Инфекционно, социально, опасно

С концом XX столетия завершился и период относительного благополучия в распространении туберкулеза: заболеваемость им стала быстро расти, появились стремительно прогрессирующие формы, напоминающие скоротечную чахотку. Эта тенденция отмечается как в России, так и во многих экономически развитых странах Восточной и Западной Европы, в США. В апреле 1993 года ВОЗ объявила туберкулез проблемой «всемирной опасности».
В России на повышение заболеваемости туберкулезом и смертности от него оказали влияние, главным образом, социальные и экономические факторы: повсеместно снизился жизненный уровень, ухудшилось питание населения; возросло количество людей, страдающих хроническим алкоголизмом, наркоманией; выросло число ВИЧ-инфицированных, у которых резко ослаблены защитные силы организма; появились большие группы мигрантов, беженцев и лиц без определенного места жительства. Эпидемическая ситуация по туберкулезу особенно отягощена в исправительно-трудовых учреждениях, где заболеваемость туберкулезом превышает среднестатистическую по России в несколько раз.
Большую роль в развитии туберкулеза играет наследственная предрасположенность к этой болезни. Мужчины во всех странах болеют туберкулезом чаще, чем женщины. Благоприятствуют возникновению туберкулеза состояния (заболевания), ослабляющие иммунитет.
Почему не удается искоренить туберкулез?
Основной источник туберкулезной инфекции – больные туберкулезом легких, выделяющие возбудитель в большом количестве, так называемые «массивные бактериовыделители». Наиболее опасны они для детей, несмотря на то, что подавляющему большинству новорожденных проводят противотуберкулезную вакцинацию.
Распространяется туберкулез в основном с капельками мокроты и бронхиальной слизи при кашле, чихании и даже громкой речи, поэтому эпидемиологическая опасность наиболее велика при непосредственном контакте с больным. Однако заражение возможно при вдыхании пыли, пользовании загрязненными полотенцами, бельем или посудой. Заражение происходит и через желудочно-кишечный тракт при употреблении продуктов, содержащих возбудитель туберкулеза.
Возбудитель туберкулеза (позднее его отнесли к группе микобактерий (роду палочковидных бактерий) был выделен немецким ученым-бактериологом Р. Кохом в 1882 году. Популяция возбудителя туберкулеза неоднородна по составу. Отдельные штаммы отличаются структурой, скоростью размножения, особенностями обменных процессов, жизнеспособностью, чувствительностью к противотуберкулезным препаратам. Эти обстоятельства и обусловливают различную ответную реакцию микробов на воздействие лекарственных средств. У возбудителя туберкулеза могут вырабатываться разнообразные приспособительные реакции, позволяющие избежать губительного влияния антибактериальных препаратов. Микобактерии туберкулеза способны менять строение, форму и биологические свойства, причем новые признаки закрепляются и передаются по наследству. Известны так называемые L-формы, которые длительное время сохраняют жизнеспособность и при соответствующих условиях вновь оживают и начинают размножаться. Стоит организму ослабеть, как активизировавшийся возбудитель уже готов вызвать обострение или рецидив заболевания.
Всегда ли человек заболевает туберкулезом при попадании микробов в его организм?
Это зависит, с одной стороны, от количества микроорганизмов, способности штамма к быстрому размножению, с другой – от состояния иммунной защиты организма. Человек наделен достаточно хорошей сопротивляемостью, и при высокой естественной устойчивости заболевание может не развиться, несмотря на заражение.
Существенную роль в повышении сопротивляемости играют и профилактические прививки против туберкулеза в раннем детском возрасте, обеспечивающие иммунитет к данной инфекции. Попадая в организм ребенка, привитого противотуберкулезной вакциной (БЦЖ), микобактерии туберкулеза обычно не вызывают тяжелых форм заболевания, развивающихся в результате первичного заражения. Вместе с тем вакцина БЦЖ не предохраняет от заражения туберкулезом и возникновения локальных форм первичного туберкулеза. У привитых детей первичное заражение обычно протекает незаметно, и его часто не выявляют или диагностируют по пробе Манту.
При любом попадании в организм человека туберкулезная палочка вызывает в месте инфекции воспалительный процесс. В тканях образуются мелкие узелки – туберкулы. От них болезнь получила название «туберкулез». Организм сразу начинает вырабатывать антитела к микобактериям и окружает возбудителя болезни плотной стеной клеток. В легких формируется специфический очаг с одновременным воспалением внутригрудных лимфатических узлов. Это первая фаза инфицирования, которая может оказать благоприятное влияние на становление иммунитета и предупреждение нового заражения. Противотуберкулезный иммунитет является нестерильным, то есть обусловлен наличием в организме микобактерий, проявляющих свою активность только при ослаблении защитных сил организма.
В дальнейшем, в зависимости от многих факторов, человек может оставаться или только инфицированным, или изменения в легких ведут к болезни. При непрерывном размножении микобактерий, очаг воспаления увеличивается, образуются казеозные участки (участки творожистого некроза), которые могут разжижаться и распадаться. Распавшиеся массы откашливаются, а в легком на месте воспаления возникает полое пространство – каверна. Это уже открытая форма туберкулеза.
При слабой сопротивляемости организма больного микобактерии туберкулеза могут вместе с током крови проникать в разные органы и оседать там, вызывая воспаление (внелегочный туберкулез).
С течением времени первичный очаг обызвестляется (в нем откладывается кальций). Такой заживший первичный очаг называют очагом Гона – по имени чешского патологоанатома, описавшего его впервые. Обызвествленные очаги в легких обнаруживаются у многих практически здоровых людей. Заживление в лимфатических узлах происходит так же, как и в легочном очаге, однако в связи с большими размерами поражения, оно протекает медленнее. Очаг казеоза в лимфатическом узле также постепенно обызвествляется.
У людей, переболевших первичным туберкулезом, длительное время сохраняется иммунитет, который обеспечивает защиту организма от заболевания при повторном заражении. Но в определенных условиях (недостаточное питание, переутомление, тяжелые условия жизни и работы, различные заболевания) невосприимчивость к туберкулезу снижается. И тогда пробуждаются и начинают размножаться микобактерии, способные спустя много лет после заражения вызвать вспышку заболевания – так называемый вторичный туберкулез.
К факторам, способствующим обострению перенесенного в прошлом первичного туберкулеза, относятся такие заболевания, состояния и вмешательства, как сахарный диабет, лимфогранулематоз, силикоз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронические воспалительные заболевания легких, психические заболевания с депрессивным синдромом, резекция желудка, алкоголизм, наркомания, СПИД, стрессовые ситуации, длительный прием гормональных и противоопухолевых препаратов и др.
Развитие вторичного туберкулеза возможно и в связи с новым, повторным заражением микобактериями туберкулеза.
Клинико-морфологические проявления вторичного туберкулеза легких разнообразны: от ограниченных форм без бактериовыделения до тяжелых распространенных остро прогрессирующих процессов с обильным бактериовыделением.
Можно ли своевременно обнаружить туберкуле?
Выявление больных туберкулезом – составная часть борьбы с этим заболеванием, направленная на уменьшение количества заразных больных в обществе. Оно осуществляется в учреждениях общей лечебной сети путем обследования пациентов, обратившихся за медицинской помощью, и при плановых профилактических обследованиях определенных групп населения. У всех людей с симптомами, вызывающими подозрение на туберкулез органов дыхания (немотивированная усталость, небольшая температура, особенно во второй половине дня, ночная потливость, отсутствие аппетита, уменьшение массы тела, покашливание или кашель с мокротой более 2-3 недель, покалывание или боли в грудной клетке, редко – примесь крови в мокроте), необходимо провести детальное обследование.
Основным методом выявления туберкулеза у детей и подростков была и остается массовая туберкулинодиагностика — ежегодное внутрикожное введение получаемого из туберкулезных бактерий препарата туберкулин – проба Манту. Если пациент инфицирован микобактериями туберкулеза, на месте введения туберкулина образуется видимая и осязаемая на ощупь припухлость (папула). Если папула отсутствует, а имеется лишь покраснение – реакция отрицательная (то есть, туберкулез отсутствует). При диаметре папулы 5 мм и более реакция считается положительной (нормергическая). При диаметре папулы более 17 мм у детей и более 21 мм у взрослых реакцию расценивают как гиперергическую.
Кроме того, возможны переход отрицательной туберкулиновой пробы в положительную или увеличение диаметра папулы по сравнению с результатом предыдущей пробы на 6 мм и более. Это свидетельствует об инфицировании человека микобактериями туберкулеза, формировании у него нестерильного иммунитета. Такие люди нуждаются в дополнительном обследовании, причем даже в том случае, если туберкулез не подтвержден другими методами, им проводят химиопрофилактику изониазидом.
Для массовой туберкулинодиагностики среди детей и подростков, посещающих детские ясли, сады, школы, колледжи, направляют специальные бригады.
Проба Манту безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для людей с различной патологией. Противопоказаниями для постановки туберкулиновой пробы являются кожные заболевания, аллергические состояния, эпилепсия, острые инфекционные болезни и хронические заболевания в стадии обострения.
Из других методов диагностики туберкулеза используют иммуноферментный анализ, позволяющий выявлять антитела к микобактериям туберкулеза. Он дает информацию не о заболевании, а об инфицировании.
Как метод выявления туберкулеза не утратила своего значения и флюорография, хотя в последние годы масштаб профилактических флюорографических обследований сократился, что привело к весьма существенному уменьшению числа регистрируемых больных туберкулезом. В соответствии с рекомендациям ВОЗ, флюроорографические исследования следует проводить не чаще 1 раза в 2 года. В настоящее время выпускаются малодозные (с точки зрения облучения) флюорографические установки.
Особое значение приобрело выявление туберкулеза органов дыхания среди лиц повышенного риска (работники предприятий пищевых отраслей промышленности, общественного питания, торговли, родильных домов, детских больниц, дошкольных и других детских учреждений). Людям, страдающим сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническими неспецифическими заболеваниями легких и другими хроническими заболеваниями, а также пациентам, получающим гормональную терапию, необходимо обследовать ежегодно.
Рентгенография органов грудной клетки — еще один важный метод диагностики туберкулеза. Ее проводят в том случае, если после флюорографии или других диагностических исследований возникло подозрение на туберкулез. В последние годы в России получил распространение метод компьютерной томографии.
Первоочередной задачей остается выявление тяжелобольных туберкулезом органов дыхания, так как у них имеется, как правило, прогрессирующий туберкулезный процесс и они представляют большую эпидемиологическую опасность для окружающих. Такой больной может заразить за год от 5 до 10 человек. Правильная и своевременная диагностика туберкулеза органов дыхания позволяет выявить больных на ранних этапах заболевания, а вовремя начатая химиотерапия позволяетт предотвратить развитие распространенных, прогрессирующих форм туберкулеза.
У людей, выделяющих мокроту, необходимо исследовать ее под микроскопом на наличие микобактерий туберкулеза – самый простой, быстрый, точный и дешевый способ выявления бациллярного туберкулеза. Это исследование должно осуществляться во всех клинико-диагностических лабораториях общей лечебной сети. В настоящее время существует также ДНК-полимеразный метод, позволяющий обнаруживать в исследуемом материале буквально считанные микобактерии (10-1000); результат такого исследования может быть получен в течение двух часов.
Больных с выявлеными микобактериями туберкулеза направляют в противотуберкулезные диспансеры для дополнительного обследования, подтверждения диагноза, лечения и постановки на учет. Если бактериовыделение отсутствует, а клинически исключить туберкулез не удается, могут быть использованы и другие, более сложные методы исследования на «туберкулез».
Лечение туберкулеза
Подтвержденный диагноз туберкулеза требует применения различных видов комплексного лечения, среди которых первостепенное значение имеет лекарственная терапия. Обычно используют комбинацию противотуберкулезных препаратов, что позволяет сократить длительность лечения до 6-8 месяцев.
Все противотуберкулезные лекарственные средства в настоящее время делят на две группы: жизненно важные средства – для лечения впервые выявленных больных; резервные препараты – для пациентов, у которых предшествующая химиотерапия была неэффективной в связи с устойчивостью на них микобактерий или непереносимостью этих препаратов. К жизненно важным препаратам относят изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин, к резервным – канамицин, амикацин, этионамид или протионамид, фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин), капреомицин, циклосерин, ПАСК. Список резервных химиопрепаратов постоянно расширяется.
В процессе химиотерапии необходимо обеспечить безусловный прием назначенных средств. Этого легче добиться в присутствии медицинского персонала. В настоящее время широкое распространение получила практика химиотерапии в дневном стационаре при туберкулезном диспансере или больнице, куда больные, приходят на 2-4 часа ежедневно или 2-3 раза в неделю, принимают лекарства в присутствии медицинских работников.
Химиотерапия создает благоприятные условия для заживления имеющихся очагов. Однако процессы заживления протекают медленно, отставая по времени от прекращения выделения микобактерий с мокротой, и завершаются через несколько месяцев после окончания успешной химиотерапии. Поэтому одновременно с применением противотуберкулезных препаратов широко используют и другие методы лечения. Широко применяют физиотерапию.
В случае необратимости возникших изменений сохраняют свое значение хирургические методы.
Использование комплексного лечения позволяет у подавляющего большинства больных добиться положительного эффекта: прекращение бактериовыделения и заживление очагов в легких.

В. Чуканов

Источник: журнал "Качество жизни. Профилактика." № 3 май-июнь 2002 www.profilaktika.ru