Актуальные проблемы профилактики и лечения гриппа

Т.П. Маркова

Среди вирусных инфекций, вызывающих респираторные заболевания, наиболее эффективно проводится специфическая вакцинопрофилактика гриппа, особенно с помощью инактивированных и субъединичных вакцин: Ваксигрипп – очищенная инактивированная, расщепленная сплит–вакцина, разрешена для взрослых и детей с 6–месячного возраста подкожно или внутримышечно.

Детям от 3 до 9 лет вводят 0,25 мл двукратно, если ранее не болели гриппом; Флюарикс – инактивированная очищенная сплит– вакцина, разрешена для взрослых и детей старше 1 года, включая лиц с сопутствующими заболеваниями. Лицам старше 6 лет вводят подкожно или внутримышечно по 0,5 мл однократно; детям до 6 лет – по 0,25 мл дважды с интервалом 4–6 недель; Бегривак – сплит–вакцина, взрослым и детям старше 3–х лет вводят по 1 дозе (0,5 мл) подкожно или внутримышечно; в возрасте 6 месяцев – 3 года по 0,25 мл. Ранее не привитых вакцинируют дважды по 0,25 мл. Гриппол – полимерсубъединичная отечественная вакцина, разрешена у взрослых и детей с 3–летнего возраста, вводят 0,5 мл, однократно, подкожно; Инфлювак – субъединичная инактивированная вакцина, взрослым и подросткам старше 14 лет вводят внутримышечно однократно 0,5 мл; в возрасте 6 месяцев – 3 года – 0,25 мл. Ранее не привитых в возрасте 3–14 лет вакцинируют дважды по 0,25 мл; Агриппал – субъединичная вакцина, применяется по той же схеме, что и Бегривак.

Представленные вакцины обладают сходной иммуногенностью. Особого внимания заслуживает проведение вакцинации в группах риска, куда относятся взрослые старше 50–60 лет и дети; больные, страдающие хроническими легочными заболеваниями, а также взрослые и дети, с иммунной недостаточностью, в том числе ВИЧ–инфицированные и лица, получающие иммунодепрессанты. Около 20% населения можно отнести к группам риска, характеризующимся более тяжелым течением инфекции, более частым развитием осложнений и смертельных исходов и согласно рекомендациям, вакцинация в группах риска проводится субъединичными вакцинами. Специфическая профилактика гриппа позволяет уменьшить число смертельных исходов, развитие и тяжесть осложнений [2,3,4]. В таблице 1 представлены собственные данные о вакцинации детей с аллергическими заболеваниями субъединичной вакциной «Инфлювак». Местные и общие реакции не были выраженными. По данным статистики, в 1992 г. в различных странах около 3 млн. детей менее 5 лет погибли от острых респираторных инфекций, в основном от пневмонии [5,6]. Разработка и применение новых антибиотиков позволили снизить смертность детей от пневмонии в развитых странах (в частности, в США, с 24 637 случаев в 1939 г. до 800 случаев в 1996 г.) [6]. Сложность профилактики респираторных заболеваний связана с большим количеством агентов, вызывающих ОРЗ, и важную роль среди последних играют вирусы (табл. 2) [1].

Интенсивно изучаются возможности неспецифической профилактики ОРЗ с помощью иммунотропных препаратов: бактериальных иммуномодуляторов, индукторов синтеза интерферона, интерферонов, адаптогенов. Неспецифическая профилактика ОРЗ является актуальной задачей, особенно в группах риска. Например, в группу длительно и часто болеющих (ЧБД) принято относить детей, подверженных частым респираторным заболеваниям, в основном из–за транзиторных отклонений и возрастных особенностей иммунной системы детского организма [10,12,15]. ЧБД составляют, по данным разных авторов, от 20 до 65% детской популяции. Наибольшую часть среди ЧБД составляют дети первых 3–5 лет жизни. Для ЧБД характерна персистенция инфекции в носоглотке, дисбиоз слизистых, увеличение частоты высевания и числа бактериальных возбудителей, частоты выделения анаэробов, грамотрицательных микроорганизмов из зева и носа, резистентных к антибактериальной терапии (табл. 3). Резистентность к антибиотикам обосновывает необходимость применения иммунотропных препаратов для профилактики и лечения ОРЗ, при этом бактериальные иммуномодуляторы за счет влияния на различные звенья иммунной системы способствуют снижению заболеваемости гриппом и другими респираторными вирусными инфекциями [7–13].

Лизаты многих перечисленных возбудителей входят в состав бактериальных иммуномодуляторов , их применение в острый период заболевания в комплексной терапии и для профилактики ОРЗ в виде монотерапии у детей и взрослых позволяет снизить тяжесть течения респираторных инфекций, потребность в назначении антибиотиков, а проведение профилактики ОРЗ снижает частоту эпизодов инфекций в 2–3 раза. Бактериальные иммуномодуляторы включают препараты, содержащие лизаты возбудителей и синтетические аналоги. Например, применение Бронхо–мунала для профилактики рецидивов хронического бронхита у взрослых снижает частоту и тяжесть рецидивов, уменьшает случаи госпитализации до 16,2% (контрольная группа – 23,2% больных) и ее продолжительность в среднем до 6,4 дней (контрольная группа – 11,3 дня). У детей с хроническим риносинуситом отмечено снижение частоты рецидивов и тяжести симптомов при приеме Бронхо–мунала, в крови отмечали повышение уровня IgA по сравнению с группой, получавшей плацебо [8,13,14]. По нашим данным, у ЧБД при назначении Бронхо–мунала в 2–3 раза снижается частота ОРЗ, хронического фарингита, бронхита [8,10]. В проведенное нами исследование были включены 25 детей в возрасте от 4 до 10 лет (13 мальчиков и 12 девочек). В анамнезе частые ОРЗ (более 6 раз в год), аденоиды (8 детей), риносинусопатия (12 детей), хронический фарингит (6 детей), хронический отит (3 детей), у большинства детей отмечалась сопутствующая патология. У 10 детей на начало назначения препарата отмечалось снижение Т–клеток. При изучении механизма действия Бронхо–мунала большое внимание уделяется усилению синтеза и повышению уровня IgA в крови и слюне. IgA фиксируется на слизистых, поддерживает их барьерную функцию, взаимодействует со специфическими антигенами бактерий. Бронхо–мунал также вызывает активацию клеточного иммунитета (CD3 + –, CD4 + –, CD3 + HLA–DR + –, CD3 + CD16 + –, CD3–СD16 + –клетки), повышает функциональную активность макрофагов и выработку ряда цитокинов и медиаторов (ИЛ–6, ИЛ–8, ИЛ–2, ФНО– ? , NAF, ? –ИФН). Повышение уровня IgG и синтеза ? –ИФН усиливает межклеточные взаимодействия макрофагов, киллеров. Результатом является гибель бактериальной инфекции и повышение активности иммунной системы, включая NК–клетки и Т–киллеры [8,10,14]. Показания к применению: длительно и часто болеющие дети, повторные инфекции респираторного тракта, хронический фарингит, хронический тонзиллит, риносинуситы. В острый период применяется на фоне базисной терапии, с профилактической целью – в виде монотерапии. Детям от 6 месяцев до 12 лет назначают по 1 капсуле (3,5 мг) натощак 10 дней в месяц в течение 3–х месяцев. Взрослым и детям старше 12 лет назначают по 1 капсуле (7 мг) по той же схеме. В таблице 4 представлены сравнительные данные по клинической оценке эффективности иммуномодуляторов.

Частота ОРЗ в месяц на одного ребенка снижается в течение 3–х месяцев после курса ликопида, ИРС 19 и Имудона и в течение 6 месяцев при назначении курса Бронхо–мунала. Ранее нами предложен индекс тяжести обострений [11], он снижается при назначении бактериальных иммуномодуляторов, что связано с уменьшением числа дней заболевания и потребности в назначении антибиотиков. Бактериальные иммуномодуляторы могут назначаться в остром периоде на фоне базисной терапии и снижают потребность в антибактериальных препаратах, а также с профилактической целью, что более перспективно. Все препараты оказывают влияние на систему местного иммунитета носоглотки и респираторного тракта, повышают уровень IgA в слюне. Ряд препаратов обладают системным действием на показатели иммунной системы. Эффект иммуномодуляторов системного действия сохраняется в течение 6 месяцев, иммуномодуляторов местного действия – в течение 3 месяцев после курса, что важно для определения интервала между курсами. Препараты интерферона и индукторы его выработки отнесены на сегодня к средствам экстренной профилактики гриппа в период подьема заболеваемости, особенно, если проведение вакцинации невозможно. Интерферон лейкоцитарный человеческий сухой, 1 ампула содержит 1000 МЕ, применяют для закапывания в глаза и нос. Интерферон человеческий лейкоцитарный в свечах, 1 свеча содержит 40 000 МЕ, назначают ректально. Необходимо применять с осторожностью у лиц с повышенной чувствительностью к антибиотикам и куриному белку.

Человеческий рекомбинантный альфа–2–ИФН выпускается в виде свечей 150 000, 500 000, 1 000 000 и 3 000 000 МЕ, назначается ректально. В состав также входит аскорбиновая кислота, токоферол ацетат и масло какао. Препарат хорошо переносится и совместим со всеми лекарственными препаратами, разрешен у новорожденных и недоношенных детей, беременных женщин, взрослых. Смесь человеческого рекомбинантного альфа– 2–ИФН с поливинилпирролидоном, полиэтиленоксидом и трилоном Б выпускается в виде капель в нос. 1 мл содержит 10 000 МЕ. Разрешен у детей с возраста 1 год и взрослых в первые дни заболевания. Обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным и противомикробным действием. У взрослых разовая доза в каждый носовой ход – 3000 МЕ, суточная доза – 24 000 МЕ. У детей уменьшают частоту закапывания препарата. После закапывания рекомендуют помассировать крылья носа. Человеческий лейкоцитарный интерферон, 8000 МЕ во флаконе, применяют интраназально по 5 капель (0,25 мл) в каждый носовой ход, каждые 1–2 часа, не менее 5 раз в сутки, в течение 2–3 дней. Можно закапывать в глаза, до 8 раз, затем сокращая до 4–6 раз в день. Мази, содержащие человеческий рекомбинантный альфа–2–интерферон, закладывают интраназально 2–3 раза в день, в течение острого периода заболевания. Из индукторов выработки ИФН для лечения и профилактики ОРЗ чаще применяется тилорон (1 таблетка – 125 мг) и циклоферон (1 таблетка – 150 мг).

Механизм действия циклоферона и тилорона включает иммунокорригирующее, противовирусное, противовоспалительное действие. Назначение препаратов в остром периоде ОРЗ уменьшает длительность катаральных симптомов (общее недомогание, головная боль, заложенность носа, насморк, кашель, гиперемия зева, длительность и интенсивность температурной реакции), тяжесть заболевания и частоту осложнений. Цитовир относится к индукторам выработки интерферона, в его состав также входит аскорбиновая кислота и тимоген натрия, разрешен к назначению у взрослых, не разрешен у беременных женщин. Противопоказания – индивидуальная непереносимость. В последние годы для неспецифической профилактики респираторных заболеваний и снижения тяжести острого процесса большой интерес вызывает назначение растительных иммунотропных препаратов (адаптогенов) . Наиболее часто применяются препараты, полученные из эхинацеи.

С давних времен индейцы использовали эхинацею в лечении инфекционных заболеваний. Часто они применяли растение при укусах змей, ядовитых насекомых и при ожогах, поэтому его называют еще «змеиным корнем». В медицине чаще применяют E. angustifolia . В Европе более изучена Е. Рurpurea [16]. Полисахарид эхинацин обладает антимикробной, противогрибковой и кортизоноподобной активностью, способствуя заживлению ран и подавлению воспаления. Во всех частях растения содержатся макро– и микроэлементы: железо, цинк, селен, калий, кальций, молибден, серебро, кобальт, никель, барий, берилий, ванадий, марганец [16]. При назначении препаратов эхинацеи на добровольцах наблюдается повышение фагоцитоза, иммунорегуляторного индекса (ИРИ), повышение функциональной активности В–лимфоцитов, индукция синтеза ИФН [17,18]. Эффект эхинацеи проявляется в различных возрастных группах при нарушении показателей иммунной системы. Использование препаратов эхинацеи с профилактической целью в период эпидемий гриппа и сезонных подъемов заболеваемости приводит к снижению частоты ОРЗ и хорошо переносится при длительности приема до 8–12 недель [19,20]. С одной стороны, использование растительных препаратов более безопасно, если у человека нет аллергических реакций, но, с другой стороны, они менее эффективны, поэтому нуждаются в более длительном назначении. Препараты эхинацеи могут применяться минимально до 1 недели; максимально до 8 недель. Препараты эхинацеи необходимо назначать после консультации специалиста у больных онкозаболеваниями, аутоиммунными заболеваниями, туберкулезом. Противопоказания – коллагенозы, рассеянный склероз, аллергические реакции. При заболеваниях почек необходимо ограничить длительность назначения 10 днями из–за возможного нарушения баланса выводимых минералов [16]. Необходимо учитывать, что в период развития гриппа и ОРЗ необходимо назначение традиционной терапии, включая антибиотики по показаниям (вторичная бактериальная инфекция, инфицирование Chlamydia pneumonia; Mycoplasma pneumonia ), жаропонижающие и отхаркивающие препараты.

Муколитические средства назначают для облегчения откашливания мокроты, снижения ее вязкости, улучшения дренажареспираторного тракта, что способствует уменьшению тяжести и частоты осложнений. Симптоматическая терапия при гриппе включает жаропонижающие препараты, многие из которых обладают также противовоспалительным, анальгезирующим и антиконгестивным эффектом (табл. 5). Одним из новых препаратов этой группы является Ринза – анальгетик–антипиретик комбинированного состава (1 таблетка содержит 500 мг ацетаминофена; 30 мг кофеина; 10 мг фенилэфрина гидрохлорида; 2 мг хлорфенамина малеата). Ацетаминофен оказывает выраженное анальгезирующее, жаропонижающее и противовоспалительное действие за счет подавления синтеза простагландинов, влияния на центр терморегуляции в гипоталамусе. Фенилэфрин гидрохлорид – ? 1–адреномиметик, оказывает сосудосуживающее действие, уменьшает отек слизистых оболочек. Хлорфенамина малеат – блокатор Н1–рецепторов, оказывает противоаллергическое действие, уменьшает проницаемость сосудов, уменьшает слезотечение, зуд. Кофеин – улучшает мозговой кровоток, усиливает анальгезирующее действие ацетаминофена, уменьшает слабость, сонливость. Побочные действия – сухость во рту, тошнота, головная боль, заторможенность, головокружение. Противопоказания: выраженный атеросклероз коронарных сосудов, тяжелая артериальная гипертензия, ИБС, повышенное внутриглазное давление, гипертиреоз, гиперплазия предстательной железы, тяжелые формы сахарного диабета, повышенная чувствительность к компонентам препарата, беременность, кормление грудью. Не следует совмещать назначение препарата с другими средствами, содержащими ацетаминофен, ингибиторами МАО, ? –адреноблокаторами. Как и другие препараты данной группы, не рекомендуется назначать более 3–х дней: длительный прием может способствовать развитию гепатотоксического действия. Не рекомендуется назначать детям. При одновременном применении со снотворными и противосудорожными препаратами, инициирующими ферменты печени, или с хлорамфениколом усиливается гепатотоксичность. При сочетанном применении с азидотимидином возможно развитие нейтропении.

Таким образом, современные принципы леченияи профилактики гриппа и респираторных инфекций предполагают комплексный подход к решению данной проблемы, включают специфическую вакцинопрофилактику (грипп), традиционную терапию (антибактериальные препараты по показаниям, жаропонижающие, отхаркивающие и антиконгестивные препараты), иммунотропные препараты (бактериальные иммуномодуляторы, интерфероны и индукторы их выработки, растительные адаптогены).

Литература

1. Ершов Ф.И., Чижов Н.П. Химиопрепараты против наиболее распространенных вирусных инфекций. Materia med., Фармарус, 1996, № 2(10), 15–27.
2.Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Вакцинопрофилактика. Настоящее и будущее. ГЭОТАР–МЕД, 2001,399с.
3. Palach А.М. Tens years experience with a subunit influenza vaccine. Europ.J.of Clin.Research., 1992, v.3, 117–138.
4. Palach А.М., de Bruijn I.A., Nauta J. Influenza immunization. J. of Clin. Research., 1999, v.2, 111–139.
5. Illy S., von Mutius E., Lau S. et al. The role of early childhood infectious diseases in the development of asthma up to school age. Allergy & Clin.Immunol., 2001, v.13 (3), 99–106.
6. Lerou PH. Low respiratory tract inections in children. Current Oppinion in Pediatrics., 2001, v.13, 200–206.
7. Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р., Маркова Т.П. Бактериальные иммунокорректоры в профилактике заболеваний верхних дыхательных путей и уха у часто болеющих детей. Consilium medicum.–Педиатрия (приложение), 2002, т.4, N 3, 7–14.
8. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г.,Гаращенко Т.И. Механизм действия и эффективность бронхо–мунала в группе длительно и часто болеющих детей. Иммунология, 1999, N 6, 49–52.
9. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г., Гаращенко Т.И. Механизм действия ИРС–19 в группе длительно и часто болеющих детей. Иммунология, 2000, N 5, 56–59.
10. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Применение топических иммуномодуляторов в группе длительно и часто болеющих детей. В кн. Иммунокоррекция в педиатрии под редакц. М.В.Костинова. М., Медицина для всех, 2001, 91–99.
11. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Клинико–иммунологическое обоснование применения имудона у длительно и часто болеющих детей. Детский доктор, 2001, № 7, 2–4.
12. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Длительно и часто болеющие дети. РМЖ, 2002, т.10, № 3, 125–129.
13. Маркова Т.П. Иммунотропные препараты в клинической практике. В кн. Практическое пособие по клинической иммунологии и аллергологии.Под редакц. Р.М.Хаитова, М., 2003, 31–45.
14. Roth M., Keul R., Papakonstantinou E. et al. Characterization of intracellular signalling transduction and transcription factors
involved in Broncho–Vaxom (OM–85 BV ) induced expression of interleukin6 and interleukin–8 in human pulmonary fibroblasts. Eur. Respir. Rev., 1996, v.6, № 38, 171–175.
15. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В., Захарова И.Н. Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации. Руководство для врачей. М., 2001.
16.Орлова С.В. Энциклопедия биологически активных добавок к пище,1998, т.1, с.162.
17. Biochemical Pharmacology, 2000, v.60, 155–8.
18. Surcic K., Melchart D., Holzmann M. et al. Zwei Probandenstudien zur Stimulierung der Granulozyten – phagozitose durch echinaceaextracthaltige Praparate.Z. Phutother., 1989, v.10, 67–70.
19. Parnham M.J. Benefit – risk assessment of the squeezed sap the purple coneflower(Echinacea purpurea) for long –term oral immunostimulation. Phytomedcine, 1996, v.3 (1), 95–102.
20. Ерофеев М.К., Максакова М.А., Шадрин А.С. и др. Оценка эффективности применения препарата «иммунал» с целью профилактики гриппа и других острых респираторных заболеваний. Terra medica, 2000, № 4, 37–9.