Концепция отложенной смерти при гриппе и тактика вакцинопрофилактики инфарктов, инсультов и летальных исходов при этой инфекции

Академик РАМН, профессор Б.Ф. Семенов
Институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН, Москва

Инфекционные болезни остаются в современном мире одной из главных причин смертности, на их долю приходится до 30% ежегодно регистрируемых летальных исходов на планете, что составляет 14–17 млн. случаев [1,2]. По данным ВОЗ, высокая смертность связана с 10 болезнями, возбудителями которых являются бактерии, вирусы, паразиты [1,2]. В 2001 г. в это число входили острые инфекции дыхательных путей, прежде всего грипп и пневмония (3,87 млн. случаев); инфекция вирусом иммунодефицита человека (2,87 млн.); кишечные инфекции (2 млн.); туберкулез (1,65 млн.); малярия (1,12 млн.); корь (745 тыс.); коклюш (285 тыс.); столбняк (282 тыс.); менингококковая инфекция (173 тыс.); сифилис (167 тыс.). Из представленных данных следует, что 90% смертельных исходов при инфекциях приходится на первые 6 болезней рассмотренного списка, причем возглавляют этот список острые инфекции дыхательных путей.

В России в 90–х годах и в начале нового столетия регистрируют от 25 до 30 млн. случаев инфекционных болезней, при этом до 90% случаев квалифицировали, как грипп и другие острые респираторные инфекции [3,4], а суммарный экономический ущерб при названных болезнях превысил 18 млрд. рублей.

Грипп – это острая антропозная вирусная инфекция дыхательных путей. Регистрируется во всех регионах планеты. Проявляется в виде сезонных эпидемических вспышек и эпидемий. В межэпидемический период регистрируются спорадические случаи. Несколько раз в столетие возникают пандемии, поражающие десятки миллионов человек [5].

Медицинские последствия гриппа в разных странах оценивают по–разному. В Российской Федерации, по данным официальной статистики, в 1993–2002 гг. регистрировали ежегодно от 2,0 до 7,15 млн. случаев гриппа, при этом летальность была минимальной: от 28 до 159 случаев [5,6]. В то же время в США средние показатели летальности в период сезонных подъемов гриппа в 1990–99 гг. равнялись 36000 случаев в год [7].

Столь существенные различия показателей летальности при гриппе объясняются тем, что в России и США используют разные критерии для констатации смерти при этом заболевании в периоды ежегодных эпидемических вспышек или эпидемий. В нашей стране смерть при гриппе регистрируют в тех случаях, когда летальный исход наступает на фоне развернутой картины острой инфекции. В Америке используется понятие отсроченной смерти от гриппа или понятие смерти, обусловленной гриппом [8]. Это означает, что как смерть от гриппа толкуют все летальные исходы, которые обусловлены обострением уже имевшихся у пациента хронических заболеваний (сердечно–сосудистых, респираторных, болезней обмена). Критерий отстроченной смерти применяется только в рамках сезонного подъема гриппа. Эти рамки для конкретной территории определяют по дате первого официально зарегистрированного выделения вируса и по дате сообщения о последнем выявлении патогена. Ко второй дате прибавляют две недели, что позволяет учесть практически все случаи отложенной смерти.

Концепция отсроченной смерти при гриппе базируется на многочисленных клинических наблюдениях, которые свидетельствуют о том, что гриппозная инфекция сопровождается обострением предшествующей хронической патологии [9,10]. На рисунке 1 приведены показатели смертности у здоровых взрослых (до начала заболевания) и у лиц, страдавших сердечно–сосудистой патологией, а также диабетом или комбинацией указанных нарушений здоровья. Как видно из приведенных материалов, грипп не представляет серьезной опасности для практически здоровых людей. Среди 100000 заболевших летальные исходы регистрировали только у 2–х. Иную картину наблюдали при анализе показателей летальности у лиц с разными видами хронических заболеваний. Так, при сердечно–сосудистой патологии летальность возрастает в 52 раза, а при болезнях легких в 120 раз (104 и 240 на 100000 соответственно). Очень высок риск смерти у пациентов с комбинацией хронических болезней. Среди пациентов, страдающих диабетом и сердечно–сосудистыми нарушениями, летальные исходы после гриппозной инфекции регистрируют в 240 раз чаще, чем в группе практически здоровых. Этот показатель возрастает до 435 у пациентов, у которых гриппозная инфекция развертывается на фоне сочетания сердечно–сосудистой патологии с патологией органов дыхания.

Следует помнить, что летальность при гриппе связана не только с обострением хронической патологии, но и с развитием пневмонии. Хорошо аргументирована гипотеза, согласно которой вирус гриппа индуцирует выраженные вторичные иммунодефициты, рассматриваемые как входные ворота для широкого круга патогенов–возбудителей легочной инфекции Staphilococcus aureus, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, neisseria meningitides, Aspergillus fumigatus. [11].

В США в 1976–1999 гг. зафиксировано почти двукратное увеличение числа отсроченных смертей в сезонный подъем заболеваемости гриппом [12]. В 1976–90 гг. было выявлено 19000 таких случаев, а в 1990–99 гг. этот показатель увеличился до 36000. Предполагаются следующие причины, объясняющие приведенный факт: увеличение числа лиц старше 65 лет; доминирование в 90–х годах вируса гриппа А (НЗN2), который в предыдущие годы циркулировал менее активно; вирус гриппа А (НЗN2) вызывает более тяжелое течение инфекции, чем другие серотипы.

Исследования последних лет показывают, что отложенная смерть при гриппе может быть существенно уменьшена, если пациенты группы риска (прежде всего лица старше 65 лет) будут вакцинированы до начала сезонного подъема инфекции.

Первоначально появились сообщения о результатах исследования сравнительно небольших групп пациентов (90–342 человека) в разных регионах США, Канады, Великобритании, Франции, Испании, Италии и Аргентины [8]. Во всех случаях получали одинаковые результаты [1]. Вакцинация уменьшила на 20–40% частоту госпитализаций по поводу пневмонии и гриппа [2]. В группе привитых число летальных исходов, обусловленных инфарктами или инсультами, снижалось на 48–50%.

В 2003 г. группа американских специалистов предъявила результаты двух крупномасштабных исследований, в которых оценивали влияние вакцинации на обострение сердечно–сосудистой патологии у лиц пожилого возраста (8). В сезон 1998–99 гг. под наблюдением находились 140055, а в сезон 1999–2000 гг. – 146328 человек. В первой и второй группе наблюдения число привитых составляло соответственно 56 и 60%.

Полученные в ходе рассматриваемой работы результаты хорошо совпадают с ранее опубликованными данными. Число пациентов, помещенных в стационар по поводу гриппа или пневмонии, в группе привитых было меньше по сравнению с невакцинированными на 32% (сезон 1998–99 гг.) и 29% (1999–2000 гг.). Риск госпитализаций по поводу обострения сердечной патологии уменьшился на 19% (оба сезона), а в связи с нарушениями мозгового кровообращения на 16% (1998–99 гг.) и 23% (1999–2000 гг.).

Количество летальных исходов, обусловленных прежде всего инфарктами и инсультами, снизилось на 48% (1998–99 гг.) и 50% (1999–2000 гг.).

Цитируемые авторы выявили одно важное обстоятельство. Вакцинация против гриппа уменьшает риск обострения сердечно–сосудистой патологии только в период сезонного подъема инфекции. В летние месяцы такого эффекта не наблюдали.

Подсчитано, что для предупреждения одного случая осложнений, связанных с гриппом, требуется вакцинация 61–68 человек старше 65 лет. Под осложнением понимают отсроченную смерть и госпитализацию по поводу гриппа, пневмонии или обострения хронической патологии [8].

Современная стратегия вакцинации против гриппа направлена на защиту групп риска и предупреждение осложнений, возникающих при развитии инфекции (обострение хронической патологии, госпитализация, отложенная смерть). Списки групп повышенного риска, которым рекомендуется ежегодная вакцинация, практически одинаковы во всех странах. В таблице 1 приводится обобщенный вариант такого списка. Этот список дополняет перечень здоровых лиц, которым рекомендуется вакцинация. В перечень входят те, кто в силу своей профессиональной деятельности подвергается риску заражения, и те, кто может передать вирус лицам рассматриваемых выше групп риска. Речь идет о работниках здравоохранения, различных городских служб, сотрудников правопорядка, обслуживающем персонале домов престарелых. Признается весьма желательной вакцинация родителей детей в возрасте 0–23 месяцев, т.к. дети такого возраста весьма чувствительны к гриппу. Показатель их госпитализации в связи с развивающимися при гриппозной инфекции осложнениями достигает 144–187 на 100000 заболевших, тогда как у детей от 2 до 4 лет этот показатель колеблется в пределах 0–25 [10].

Развитие у беременных женщин ассоциированных с гриппом нарушений функций сердечно–сосудистой системы и мозгового кровообращения хорошо аргументировано [10]. В третьем триместре частота госпитализации в связи с перечисленными нарушениями равняется 250 на 100000, что сравнимо с показателями госпитализации небеременных женщин, у которых имеется хроническая патология.

Среди больных СПИД отложенная смерть при гриппе регистрируется в 10–15 раз чаще, чем у иммунокомпетентных лиц того же возраста. ВИЧ–инфицированные вырабатывают защитные уровни противогриппозных антител, если у них сохранена функция иммунной системы. В тех случаях, когда больной не дает гуморального ответа на первую дозу препарата, вторая прививка также оказывается неэффективной.

В последние годы появились рекомендации вакцинировать против гриппа туристов. Показателями для этого являются: планируемый визит в тропики, где вирус циркулирует в течение всего года; путешествие организованными группами; посещение стран южного полушария в апреле–сентябре (сезон гриппа).

В настоящее время для профилактики гриппа рекомендуется инактивированная вакцина, приготовленная из актуальных для наступающего сезона штаммов, которые выращены в развивающихся куриных эмбрионах. Наличие следов яичного белка не позволяет применять вакцину для иммунизации лиц с выявленной или предполагаемой аллергией на этот белок.

Необходимость ежегодной вакцинации против гриппа представителей разных групп риска не вызывает сомнений. Однако практически во всех странах число привитых остается весьма небольшим, что объясняется проблемами финансирования. Вакцинация против гриппа не входит в национальный календарь прививок, поэтому это мероприятие получает весьма ограниченную экономическую поддержку из государственного бюджета.

Число лиц, которые по состоянию своего здоровья нуждаются в защите от гриппозной инфекции, весьма велико. Так, в 2000 г. в США группы риска насчитывали 73 млн. человек, в том числе 35 млн. старше 65 лет, 12 млн. в возрасте 50–64 года, 18 млн. в возрасте 18–49 лет и 8 млн. детей и подростков (от 6 месяцев до 17 лет). Все они имели признаки одного или нескольких хронических патологических состояний [10].

В последние годы внимание к профилактике гриппа, ориентированной на защиту групп риска, стало подкрепляться активными действиями на уровне государства.

22 страны, включая Россию, выработали национальные рекомендации, определяющие группы риска и подчеркивающие необходимость вакцинации лиц пожилого возраста [13].

В США принята программа «Здоровье людей к 2010 году» [10]. Программа предусматривает охват прививками 90% лиц старше 65 лет.

В Канаде (провинция Онтарио) введена бесплатная (за счет регионального бюджета) вакцинация всех желающих в возрасте 6 месяцев и старше.

В Российской Федерации оплата расходов по иммунопрофилактике гриппа отнесена в ведение региональных бюджетов.

В заключение необходимо подчеркнуть следующее. Грипп – это массовая ежегодно повторяющаяся инфекция, поражающая все возрастные группы населения. Группами риска при гриппозной инфекции являются лица любого возраста с хронической патологией сердечно–сосудистой, респираторной систем, включая бронхиальную астму, и диабетом. Наиболее уязвимы лица 65 лет и старше. Вакцинопрофилактика гриппа позволяет снизить вероятность развития инфарктов, инсультов и летальность от всех причин [8]. Профилактика обострений соматической патологии и смертельных исходов наблюдается только в период сезонного подъема гриппа. Учитывая, что группы риска при гриппе представлены пациентами с хронической патологией, которых наблюдают врачи неинфекционного профиля (терапевты, кардиологи, аллергологи и т.д.), именно этим врачам следует рекомендовать включение ежегодных прививок против гриппа в схему комплексного лечения таких больных.

1. World health Report 1996: Fighting disease, fostering development. – Geneva, 1996.

2. World health Report 2002: Reducing risks,promoting healthy life. – Geneva, 2002.

3. Шевченко Ю.Л. Роль современных факторов во взаимодействии человека и микроорганизмов. Значение нациоанльного здравоохранения в профилактике и лечении инфекционных болезней// Журн. микробиол. – 2000 – №6 – с.3–8.

4. Онищенко Г.Г. Контроль и ликвидация инфекционных заболеваний – стратегическое направление здравоохранеия// Журн. микробиол. – 2002 – №4 – с.3016.

5. Слепушкин А.Н. Грипп и другие ОРВИ. В кн:.: «Эволюция инфекционных болезней в России в ХХ веке./ Покровский В.Н., Онищенко Г.Г., Черкасский Б.Л. (ред.) – М., Медицина, 2003 – с. 184–214.

6. Данные Федерального государственного наблюдения, форма №2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях».

7. Microbial threats to health/ M.S.Smolinski, M.A.Hamburg, J.Lederberg (eds) – Washington, the national academies press, 2003 – 369 p.

8. K.L. Nichol, J.Nordin, J.Mulooly et al. Influenza vaccination and reduction in hospitalizations for cardiac disease and stroke among the elderly// N.Engl, J.Med. – 2003 – #24 – p.1322–1332/

9. Simonsen L. The global impact of influenza on morbidity and mortality//Vaccine – 1999 – #23 (suppl) – p.3–10.

10. Centers for disease control and prevention and control of influenza// MMWR, Morb. Mortal. Weekly Report – 2003 – v.52 – p.1–36.

11. Семенов Б.Ф., Варгин В.В. Иммуномодуляция при вирусных инфекциях и вакцинации – М: ВИНТИ, 1989 – 161 с.

12. Thompson W.W., Shay D.K., Weintraub E. et al. Mortality associated with influenza and respiratory syncytial virus in the United States// JAMA – 2003 – v.289 – p. 179–186.

13. Fedson D.S. Pandemie influenza and the global vaccine supply// Clin.Infect.Dis. – 2003 – v.36 – p. 1552–1561.