Г. М. Кожевникова, Н. Д. Ющук, доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАМН
Кафедра инфекционных болезней ММСИ (зав. кафедрой - проф. Н. Д. Ющук), Москва
Эпидемическая ситуация по вирусным гепатитам (ВГ) в России претерпела значительные изменения. Отмечается выраженный рост показателей заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами: количество зарегистрированных случаев ВГВ выросло с 18,1 на 100 тыс. населения в 1992 году до 35,8 в 1996 году, ВГС — с 3,2 в 1994 году до 8,4 в 1996 году; существенно изменилась возрастная структура заболевших — до 80% составляют лица в возрасте от 15 до 29 лет. Однако в последнее десятилетие внутрибольничная передача возбудителей стала иметь меньшее значение по сравнению с передачей при немедицинском использовании психотропных средств. Число случаев ВГВ, связанных с переливанием крови или ее препаратов, проведением парентеральных вмешательств в лечебных учреждениях не превышает 10%, тогда как значительно возросло число лиц, инфицированных ВГВ половым путем и особенно при парентеральном введении наркотиков, что связано с быстрым распространением наркотических веществ среди населения России, в первую очередь среди подростков и молодежи. Риск заражения вирусными гепатитами среди этого контингента, по данным ВОЗ, составляет от 50 до 90%, тогда как в обычной популяции она не превышает 3%.
- Этиологическая структура парентеральных вирусных гепатитов среди наркоманов
Лица, употребляющие внутривенные наркотики, являются резервуаром возбудителей гепатитов В, С, Д и ВИЧ-инфекции. Заражение вирусами гепатитов может привести к развитию острого гепатита с выраженной клинической картиной, бессимптомному носительству, хроническому течению заболевания.
При обследовании наркоманов у 5-15% из них обнаруживают Hbs-ag. Антитела к вирусу гепатита В имеют 40-60% обследованных, причем лишь треть из них указывают на перенесенный гепатит. Частота носительства вируса гепатита С и антител к нему среди потребителей наркотиков достигает 75-85%. С помощью ПЦР установлено, что из описанных субтипов вируса у наркоманов чаще встречается субтип 3а, тогда как в других группах риска на территории России регистрируются субтипы 1а и 1b. Наибольшая частота обнаружения анти-HCV (до 90%) отмечена у героиновых наркоманов. По данным мировой медицинской литературы, более половины потребителей наркотиков являются резервуаром нескольких вирусов в различных сочетаниях, наиболее распространено инфицирование HBV+HCV.
После заражения, которое обычно происходит в течение первого года внутривенного употребления наркотических препаратов, у трети развивается острый вирусный гепатит. Среди больных наркоманов, находящихся в инфекционных отделениях, у 40-60% диагностируется гепатит смешанной этиологии (В+С), у 30-40% — острый вирусный гепатит С, в 20-30% случаев — острый вирусный гепатит В.
Основным фактором риска при немедицинском парентеральном введении психотропных веществ является использование шприца, контаминированного кровью, содержащей вирусы. Контаминация иглы или шприца происходит при групповом использовании инструмента. При введении наркотика в группе большему риску подвергаются начинающие наркоманы, обычно вводящие наркотик последними, так как лица с большим наркотическим стажем, вводящие препарат первыми, часто являются носителями вирусов. В ряде случаев заражение возможно при применении стерильного или индивидуального инструмента, если человек набирает раствор препарата из общей емкости, которая при этом загрязняется кровью. Такой загрязненный раствор может попадать в продажу. Иногда инфицирование раствора происходит в процессе производства, если производитель-наркоман использует свою кровь в качестве индикатора качества приготовляемого наркотика.
Помимо парентерального механизма, заражение может происходить при половых контактах. Особенно актуально это для потребителей производных амфетамина, кокаина (крэк), эфедрина, которые являются стимулирующими препаратами, приводящими к возбуждению с реализацией его в многочисленных половых контактах. Серьезную опасность в эпидемиологическом плане представляют проститутки, страдающие наркоманией. Гетеросексуальные контакты с частой сменой половых партнеров имеют значение для дальнейшего распространения эпидемии среди лиц, не употребляющих наркотики.
Кроме того, риск передачи вирусов гепатитов В, С, Д, и ВИЧ-инфекции для обычного населения повышается и в связи с тем, что наркоманы часто являются донорами крови и спермы с целью получения средств на приобретение наркотиков.
- Клиника острых вирусных гепатитов у наркоманов
Вирусный гепатит В. Заболевание в большинстве случаев начинается постепенно, с развитием астено-вегетативного и/или диспептического синдрома. Обычно больные в преджелтушном периоде предъявляют жалобы на слабость, снижение аппетита, тошноту, субфебрильную температуру тела, у пациентов отмечается ощущение тяжести в правом подреберье. Достоверно чаще у больных-наркоманов бывают боли в области печени, рвота, головокружение. Такие симптомы, как арталгии, кожный зуд, сыпь, встречаются с той же частотой, что и у больных, не употребляющих наркотики.
Существует корреляция между течением преджелтушного периода и частотой употребления наркотиков в это время. Инъекции провоцируют клинически выраженный вариант течения с большим количеством жалоб и быстрое появление желтухи. Кроме обычных симптомов больного беспокоят сильные боли в эпигастрии и правом подреберье, вздутие живота, заложенность носа или насморк, головная боль, что может быть связано не с течением инфекции, а с действием наркотика.
| Появление и распространение некоторых заболеваний связано с внедрением новой медицинской технологии. Так, впрыскивание (injectio) лекарственных препаратов, предложенное доктором А. Вудом в 1853 году, по своим отдаленным последствиям оказалось не самым полезным для человечества, поскольку сыграло решающую роль в формировании злокачественных форм лекарственной зависимости и распространении ряда опасных инфекций. Доктора прошлого века не могли предположить, что шприц станет одним из главнейших факторов биологического отбора, благодаря которому менее чем через 100 лет произойдет глобальное распространение некоторых инфекционных заболеваний, которые раньше не существовали или из-за малого распространения не заслуживали внимания |
Длительность преджелтушного периода составляет от 3 до 14 суток, но обычно желтуха развивается через неделю на фоне умеренной интоксикации, субфебрилитета и болевого синдрома.
Постоянный симптом вирусного гепатита – увеличение печени. У трети наркоманов с диагнозом острого вирусного гепатита В выявляется гепатомегалия, у остальных при мануальном исследовании печень увеличена на –2,0–3,0 см. Увеличение селезенки регистрируется у 30-40% больных. При УЗИ органов брюшной полости подтверждается наличие гепатолиенального синдрома, однако у наркоманов значительно реже, чем у лиц, не употребляющих наркотики, выявлены диффузные воспалительные изменения в паренхиме органов.
Желтушный период острого ВГВ сопровождается повышением билирубина в крови до 100-180 мкм/л. Бывает пролонгированная гипербилирубинемия, у четверти больных развивается холестаз, однако в большинстве случаев желтуха сохраняется в течение трех недель и лишь у отдельных пациентов затягивается до 40 суток. Уровень АЛТ и АСТ в сыворотке крови у большинства наркоманов не превышает 1500 МЕ в течение первых двух недель желтушного периода, затем происходит постепенное уменьшение уровня ферментемии. Динамика содержания экскреторных ферментов в крови при ВГВ у наркоманов и лиц, не употребляющих наркотики, не отличается. Не выявлено разницы в уровне и соотношении белковых фракций. Аналогичны изменения показателей функции свертывающей системы крови.
Острый вирусный гепатит В у наркоманов обычно имеет среднетяжелое течение, тяжелые формы развиваются крайне редко.
Вирусный гепатит С. Как известно, более половины больных с острым вирусным гепатитом С составляют лица, употребляющие парентеральные наркотики, в связи с чем в литературе это заболевание часто именуют гепатитом наркоманов. Проводимые в последние годы исследования показывают, что инфицирование вирусом приводит к носительству возбудителя, безжелтушной форме острого гепатита или легкому течению инфекции с кратковременной желтухой. Исходом в 90% случав является хронизация процесса, течение которого усугубляется употреблением наркотических препаратов.
| Клинику острых вирусных гепатитов у наркоманов отличает преджелтушный период с полиморфной симптоматикой, наличие болевого синдрома в правой подреберной и эпигастральной областях, сохраняющегося в первые дни желтухи, гепатомегалия, пролонгированная гипербилирубинемия и поздняя нормализация уровня АЛТ и АСТ. Течение заболевания легче, чем у больных без отягощенного анамнеза, но гораздо чаще формируется хронический гепатит, чему в немалой степени способствует преждевременный уход больных из стационара и продолжение практики введения наркотиков в период болезни и реконвалесценции |
Развитие острого гепатита постепенное, с небольшим количеством жалоб в течение 3–7 суток до появления желтухи. Чаще всего в преджелтушном периоде больных беспокоит слабость, тяжесть в правом предреберье, тошнота, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, треть пациентов отмечают снижение аппетита вплоть до анорексии. Следует отметить, что у этой группы больных часто бывают умеренно выраженные боли в области печени и эпигастрии и рвота, чего практически не бывает у лиц без отягощенного анамнеза.
Желтуха, как правило, развивается на 4–5-е сутки болезни, редко преджелтушный период затягивается до 8 дней. Самочувствие больных в это время остается прежним, интоксикация не нарастает. При исследовании печени у наркоманов достоверно чаще, как и при ВГВ, отмечается гепатомегалия. Селезенка увеличена у одной трети больных.
При изучении биохимических параметров выявлено, что для наркоманов характерно умеренное, постепенное повышение уровня билирубина в крови (до 150 мкм/л) в течение 1-15 суток с нормализацией показателя к концу третьей недели. Концентрация АЛТ и АСТ в крови составляет обычно 1500-2000 МЕ, тогда как у остальных больных показатели выше 1000 МЕ встречаются редко. Отмечена более поздняя нормализация уровня этих ферментов у лиц, вводящих наркотики. Достоверной разницы в динамике ЩФ, функционирования белковообразующей и свертывающей систем печени у больных ВГС в зависимости от употребления наркотиков пока выявить не удалось.
Острый период болезни в половине случаев протекает легко, однако в организме сохраняется возбудитель, и в дальнейшем развивается хронический гепатит.
Вирусный гепатит смешанной этиологии (В+С). При сравнении результатов наблюдения за больными, использующими внутривенные наркотики, и лицами, в анамнезе которых этот фактор отсутствует, существенных различий в клинической симптоматике острого периода болезни выявить не удается. Динамика лабораторных показателей и данных инструментального обследования в этих группах больных также не имеет достоверных отличий. Следует, однако, отметить, что именно эта группа требует детального подхода при изучении патологического процесса, так как у наркоманов часто диагностируются гепатиты смешанной этиологии.
Тщательное иммунологическое, морфологическое исследование, динамика содержания вирусов в крови и печени позволит выявить, какой возбудитель является ведущим в патологическом процессе, что даст возможность разработать более оптимальные схемы лечения больных гепатитами смешанной этиологии.
Особенности течения гепатитов у наркоманов большинство исследователей связывают с токсическим воздействием препаратов на печень и изменениями иммунной системы. По нашим наблюдениям, заражение вирусными гепатитами происходит в течение первого года употребления наркотиков, когда токсическое воздействие препаратов незначительно и клиническая картина болезни в первую очередь обусловлена действием вирусов. Вопрос о непосредственном поражении печени в результате введения наркотических веществ остается нерешенным. Доказательства прямого негативного воздействия наиболее часто употребляемых препаратов (кокаин, амфетамины, производные конопли) в настоящее время отсутствуют. Имеется ряд клинических данных, результатов исследования in vitro и экспериментальных моделей, которые указывают на развитие гепатита без холестаза (метадон, морфин, диазепам), гепатита с холестазом (мепробамат, фенобарбитал), некроза печени (диазепам, фенобарбитал, галотан). К факторам поражения печени при наркомании относятся алкоголизм, недостаточное питание, воздействие токсических примесей, которые остаются при кустарном производстве наркотиков. В ткани печени у наркоманов неоднократно находили волокна органических и неорганических соединений, тальк, молочный сахар и др.
| В современных условиях роль переносчиков вирусных гепатитов В, С, D и ВИЧ-инфекции успешно выполняет оборудование для инвазивных методов диагностики и лечения. Именно поэтому расцвет этих заболеваний во всемирном масштабе пришелся на конец ХХ столетия, когда инвазивные процедуры стали чрезвычайно популярны как среди врачей, так и среди пациентов. Естественные пути передачи (половой и вертикальный) являются достаточным условием для существования заболевания, но его массовое распространение стало возможным после появления искусственных способов заражения – вот почему до 80-х годов эти инфекции не играли столь существенной роли в общей картине заболеваемости |
Течение вирусных гепатитов и их исход во многом связаны с нарушением иммунного ответа. Практически все наркотические вещества обладают в той или иной степени иммунодепрессивным действием. Наиболее выражен этот эффект у опиатов, которые являются «главными» наркотиками в России. Изменения иммунитета выражаются в снижении фагоцитарной активности лейкоцитов, уменьшении количества Т-лимфоцитов при нарушении соотношения клеток CD-4/CD-8, повышении уровня В-лимфоцитов. В остром периоде вирусных гепатитов у наркоманов регистрируется усиленная выработка сывороточных иммуноглобулинов, повышение в крови количества циркулирующих иммунных комплексов. Все эти изменения иммунитета способствуют развитию хронического течения гепатитов В и С.
Лечение больных острыми вирусными гепатитами с сопутствующей наркоманией на сегодняшний день не имеет особенностей. Так как тяжесть состояния больного и развитие болезни в большей степени обусловлено действием вируса, то обычно применяемая в остром периоде комплексная патогенетическая терапия дает положительный эффект. Дискутируется вопрос о целесообразности применения плазмафереза. Несмотря на то что в разгар желтухи использование этого метода улучшает состояние больного, в дальнейшем он сказывается отрицательно, усугубляя наркотическую зависимость: наркомания у таких больных гораздо хуже поддается лечению. Отмечена также низкая эффективность препаратов интерферонового ряда у лиц, продолжающих использовать наркотики в период лечения.
Особую сложность для практического врача представляют наркоманы, поступившие в инфекционное отделение в состоянии наркотической абстиненции. Обычно на фоне терапии гепатита проводят комплекс мероприятий, рекомендуемых для лечения абстинентного синдрома (см. соответствующую литературу).
Профилактика вирусных гепатитов с парентеральным механизмом заражения должна проводиться в нескольких направлениях.
В связи с тем что сами наркоманы и их дети, зараженные гепатитами, попадая в лечебные учреждения, являются потенциальными источниками внутрибольничных вспышек, профилактика вирусных инфекций, передаваемых через кровь, в среде наркоманов является важным противоэпидемическим мероприятием. Необходимо четко разделять профилактику потребления психотропных средств, особенно у тех, кто не имел наркотической зависимости, и профилактику заражения вирусами гепатитов и ВИЧ у лиц со сформировавшейся зависимостью. Для лиц первой группы информация о возможности заражения вирусами гепатитов и СПИДа при приеме препаратов должна стать одним из важных аргументов против начала или продолжения приема опасных препаратов. Такие профилактические беседы необходимо проводить с молодыми пациентами врачам любой специальности.
Для лиц с явной наркотической зависимостью подобная информация вряд ли станет достаточным аргументом в пользу отказа от одурманивающих средств. В этих случаях имеет право на существование концепция «минимизации ущерба от потребления наркотиков», как выражаются за рубежом. Наркологи должны постоянно распространять среди своих пациентов информацию об угрозе заражения инфекциями, передаваемыми с кровью, рекомендовать пациентам перейти на прием таблеток или препаратов для курения, советовать использовать только персональный и стерильный шприц при внутривенном введении наркотика. Однако, учитывая возможность заражения готовых растворов препаратов, следует перед употреблением кипятить свою дозу в индивидуальной посуде. Разумеется, не приходится рассчитывать, что все потребители наркотиков всегда будут следовать инструкциям «по безопасному впрыскиванию», но если такая практика будет использоваться хотя бы в 30-50% случаев, то это уже во много раз снизит скорость распространения вирусных гепатитов и ВИЧ в этой группе, что в свою очередь уменьшит риск для остального населения.
Снижению заболеваемости вирусным гепатитом В может также способствовать вакцинация, которую следует проводить в возрасте до 13 лет, так как большинство подростков начинают использовать наркотики в 14–16 лет.
Статья опубликована в журнале Лечащий Врач
Главная страница --> 