершенствования способов восстановления кровоснабжения очага ишемического повреждения существенным является: ретроспективная сравнительная оценка эффективности изолированного тромболизиса и традиционной терапии с обязательной регистрацией динамики зубца Q ЭКГ; апробация и внедрение в клиническую практику эффективных способов восстановления кровоснабжения ОИМ с предварительным ранним на догоспитальном этапе введением ингибиторов ККС и последующей тромболитической терапией в сравнении с изолированным тромболизисом. С неменьшим успехом возможно проведение эндоваскулярной коронарной ангиопластики и операции АКШ в условиях ранней инфузии КГ. В разработке и внедрении в клиническую практику оптимальных способов восстановления кровоснабжения остроишемизированного миокарда с предотвращением реперфузионных повреждений ранним использованием ингибиторов ККС первоначально могли бы принять участие 4-5 ведущих кардиохирургических клиник страны.

• Ингибиторы ККС – альтернативный способ предотвращения реперфузионных повреждений, способствующие значительному уменьшению микроциркуляторных нарушений, отдалению сроков развития необратимых изменений в миокарде и более широкому и эффективному использованию ТЛТ, КАП и операции АКШ в острейшей стадии ИМ.
• При внутрикоронарном Т (ВКТ) на фоне ингибиторов ККС в условиях сохранения достаточно высокой фибринолитической активности и уменьшения проницаемости сосудистой стенки предотвращаются возникновение РП и некротизация ОИМ. ВКТ с КГ являются методом выбора в его комбинации с КАП при наличии резидуального стеноза.
• При раннем изолированном Т и уже повышенной патологической активации ККС дальнейшее увеличение калликреина происходит под влиянием возросшей в момент Т фибринолитической активности и сопровождается некротизацией ишемизированного миокарда, о чем неизменно свидетельствует значительное увеличение зубца Q ЭКГ.
• Степень некротизации ОИМ возрастает при реперфузии увеличенной в диаметре КА и нагнетании крови в миокард под давлением через сосудистую стенку с повышенной проницаемостью в условиях патологической активации ККС и последующим отеком миокардиальной стромы.
• Особую опасность представляет процедура стентирования места сужения основного ствола левой КА в острейшей стадии ИМ, когда эффективное восстановление коронарного кровотока при реперфузии разрушенного патологически активированной ККС коронарного русла приводит к резкому переполнению кровью миокардиальной стромы и тяжелой сердечной недостаточности.

Conclusions

• KKS inhibitors are seen to be a crucial alternative to the prevention of reperfusion damages. They contribute to a considerable decrease of microcirculatory disturbances, delay and slow down the development of irreversible changes in the myocardium, and result in a wider and more effective use of TLT, CAP, and the ACS shunting operation in the most acute stage of myocardial infarction.
• Intracoronary T with CH and its consequent decrease of vascular wall permeability prevents the development of reperfusion damages, decreases the likelihood of AIM necrotization, and is the method of choice in combination with CAP in the presence of residual stenosis.
• In the case of early isolated T accompanied by increased pathologic activation of the KKS, a further increase of kallikrein occurs under the influence of fibrinolytic activity that grows at the time of T, and is accompanied by the necrotization of the ischemized myocardium. The key indicator of this problem is a considerable rise of the ECG wave Q.
• AIM necrotization increases in the case of reperfusion of the CA, which is enlarged in diameter. The pressurized pumping of blood into the myocardium through the more permeable vascular wall, because of pathologic activation of the KKS, is followed by a myocardial stroma edema.
• The procedure of stenting of the main trunk stenosis in the left CA in the most acute stage of myocardial infarction becomes especially dangerous when the effective restoration of the coronary blood flow, in the case of reperfusion of the coronary bed which is damaged by the pathologically activated KKS, leads to a sharp blood overflow of the myocardial stroma and eventually results in grave cardiac insufficiency.

1. Sotgin P., Artuso P., Mol. Cardiovaze, 1965, v. 6, p. 283-285.
2. Rosa L., - Trasylol/In: Hypotensive peptides. Berlin, 1966, N 4, p. 644-650.
3. Palmieri M. - Minerva cardiologico, 1967, v. 15, p. 481-483.
4. Tschirkov F. – In: New Aspects of Trasylol Therapy. Schattauer/Stuttgart/New York, 1975, p. 139-150.
5. Коротков А.А., Бохуа М.Р., Григолашвили Т.Ш. с.с. Кровообращение, 1980, № 4, с. 56-59.
6. Коротков А.А., Марсагишвили Л.А., Бохуа М.Р. с.с. Авторское свидетельство № 1045250, Бюллетень Госкомитета СССР по делам изобретений и открытий, № 36, 1983.
7. Коротков А.А., Тавхелидзе Т.Д., Бохуа М.Р. – Кардиология, 1984, № 3, 119-121.
8. Кипшидзе Н.Н., Коротков А.А., Чумбуридзе И.Т. и др. – Кардиология, 1986, № 9, 37-41.
9. Коротков А.А., Ткемаладзе Л.М., Карсанов Н.В. и др. – IX Всемирный конгресс Кардиологов. Симпозиум «Консервативное и хирургическое лечение ишемической болезни сердца». Тбилиси, 28-29 июня. – Тб., 1982, 34-36.
10. Коротков А.А., Иремадзе Г.Г., Жоржолиани Т.Д. и др. – Кардиология, 1991, № 4, 59-62.
11. Коротков А.А., Сагарадзе Д.Р., Тавхелидзе Т.Д. и др. – http://www.medlinks.ru/print.php?sid=24685 (10-03-2006).
12. Коротков А.А., Кистаури А.Г., Джибладзе М.П. et al. – Cardiology and Internal medicine. Tbilisi, 2004, N 3 (VII, 19-25.
13. Коротков А.А. http://www.medlinkis.ru/print.php?sid=26927 (11-9-2006)
14. Korotkov AA.., Kistauri A.G.., Korotkova A.A. et al. – Georgian Medical News. Тбилиси-New York, 2006, № 11, 54-62.
15. Topol E.F., Califf R.M., Weisman H.F. et al // Lancet. 1994 – V. 343. – P. 881-886.
16. Narins C.R., Miller D.P., Califf R.M. et al. // J. Amer.Coll. Cardiol., 1999. – Vol. 33. – P. 647-653.
17. The Epilog Investigators // New Engl. J. Med. – 1997. – Vol. 336. – P. 1689-1696.
18. Метелица В.И., Оганов Р.Г. – Терапевтический архив, 2000, № 3, 41-46.
19. Батыралиев Г.А. Ниязова-Карбен, Сидоренко Б.А. и др. – Кардиология, 2001, 11: 35-39.
20. Марков В.М., Демьянов С.В., Репин А.Н. и др. – Кардиология, 2005, 1, 4-8.
21. Иоселиани Д.Г., Элкис И.С., Соловьев О.П. и др. – Кардиология, 2005; 3: 4-9.
22. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И. и др. – Кардиология, 2006, 3: 4-12.
23. Чазов Е.И., Руда М.Я. – Кардиология, 1987, № 2, 5-12.
24. Голиков А.П., Руднев Д.В. – Кардиология, 1989, 11, 66-70.
25. Коротков А.А. – http://www.medlinks.ru/print.php?sid=23063 (19-11-2005).
26. Timmis G., Gangadharan V., Hauser A. et al // Amer. Heart J. 1982, - V. 104 – p. 925-938.
27. Меерсон Ф.З. – Патогенез и предупреждение стрессовых и ишемических повреждений сердца. – М., 1984.
28. Голиков А.П., Полумисков В.Ю., Давыдов Б.В. и др. – Кардиология, 1989, 7. 53-59.
29. Репин А.Н., Максимов И.В., Марков В.А. и др. – Кардиология, 1994, 3, 75-79.
30. Марков В.А., Буймов Г.А., Максимов И.В. и др. – Кардиология, 1999, 12, 20-23.
31. Коротков А.А., Мегреладзе И.И., Клембовский А.А. и др. – В: Инфаркт миокарда/
Материалы симпозиума. Тбилиси, 1989, с. 436-438.
32. Recomendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Management of Stable angina pectoris // Eur. Heart J. – 1997. – Vol.18. – P. 394-413.
33. Коротков А.А., Кипшидзе Н.Н., Чумбуридзе И.Т. с.с. Способ лечения острой ишемии миокарда. Авторское свидетельство № 118112, Бюллетень Госкомитета СССР по делам изобретений и открытий, 3 37, 1985.
34. Кипшидзе Н.Н., Коротков А.А., Марсагишвили Л.А. с.с. Способ лечения острой ишемии миокарда. Авторское свидетельство № 1186213. Бюллетень Госкомитета СССР по делам изобретений и открытий, № 39, 1985.
35. Коротков А.А., Кистаури А.Г., Джибладзе М.Р. Официальный бюллетень промышленной собственности Грузии, 6 (1978), 25.03.2005, р. 3484, стр. 9.

А.А.Коротков
Институт терапии МЗ Грузии, г. Тбилиси
anatoly.korotkov@gmail.com

Прогресс в совершенствовании и повышении эффективности способов восстановления кровоснабжения инфарктной зоны находится в связи с ранним использованием контрикала в комбинации с гепарином (КГ). Они подавляют патологическую активацию калликреин-кининовой системы (ККС) и снижают проницаемость сосудистой стенки, стимулируют ретроградный кровоток и уменьшают ишемию в острейшей стадии ИМ с заметным улучшением клинического течения заболевания при последующей тромболитической терапии (ТЛТ). Ранний изолированный тромболизис (Т), сопровождающийся дальнейшей патологической активацией ККС, значительным увеличением зубцы Q ЭКГ и некротизацией миокарда следует считать противопоказанным без предварительной инфузии ингибиторов ККС. Отдаление сроков развития необратимых изменений ранней инфузией КГ позволяет проводить без ущерба для миокарда коронарографию, внутрикоронарный тромболизис, а при наличии резидуального стеноза и коронарную ангиопластику (КАП). На тех же основаниях по показаниям может осуществляться операция аортокоронарного шунтирования (АКШ).

A.A. Korotkov
Institute of Therapy of the Health Ministry of Georgia, Tbilisi
anatoly.korotkov@gmail.com

Improved blood supply restoration in the infarcted area to prevent reperfusion damages can only be accomplished by early infusion of Contrycal in combination with Heparin (CH). This combination suppresses the pathologic activation of the kallikrein-klinin system (KKS), thus lowering the permeability of the vascular wall, stimulates the retrograde blood flow, and decreases ischemia in the most acute stage of myocardial infarction. Consequently, there is noticeable improvement in the clinical course of the disease under subsequent thrombolytic therapy (TLT). Because early isolated thrombolysis (T) is accompanied by further pathologic activation of the KKS, considerable increase in the ECG wave Q, and myocardium necrotization, it is counterindicated unless there is early infusion of the KKS inhibitors. Avoidance of otherwise irreversible changes by means of early CH infusion makes it possible to carry out, without any harm to the myocardium, coronarography, intracoronary thrombolysis, and in the case of residual stenosis, coronary angioplasty (CAP). For these same reasons, the operation of aortocoronary shunting (ACS) can be carried out.