К вопросу о формировании организационно-методической схемы применения цифровой флюорографии в практическом здравоохранении РФ

Фадиев А.В.
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Повсеместный рост частоты легочных заболеваний, и прежде всего, туберкулеза и рака, требует поиска действенного механизма профилактических мероприятий, в основе которых лежит раннее их выявление.

На рубеже веков в службе лучевой диагностики произошел переход к цифровому представлению медицинских изображений, что резко поменяло характер ее деятельности. Были созданы цифровые рентгеновские установки, специально предназначенные для диагностики легочных заболеваний. Однако в настоящее время в нашей стране имеются самые различные мнения о решении вопросов формирования новой организационно-методической системы применения цифровой флюорографии. При этом явно преобладает точка зрения о простом механическом переносе существующей организационно-методической схемы пленочной флюорографии на ее цифровой вариант.

Цели и задачи. Основной целью настоящей работы явилась попытка оценить место современной цифровой рентгенофлюорографии в диагностическом алгоритме выявления заболеваний легких с определением при этом организационно-методических особенностей ее применения в практическом здравоохранении РФ. Были выбраны следующие задачи: показать, как должны строиться количественные показатели обследования пациентов с помощью цифровой флюорографии в скрининговом и обычном клиническом варианте ее использования; определить место современной цифровой флюорографии в диагностике легочной патологии; проанализировать, существуют ли различия в построении организационно-методической схемы применения цифровой флюорографии в региональном и муниципальном здравоохранении РФ.

Материалы и методы. Мы располагаем результатами 25365 исследований, проведенных на цифровых легочных флюорографических установках. 11490 из них осуществлено в МОНИКИ на малодозной цифровой рентгеновской установке (МЦРУ) сканирующего типа с многоканальной ионизационной камерой (МИК) ЗАО НАУЧПРИБОР (г. Орел). 13875 исследований выполнено в Егорьевской ЦРБ Московской области на аппарате «Про-Скан 2000» ЗАО «РЕНТГЕНПРОМ». При анализе цифровой рентгенограммы мы придерживались следующего порядка. Изображение условно разделялось на 4 квадранта: верхний правый, нижний правый, верхний левый и нижний левый. Отдельно анализировалась срединная тень. Врач последовательно концентрировал свое внимание на каждой из этих областей, изучая изображение в широком динамическом диапазоне градаций серого и применяя различные фильтры.

Результаты. Проведенный анализ показал высокую эффективность диагностических исследований на цифровых легочных флюорографах, как при скрининге, так и при обычной клинической работе. Метод ЦРФ оказался конкурентоспособным по диагностическим возможностям не только пленочной флюорографии, но и обычной полноформатной рентгенографии легких, а его экономические, радиационные, эргономические свойства дают значительные дополнительные преимущества.

Из всех исследований на ЦРФ патологические изменения органов грудной клетки обнаружены у 1754 человек, из которых 286 наблюдений (16,3%) при скрининговых обследованиях и 1468 наблюдений (83,7%) при клинической диагностике. Патологические изменения распределились следующим образом: 295 больных (16,8%) раком легкого, 254 больных (14,5%) туберкулезом, 113 пациентов (6,4%) с доброкачественными образованиями легких, 483 больных (27,5%) с острыми воспалительными заболеваниями легких, 527 пациентов (30,1%) с неспецифическими хроническими изменениями легких, 64 больных (3,7%) с опухолями средостения, 18 человек (1%) с метастазами в легкие из других опухолевых локализаций.

Получение изображения в режиме реального времени качественно меняет работу лаборанта: при выявлении каких-либо патологических изменений в легких он консультируется с врачом о необходимости проведения дополнительных исследований (другие проекции, снимок на выдохе, в гиперлордозе и т.д.), что, безусловно, значительно уменьшает количество повторных вызовов больных для дообследования. Не должно быть, как это принято при пленочной флюорографии, полной разобщенности работы лаборанта и врача. Как раз наоборот, очень важно их более тесное и постоянное сотрудничество. Причем это в одинаковой мере относится как к скрининговому варианту, так и к исследованию больных в обычных клинических условиях.

Наши наблюдения показали, что у хорошо подготовленного лаборанта со стажем работы два года и более на одно исследование требовалось в среднем 4-5 минут (время определялось путем деления общего времени последовательного проведения нескольких исследований на их количество). Соответственно, пропускная способность аппарата составляет 12-15 человек в час или 60-75 человек за смену, что значительно меньше цифр, заявленных производителями этой техники в паспорте.

Для врача открываются широкие возможности более детально изучить выявленную патологию путем математической обработки полученной картины: увеличение, выделение фрагментов измененной легочной ткани, усиление контрастности и резкости контуров, определение линейных размеров и площади визуализируемого образования, углов между различными анатомическими линиями и т.д.

В связи с этим следует отметить, что применение всех этих опций требует определенных временных затрат. Как показали наши исследования, на изучение изображения и написание протокола требуется в среднем 5-6 минут. Поэтому за одну рабочую смену можно обследовать не более 50-60 человек.

Согласно Информационному письму МЗ РФ № 21-01-983 от 28.10.92 г. норма выполнения флюорограмм пленочным флюорографом составляет 100 исследований в смену. Таким образом, очевидна невозможность простого механического переноса организационно-методической схемы применения пленочной флюорографии на ее цифровой вариант.

В противном случае мы неизбежно снизим КПД данной методики и проигнорируем все те возможности, которые привнесло развитие дигитальной рентгенологии вообще, и цифровой флюорографии в частности.

Выводы. Активное использование нами цифровой флюорографии для диагностики легочной патологии в течение ряда лет как на региональном уровне (МОНИКИ), так и в муниципальном здравоохранении (Егорьевская ЦРБ Московской области) показало, что принципиальных различий в построении организационно-методической схемы ее применения на различных уровнях практического здравоохранения, по существу, нет. И в том и в другом случае необходимо стремиться к тому, чтобы цифровая легочная флюорография заняла свое ведущее место в первичной диагностике легочной патологии, и при скрининге, и в обычных клинических ситуациях.

Невский радиологический форум «Наука – клинике», 9-12 апреля, Санкт-Петербург, 2005 г., Материалы форума с.330-331.