:: Статьи :: :: Здоровое питание :: :: Травоведение :: :: Внешность :: :: Лекарства ::
:: Общая медицина :: :: Педиатрия :: :: Лекарства :: :: Косметология :: :: Факты ::
:: Возраст :: :: Социология :: :: Психика :: :: Вес :: :: Зависимость ::


Главная страница --> Познавательные медицинские публикации

Как и каким путем происходит инфекци .. | После гриппа .. | Клещевой энцефалит .. | Передается ли вирусный иммунодефицит .. | Микозы – среда обитания .. |


Особенности течения малярийной инфекции у детей


К.м.н. Н.В. Астафьева, к.м.н. Г.К. Петина
Кафедра инфекционных болезней с курсом эпидемиологии МГМСУ,

М.А. Бурчик, О.В. Варейчук, Л.З. Мусина, Р.Н. Быкова

Городская клиническая инфекционная больница № 2, Москва


По наблюдениям нашей клиники в последние годы увеличилось количество детей, больных малярией. К написанию этой статьи побудило большое число диагностических ошибок, допускаемых как на догоспитальном этапе, так и в детских клинических больницах, что свидетельствует об отсутствии настороженности в отношении малярийной инфекции и недостаточности знаний о ее клинических проявлениях.

В период с 1996 по 2001 гг. под нашим наблюдением находились 72 больных малярией ребенка в возрасте от 11 мес до 14 лет. Из них у 65 диагностирована малярияvivax, у 6 малярияfalciparum, в одном случае ovale (табл. 1). Диагноз устанавливали на основании клиникоэпидемиологических данных и выделения возбудителя в мазках крови.

Следует отметить, что в период с 1996 по 2000 г. малярия носила исключительно завозной характер. Заражение малярией–vivax происходило в Азербайджане, Грузии, Дагестане, Турции, Афганистане; малярией–falciparum – в Африке (Кения, Ангола, Замбия).

В 2001 г. впервые за последние 50 лет зарегистрированы 5 случаев малярииvivax у московских детей, не выезжавших дальше подмосковной дачи (в течение этого же года у взрослых москвичей малярияvivax, по данным нашей клиники, выявлена в 68 случаях).

Малярияvivax

Среди 65 детей, больных маляриейvivax, у 48 диагностирована первичная малярия, у 15 поздний рецидив, у 2х ранний рецидив. Рецидивы наблюдались лишь в случаях завозной малярии. Наблюдавшиеся в двух случаях ранние рецидивы развились через 1,5 и 2 мес после первичных атак у детей, леченных домашними средствами. Поздние рецидивы, отмеченные у 15 человек, развились через 810 мес после первичных атак у леченных только шизотропными средствами.

Первичная малярияvivax у детей протекала по классическому типу и характеризовалась четко очерченными фазами малярийного пароксизма: озноб, жар, пот. У 28 детей в возрасте от 10 лет и старше, заболевших впервые, до появления малярийных пароксизмов наблюдалась продрома, продолжительностью в 23 дня. В течение этого времени температура была субфебрильной, беспокоили недомогание, слабость, ломота в теле. Затем возникали истинные пароксизмы малярии, у 38 человек они развивались в первой половине дня, около полудня (38), у 27 вечером, но всегда в одно время, иногда с колебанием в 1 час. Пароксизм начинался с сильного озноба продолжительностью 1560 мин., температура быстро достигала 3941ーС. Приступы лихорадки у 47 больных возникали через день, у 18 ежедневно, но в любом случае лихорадка носила типичный интермиттирующий характер. Длительность лихорадки зависела от начала специфической терапии и колебалась от 6 до 49 дней. После назначения противомалярийных средств температура нормализовалась на 2й день лечения. Во время приступа больные жаловались на головную боль (65), головокружение (15), повторную рвоту (39). У двух детей 11 мес и 3 лет на высоте лихорадки наблюдались кратковременные тонические судороги. У 15 детей до 4х лет отмечался учащенный жидкий стул без патологических примесей и умеренная боль в животе, без определенной локализации.

Фаза жара продолжалась от 2 до 6 часов. Температура снижалась от критических до нормальных (39), а у старших детей (23) до субнормальных цифр. У 3х больных в возрасте до трех лет по окончании пароксизма температура до нормальной не снижалась и лихорадка была ремиттирующей, а не перемежающейся. Окончание приступа сопровождалось обильной потливостью. Поскольку большинству заболевших детей (42) назначались жаропонижающие средства, то этому симптому ни родители, ни врач не придавали значения.

У подавляющего большинства детей (55) при поступлении выявляли гепатоспленомегалию. Отсутствие этого синдрома отмечено у 10 больных, госпитализированных в течение первых 5 дней болезни.

Картина периферической крови в сравнении с таковой у взрослых [1,2,4] характеризовалась быстрым развитием анемии. Так, значительное снижение гемоглобина у 13 детей отмечено уже через 23 приступа.

В 44 случаях анемия развивалась на второй неделе болезни и позже. У 22 детей содержание гемоглобина снижалось до 115110 г/л, у 30 до 10070 г/л, у 5 больных до 6260 г/л. В 8 случаях легкого течения болезни анемии не было.

У 13 детей в период пароксизма вместо характерной для малярии лейкопении [1,2,4] отмечен лейкоцитоз в пределах 10,015,5х109 г/л. В 2 случаях имела место значительная лейкопения: 2,32,5х109/л. Повышенная СОЭ в пределах 2555 мм/ч отмечена в 30% случаев спустя 710 и более дней от начала болезни и коррелировала с анемией. У 3 больных выявлено незначительное повышение (26 мкмоль/л) свободной фракции билирубина.

Паразитемия, как правило, не превышала 5000 в 1 мкл, лишь в 2 случаях она достигала 50000 в 1 мкл.

Течение ранних и поздних рецидивов отличалось от первичной атаки наличием только перемежающейся лихорадки с возникновением приступов через день, более низкой температурой, менее выраженной интоксикацией в период приступа.

Течение малярииvivax у 74% детей было среднетяжелым, у 20% легким, у 6% тяжелым.

Критериями тяжести служили выраженность интоксикации, анемии, развитие осложнений.

Осложнения развились у 4 человек. У 3 из них (возраст: 2 г. 9 мес., 12 лет, 13 лет) в течение первых 5 дней болезни развился отек мозга (менингеальный синдром, судороги, частая рвота на фоне гипертермии). В 2 случаях в связи с подозрением на менингит производилась люмбальная пункция, изменений в ликворе не выявлено.

У одного ребенка развилась острая почечная недостаточность. Приводим это наблюдение.

Больной Л., 9 лет, московский школьник поступил 5.IX 2001 г. в ГИКБ № 2 на 23 день болезни с жалобами на повторяющиеся ознобы, приступы лихорадки, головную боль, слабость, плохой аппетит.

В период с 10.VI по 16.VIII отдыхал в Истринском районе Подмосковья, постоянно подвергался укусам комаров.

Заболел остро 14.VIII с потрясающего озноба, продолжавшегося около 1 часа, и последующего быстрого подъема температуры до 40ーС. В дальнейшем ознобы и приступы лихорадки возникали ежедневно, начинались внезапно в середине дня (1100 1300). Беспокоили сильная головная боль, повторяющаяся рвота, слабость, отсутствие аппетита.

Высокая температура (3940ーС) держалась 68 часов, затем быстро снижалась, сопровождаясь обильным потоотделением. 17.VIII (4 день болезни) к описанным симптомам присоединилась боль в верхней половине живота. В тот же день был госпитализирован в клинику детских болезней с диагнозом острого гастрита. В стационаре на фоне продолжающихся ежедневных приступов лихорадки выявлены признаки острой почечной недостаточности: олигурия, азотемия (мочевина 39 ммоль/л норма до 8,2, креатинин 460 мкмоль/л норма до 110), метаболический ацидоз (ВЕ=6). Проведены 5 сеансов гемодиализа, трансфузии свежезамороженной плазмы, курс лечения цефазолином в/в. С 9 дня болезни приступы ознобов и лихорадки стали возникать через 1 день, в 1214 часов и продолжались в течение 67 часов.

К 15 дню диурез восстановился, азотемия уменьшилась, но перемежающаяся лихорадка сохранялась. Смена антибиотиков (цефаксон, аугментин и др.) эффекта не давала.

29.VIII (16 д.б.) выявлены анемия Нв90 г/л (при поступлении 136 г/л), гепатоспленомегалия.

К 5.IX (23 д.б.) анемия усилилась, была выражена лейкопения. Ан. крови: Нв 60 г/л, Нt 18,7%, эр. 2,33х1012/л, лейк. 2,5х109/л, тромб. 57,5х109/л, п. 3, с. 37, э. 2, л. 47, м. 10, СОЭ 25 мм/час. В мазке крови обнаружены Р.vivax 14 в п/з (более 5 000 в 1 мкл).

В тот же день больной был переведен в ГИКБ № 2 с диагнозом: малярияvivax, ОПН, стадия восстановления функции почек.

При поступлении в клинику 5.IX состояние тяжелое. Обращает на себя внимание резкая бледность кожи и видимых слизистых.

В 1400 5.IX во время осмотра у больного возник приступ озноба с последующим подъемом температуры до 41ーС, рвота. Мальчик жаловался на сильную головную боль, слабость. В 1900 температура быстро снизилась до 37ーС, но головная боль и слабость сохранялись. Пульс 104 уд./мин, АД 105/70 мм рт.ст. Печень выступает изпод края реберной дуги на 3,5 см, селезенка плотная, увеличена значительно, пальпация ее болезненна. Мочится самостоятельно, моча светлая.

Учитывая наличие перемежающейся лихорадки, гепатоспленомегалии, анемии, лейкопении, обнаружение плазмодиев в мазке крови, диагностирована малярияvivax.

5.IX назначен курс лечения делагилом по схеме: 1й день 250 мг х 2 р. в день, 2й день 250 мг х 1 р. в день, 3й день 250 мг х 1 р. в день. Через сутки от начала лечения, с 6.IX (24 д.б.) температура нормализовалась. В мазках крови обнаружены р.vivax, единичные в поле зрения. 7.IX (25 д.б.) паразиты не найдены. В дальнейшем при 3х кратном контрольном исследовании крови плазмодии малярии не обнаружены.

Состояние мальчика улучшилось, уменьшилась слабость, прекратилась головная боль, но сохранялись гепатоспленомегалия и анемия.

Ан. крови на 25 д.б.: Нв 62 г/л, эр. 2,0х1012/л, тромб. 56,0х109/л, лейк. 3,2х109/л, п. 3, с. 41, л. 43, м. 13, СОЭ 27 мм/час.

Биохимический ан. крови: общий белок 64 г/л, мочевина 7,1 ммоль/л, креатинин 6,7 мкмоль/л, билирубин связанный 0, свободный 14,7 мкмоль/л.

Анализ мочи: отн. плотн. 1005, белок 0,03. В осадке: лейк. 23 в п/з, эр. 13, цил. 02.

Через 7 дней пребывания в ГИКБ № 2 переведен для реабилитации в детское терапевтическое отделение в удовлетворительном состоянии.

В приведенном наблюдении клиническая картина болезни была классической: перемежающаяся лихорадка с характерными пароксизмами, выраженными тремя его фазами: озноб, жар, потливость, нарастающая анемия, лейкопения, гепатоспленомегалия.

Особенность случая заключается в ежедневных приступах малярии в первые две недели болезни и раннем развитии острой почечной недостаточности.

Своевременные диагностика и лечение вполне могли бы предотвратить развитие тяжелого осложнения и, безусловно, сократить продолжительность болезни.

Тропическая малярия

Тропическая малярия диагностирована у 6 детей в возрасте от 3х до 13 лет. Характерными для этой формы малярии были лихорадка неправильного типа без выраженных периодов апирексии и учащенный жидкий стул с первого дня болезни, отмеченные у 5 человек.

Как и у больных маляриейvivax, постоянными симптомами были головная боль, рвота, анорексия, слабость. Увеличение печени наблюдалось у всех пациентов, но спленомегалия только у 3х, что, возможно, обусловлено ранней специфической терапией.

Изменения в периферической крови не отличались от таковых при малярииvivax и описанных ранее [3].

Течение болезни в 5 случаях расценено, как среднетяжелое, в 1 тяжелое (у ребенка 3х лет на 3й день болезни развился отек мозга, проявившийся сильной головной болью, неукротимой рвотой, менингеальным синдромом, судорогами). В течение суток больной находился в реанимационном отделении. В мазках крови были обнаружены Р. falciparum только в стадии кольца, 15000 в 1 мкл. Через двое суток специфической и патогенетической терапии состояние ребенка улучшилось до удовлетворительного. На 5й день лечения (вначале делагилом, затем лариамом) паразиты в крови не обнаружены.

Малярияovale (заражение в Анголе), наблюдавшаяся у мальчика 7 лет, протекла, подобно малярииvivax, в среднетяжелой форме.

Специфическое лечение

Специфическое лечение больных малярией начинали немедленно после установления диагноза.

В случаях малярииvivax назначили делагил (хлорохин) перорально по схеме, рекомендованной ВОЗ (1980) и принятой в нашей стране, в соответствующей возрастной дозировке. Курс лечения в 35 дней обеспечивал ликвидацию эритроцитарных форм паразитов. В дальнейшем проводился двухнедельный курс противорецидивного лечения примахином или примаквином, также в возрастной дозировке.

Для лечения больных тропической малярией, заразившихся в Анголе и Замбии, использовали фансидар, лариам и арзумакс (2 мг/кг). В случаях тяжелого течения проводилась интенсивная патогенетическая терапия.

Выводы

Малярияvivax у детей в большинстве случаев имеет все характерные клинические симптомы и должна быть заподозрена при наличии лихорадочных пароксизмов, интермиттирующего характера лихорадки, гепатоспленомегалии, лейкопении. Лейкоцитоз у детей не исключает малярию.

Отек мозга нередкое осложнение при малярийной инфекции у детей, может развиться при умеренной паразитемии и в случаях тропической малярии и vivax.

Тропическая малярия в связи с отсутствием у части не иммунных детей характерной перемежающейся лихорадки и смазанности фаз пароксизма трудна для диагностики только по клинической картине. Поэтому при любом заболевании с неустановленным диагнозом, сопровождающимся повышением температуры, обязательно должно проводиться исследование крови на малярию. При этом полученный однократно отрицательный результат не исключает диагноза малярии, поскольку вначале паразитемия может быть невысокой.

Своевременные диагностика и специфическая терапия сокращают продолжительность болезни и предупреждают развитие тяжелых осложнений.

Литература:

1. Алексеева М.И. Малярия в Руководстве по тропическим болезням под ред. проф. Лысенко А.Я. 1983. М. Медицина.

2. Антонов М.М. Малярия в кн. Тропические болезни под ред. акад. РАМН Шуваловой Е.П. М. Медицина. 1997.

3. Астафьева Н.В. Ефремова Л.В. и др. Завозная тропическая малярия у детей. Педиатрия №9, 1990.

4. Лобан К.М., Полозок Е.С. Малярия М. Издво РУДН, 1995.

5. Найти Р. Паразитарные болезни. М. Медицина. Перевод с английского, 1985 г.

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала. 




Похожие по содержанию материалы:
Гайморит без лекарств ..
Герпетические обострения ..
Почти у каждого человека есть свой вирус герпеса ..
Как предупредить инфекционные заболевания? ..
Как и каким путем происходит инфекционное заражение? ..
После гриппа ..
Клещевой энцефалит ..
Передается ли вирусный иммунодефицит через укусы насекомых? ..
Микозы – среда обитания ..
Какие симптомы появляются у человека, который заразился ЗППП? ..
Иммунодепрессивное влияние предоперационной химиолучевой терапии у больных раком молочной железы ..
Паразиты в доме ..
Клещ с железной хваткой, или Паразиты на лице ..

Задержитесь, пожалуйста, еще на минутку и обратите внимание на очень похожие материалы:


Механизмы эффективности антигистаминных препаратов первого поколения при ОРВИ

Использование антигистаминных препаратов при «простуде» (острых респираторных вирусных инфекциях – ОРВИ) базируется на данных об их эффективности как в естественных, так и экспериментальных условиях. В ряде публикаций показано, что антигистаминные препараты I поколения способны уменьшать ринорею, отек слизистой носа и чихание при ОРВИ, а также общую тяжесть заболевания. Эти свойства о .. читать далее




Принципы лечения простого герпеса

Д.м.н. Т.Б. Семенова
Московский городской противогерпетический центр


Среди вирусных заболеваний герпетическая инфекция занимает одно из ведущих мест, что определяется повсеместным распространением вируса простого герпеса (ВПГ), более чем 90%–ным инфицированием им человеческой популяции, пожизн .. читать далее




Вирусные гепатиты - прошлое и будущее

Профессор Н.М. Беляева
РМАПО


Двадцатый век подарил человечеству не только телевидение, атомную бомбу, космические путешествия, компьютер и Интернет. В этом столетии были совершены удивительные открытия в медицине.

Возникшая в 30-х годах прошлого века наука о вирусах вирусология порадовала человечество сотням .. читать далее




Этиотропная и противовоспалительная терапия респираторных инфекций

Распространенность воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей и уха определяет необходимость постоянного совершенствования их лечения. Существующие подходы предполагают воздействие на различные звенья патологического процесса. О современных методах этиотропной и противовоспалительной терапии респираторных инфекций рассказывает проф. кафедры оториноларингологии ле .. читать далее






Яндекс.Метрика Rambler's Top100