Лепра: прошлое, настоящее, будущее

А. Ющенко
Директор НИИ по изучению лепры Минздрава РФ, профессор, д. м. н.

Ежегодно в последнее воскресенье января отмечается Всемирный день помощи больным лепрой. Цель его – привлечь внимание к проблеме не только медицинской, но и широкой мировой общественности, органов административного управления, общественных организаций, деловых кругов, благотворительных фондов, религиозных общин и частных лиц.

"День лепрозных" был учрежден в 1954 г. благодаря многолетним усилиям французского общественного деятеля Рауля Фоллеро (1903-1977), основателя Ордена милосердия (1948) и Федерации европейских противолепрозных ассоциаций (1966), посвятившего всю свою жизнь борьбе за права больных лепрой и снискавшего за это еще при жизни звание "Святого Франциска ХХ века".

Этот день еще называют "Днем прав больных лепрой", т.е. дело отнюдь не сводится только к материальной помощи. Основным девизом этого "дня" является борьба с дискриминационным отношением к людям, пораженным лепрой, предоставление им всех прав и возможностей для полноценной жизни, социально-экономической реадаптации в обществе. В медицинском плане ставится задача полной интеграции лепрологии в общие службы здравоохранения.

Почему же во второй половине двадцатого века возникла необходимость в выделении такого специального дня и сохраняется ли она сейчас, в начале века двадцать первого? Прежде всего следует признать, что несмотря на то, что больные лепрой могут встретиться в любом регионе (в России последний по времени случай заболевания зарегистрирован в Московской области), представления об этой инфекции у большинства врачей, даже дерматовенерологов, нередко не соответствуют современному состоянию лепрологии. Ведь большинство выпускников медицинских вузов за годы учебы не только не имели возможности присутствовать на клинических разборах больных лепрой, но даже не могли прослушать лекцию о современных проблемах лепрологии, поскольку таковые не включены в программы обучения. В конечном счете это приводит к тому, что при встрече с больным лепрой зачастую у врача нет даже подозрения на это заболевание, а больной годами лечится от других недугов.
Население же или вообще ничего не знает об этом заболевании, или черпает сведения из художественной литературы, относящейся к XIX – началу ХХ вв., когда заболевание изображалось в крайне устрашающем, потрясающем воображение читателя виде, а поведение окружающих здоровых людей сводилось к стремлению любыми средствами избежать встречи с "прокаженными".

Лепра – одно из древнейших заболеваний, известных человечеству. Не только упоминания о нем, но даже совершенно конкретные медицинские и правовые предписания, относящиеся к больному лепрой (клинические проявления, диагностика, профилактика – изгнание из общин, строгая изоляция, лишение прав на наследство, расторжение браков и т.п.), встречаются в письменных памятниках человечества, относящихся к XV – Х вв. до н.э. (индийские Веды, законы Ману, древнекитайские медицинские трактаты, древнеегипетские папирусы, Ветхий Завет Библии). И поскольку в те времена лепра была, бесспорно, неизлечимым заболеванием, неизбежно приводящим свою жертву к тяжелейшей инвалидности и мучительной смерти, именно тогда закладывались исторические корни существующих до сих пор предрассудков, лепрофобии и дискриминационного отношения к больным.

Поддержанию лепрофобии на бытовом уровне способствовали существующие практически во всех странах мира, в том числе и в бывшем СССР, официальные ограничения для больных лепрой на занятия определенными видами труда, на получение образования, службу в армии, пользование общественным транспортом, организованный отдых и т.д. Что же представляет собой лепра сегодня?

Лепра (Lepra), син: Болезнь Хансена, хансеноз, хансениаз, устаревшие названия – проказа, elephantiasis graecorum, lepra arabum, lepra orientalis, финикийская болезнь, satyriasis, скорбная болезнь, крымка, ленивая смерть, болезнь Святого Лазаря и др. – хроническое инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями лепры, характеризующееся гранулематозными поражениями кожи, слизистых верхних дыхательных путей и периферической нервной системы, а при несвоевременной диагностике – вовлечением в процесс костно-мышечного аппарата, органа зрения и внутренних органов.

Для лепры характерны чрезвычайно длительный, лишенный четко определенных сроков (в среднем от 3 до 7 лет, а иногда – до 20 лет и более) инкубационный период, практически бессимптомный и тоже длительный латентный период развития болезни до появления первых клинических проявлений, неспецифичность и необязательность продромальных признаков (недомогание, слабость, сонливость, парестезии, ощущение зябкости), на что не всегда обращает внимание и сам больной, и окружающие его, и медицинские работники. Ранние клинические проявления лепры чрезвычайно многообразны: изменения окраски кожного покрова, одиночные или множественные пятнистые высыпания, варьирующие по локализации, форме, размерам и окраске (эритематозные, гипопигментные, гиперпигментные), ограниченные или разлитые инфильтраты кожи, бугорки, узлы, папулы, ринит и высыпания на слизистых, реже – лепрозный пемфигус, выпадение бровей и ресниц (мадароз), амиотрофии, парезы периферических нервов, нарушения поверхностных видов чувствительности, трофические расстройства кожи, вплоть до образования трофических язв. Нередко на ранних стадиях отмечаются также признаки периферической вегетативной недостаточности и симптомы рефлекторно-сосудистых расстройств (мраморность кожи, цианоз, пастозность кистей и стоп, нарушения пото- и салоотделения).

Из-за многообразия клинических проявлений лепры, затрудняющих диагностику, болезнь нередко называют "великим имитатором", дифференцировать которую необходимо с широким кругом дерматозов. В литературе даже закрепилось мнение: если при любом дерматологическом диагнозе бо-лезнь длительно не поддается общепризнанным методам лечения, необходимо подумать о лепре и провести соответствующие специальные исследования.

Коварство лепры проявляется и в том, что имеющиеся уже кожные проявления, даже массивные и длительно существующие, не создают у человека субъективного ощущения болезни (не болят, не чешутся, отсутствует температура). Затягивающееся на многие годы, но неизбежно прогрессирующее заболевание при отсутствии правильного диагноза, а значит и адекватного лечения, приводит, как правило, к глубокой инвалидизации больного в результате развития тяжелых невритов, параличей, контрактур, мутиляций (рассасывание мягких и твердых тканей дистальных отделов конечностей), тяжелых поражений слизистых оболочек носоглотки (вплоть до перфорации носовой перегородки и твердого неба), глаз и внутренних органов.

Лепра как инфекционное заболевание теперь излечима, но человек может остаться инвалидом, если специфическое лечение было начато поздно, после развития деформаций и трофических язв. От лепры давно уже не умирают. Напротив, продолжительность жизни пролеченных больных значительно выше по сравнению с общими показателями.

фото1. Лепроматозный тип лепры (случай поздней диагностики). Множественные дермальные и гиподермальные лепромы на фоне диффузной инфильтрации кожи

По данным ВОЗ, в начале 1980-х гг. в мире насчитывалось 12-14 млн. больных лепрой. В дальнейшем, благодаря успехам комбинированной терапии, было принято решение снимать с учета больных, получивших полноценное лечение (продолжительность курса от 6 до 24 месяцев в зависимости от типа заболевания). Поэтому в настоящее время на официальном учете как больные лепрой, нуждающиеся в лечении, состоит менее 0,8 млн. человек. В то же время, если в 1990-1995 гг. в мире ежегодно регистрировалось в среднем по 500-600 тысяч новых больных, в последние годы этот показатель вырос до 700-800 тысяч больных. Для многих стран лепра продолжает оставаться весьма серьезной проблемой общественного здравоохранения (Индия, Индонезия, Бангладеш, Бразилия, многие страны Центральной Африки и др.), а в ряде стран отмечается рост заболеваемости.

В большинстве стран Европы, в том числе в России, заболеваемость в настоящее время носит спорадический характер. В стране значительное снижение заболеваемости достигнуто в последние 30-40 лет. Так, если за десятилетие 1961-1970 гг. в Российской Федерации (РСФСР) было суммарно зарегистрировано 546 новых случаев (что составляло 25 % от количества вновь выявленных по СССР в целом), то уже в 1971-1980 гг. – 159 больных, в 1981-1990 гг. – 48 больных, а в 1991-2000 гг. – только 19 больных. Одной из важных предпосылок такого сокращения заболеваемости лепрой яви-лось широкое проведение в 30 – 50-х годах в рамках общесоюзной программы борьбы с лепрой комплекса специальных противолепрозных мероприятий, направленных на раннее выявление больных, улучшение социального обеспечения их и членов их семей, внедрение эффективных методов комбинированной терапии, придание ведущего значения в деле борьбы с лепрой диспансерному методу. В настоящее время в Российской Федерации состоит на учете около 700 больных лепрой, число которых ежегодно уменьшается за счет естественной убыли. Следует отметить, что, например, в США, где подобная программа не принималась, в последние десятилетия ежегодно регистрируются от 120 до 170 новых случаев заболевания лепрой, правда, значительная их часть "импортируется" из других, эндемичных по лепре регионов мира.

Возбудитель лепры – Mycobacterium leprae, открытый норвежским врачом А. Хансеном в 1873 г. (описан в 1874 г.), представляет собой грамположительные, кислото- и спиртоустойчивые палочки длиной 2-7 мкм, диаметром 0,2-0,5 мкм, окрашивающиеся по методу Циль-Нильсена в красный цвет. По форме, размерам, тинкториальным свойствам и способу размножения (поперечным делением) M.leprae близки к возбудителю туберкулеза. Однако в отличие от последнего их до сих пор не удалось культивировать in vitro на лабораторных питательных средах, включая и культуры клеток. Поэтому существуют большие трудности с получением диагностических препаратов, не создана профилактическая вакцина. Длительное время не удавалось и воспроизвести лепру на лабораторных животных. Только в 1960 г. Ч.Шепард сообщил об ограниченном локальном размножении M.leprae при интраплантарном заражении мышей, а в 1971 г. В.Киршгаймер и Э.Сторрз успешно воспроизвели лепру на девятипоясных броненосцах (Dasypus novemcinctus, Linn). M.leprae – облигатные внутриклеточные паразиты клеток системы мононуклеарных фагоцитов, отличаются необычно длительным для бактерий циклом размножения – время их генерации, т. е. одного деления в тканях экспериментально зараженных животных составляет 12-13 суток. Известно также, что при определенных условиях M.leprae способны длительно (годами) сохранять жизнеспособность вне организма-хозяина. Антигены M.leprae отличаются низкой иммуногенностью.

Основным путем передачи лепрозной инфекции считается воздушно-капельный, но признается возможность заражения и через кожу (при нарушении ее целостности). Лепра является значительно менее контагиозным заболеванием, чем, например, туберкулез. Обычно для заражения требуется длительное семейное сожительство ("болезнь семейного обихода") при наличии повышенной иммуногенетической восприимчивости. Случаев профессионального заболе вания среди персонала противолепрозных учреждений за последние 40 лет в России не было.

Решающим в патогенетическом механизме развития лепры является наличие дефектов функционирования макрофагального звена и Т-лимфоцитов организма-хозяина.
Клинические проявления лепрозного процесса отражают спектр этих иммунопатологических изменений организма. По современной классификации (классификация Ридли-Джоплинга, 1966) выделяют следующие клинические формы лепры:
ТТп – полярный туберкулоидный тип лепры;
ТТс – субполярная туберкулоидная форма;
ПТ – погранично-туберкулоидная форма;
ПП – пограничная форма;
ПЛ – погранично-лепроматозная форма;
ЛЛс – субполярная лепроматозная форма;
ЛЛп – полярный лепроматозный тип лепры;
Н – недифференцированная форма лепры.

фото2. Туберкулоидный тип лепры. Крупные сливающиеся бляшки с мелкопапулезными четко очерченными краями

Наиболее отчетливо по всем показателям отличаются полярные типы заболевания. При ЛЛп характерными клиническими проявлениями являются эритематозные пятна с нечеткими размытыми контурами (незаметно переходящими в здоровую кожу), ограниченные и диффузные инфильтраты, дермальные и гиподермальные узлы (лепромы). Рано в процесс вовлекаются слизистые оболочки и внутренние органы и позже – периферическая нервная система (кожная чувствительность длительное время остается ненарушенной). Во всех высыпаниях выявляется громадное количество M.leprae. Патоморфологически выявляется гранулема, состоящая практически из одних макрофагов (гистиоцитов), находящихся на различных стадиях формирования вакуолизированных "пенистых" клеток (лепрозные клетки Вирхова), в цитоплазме которых содержится большое количество M.leprae. Лепроминовая реакция отрицательная, то есть на антигены M.leprae организм не реагирует (при этом на антигены других микобактерий реакция не изменена). Этот тип болезни наиболее опасен в эпидемиологическом отношении и труднее поддается лечению.

При ТТп кожные проявления, в зависимости от стадии, имеют вид одиночных пятен или папулезных высыпаний, бляшек и бордюрных кольцевидных элементов с четко очерченным приподнятым краем. Для этих высыпаний характерно раннее снижение или отсутствие на них поверхностных видов чувствительности (тактильной, температурной, болевой), нарушение потоотделения и выпадение пушковых волос. Микобактерий в этих высыпаниях очень мало, они с трудом выявляются при патоморфологическом исследовании. При ТТп формируются эпителиодноклеточные гранулемы с наличием гигантских клеток Пирогова-Лангханса с единичными M.leprae и обилием лимфоцитов (типичный туберкулоидный бугорок). Реакция на внутрикожное введение лепромина положительная. Этот тип лепры отличается более благоприятным по сравнению с ЛЛп течением, менее опасен в эпидемиологическом отношении, лучше поддается лечению.
Остальные формы представляют собой как бы непрерывный спектр изменений клинических, патоморфологических и иммунологических показателей между ЛЛп и ТТп. О единстве всего спектра свидетельствует возможность перехода одной формы лепры в другую. Обычно трансформация в направлении ТТп происходит при успешном лечении и восстановлении иммунного реагирования на антигены M.leprae (восходящая реакция), а в направлении ЛЛп – при ослаблении иммунитета на M.leprae (нисходящая реакция).

Учитывая различия форм лепры по эпидемиологической значимости, курабильности, а также характеру возможных осложнений, ВОЗ рекомендует для практических целей в полевых условиях использовать деление их на две группы: "лепроматозные" (открытые, многобактериальные – ЛЛп, Ллс, ПЛ, ПП) и "нелепроматозные" (закрытые, малобактериалные – ПТ, ТТс, ТТп).

Первое сообщение об успешном лечении лепры препаратом "Промин" из группы сульфонов появилось в 1943 г. (G.H.Faget с соавт.). В Советском Союзе сульфоны начали внедряться с 1952 г. С этого времени началась новая сульфоновая "эра" в деле борьбы с лепрой, и лепра перестала быть неизлечимым заболеванием. В настоящее время основным противолепрозным препаратом является дапсон (Dapsone, син: 4,4-диаминодифенилсульфон или ДДС), который назначается в комбинации с рифампицином и лампреном. Даже при поздней диагностике заболевания такое лечение позволяет достичь поразительных результатов (см. фото 3).

фото3. Та же больная (фото1) после проведенного лечения со своими детьми (дети у больных лепрой, даже в активной стадии болезни, рождаются здоровыми)

Эта терапия позволила широко применять амбулаторные методы лечения больных лепрой. Некоторые страны поэтому поспешили ликвидировать противолепрозные службы, в чем вскоре пришлось раскаиваться: быстро потерялись кадры лепрологов, интеграции лепры в общую сеть здравоохранения препятствуют лепрофобия, заниматься лечением и физической реабилитацией больных лепрой некому. Поэтому День помощи больным лепрой остается весьма актуальным и сейчас.

Естественно возникает вопрос: а в странах со спорадической заболеваемостью возможен сейчас или в ближайшем будущем рост числа больных лепрой? Возможны ли эпидемические вспышки этого заболевания? Мировое сообщество в последние 20 лет получило хороший "урок" как опрометчиво объявлять "побежденными" хронические инфекционные заболевания и вынуждено было в третье тысячелетие вступать в сопровождении роста заболеваемости туберкулезом, сифилисом, малярией.

Высказываются предположения, что с некоторой задержкой это же произойдет и с лепрой. Возбудитель лепры, как и другие патогены, вырабатывает лекарственную устойчивость, могут появиться мутанты, размножение которых сегодняшняя мощная комбинированная терапия не остановит. С другой стороны, неблагоприятные экологические и социально-экономические условия снижают индивидуальный и популяционный иммунитет населения. Из истории известны случаи эпидемического распространения лепры на отдельных территориях. Например, на острове Науру лепрой за сравнительно короткий срок было поражено 35% населения. Сообщалось об эпидемии лепры в Бангладеш и в других регионах.

В настоящее время пересматривается вопрос об источнике инфекции. Если ранее единственным резервуаром M.leprae считался больной человек, то уже в решениях XV Международного конгресса по лепре (Пекин, 1998) было констатировано, что "неправильно утверждать, что только человек является источником M.leprae". Идентичные или близкие к M.leprae микроорганизмы обнаружены в дикой природе – в организме броненосцев, некоторых видов обезьян, а также в почве, водоемах, мхах, известна "рыбная" теория распространения лепры, в литературе описывались "лепра буйволов", "лепра кошек", "лепра крыс". Внимание исследователей привлекает возможная роль в распространении лепры различных насекомых, особенно кровососущих.

Негативное влияние на эпидемиологию лепры может также оказать ухудшение социально-экономических показателей жизни большого числа людей (лепра – болезнь нищеты), усилившиеся миграционные процессы и ослабление контроля за въездом в Россию граждан из высокоэндемичных по лепре стран. Поэтому основной задачей отечественной лепрологии остается не допустить снижения объема и качества проводимых в стране противолепрозных мероприятий.

День помощи больным лепрой еще раз напоминает нам об этом.