Диагностика, клиника и терапия гонорейной инфекции

М.М. Васильев - проф., доктор мед. наук, зав. отделением урологии
ЦНИКВИ Минздрава РФ, Москва

Заболеваемость гонореей является одной из актуальных медико-социальных проблем, что обусловлено ее широким распространением, серьезными осложнениями и не всегда эффективным лечением. В России уровень числа регистрируемых больных гонореей увеличился с 105,6 на 100 тыс населения в 1989 г. до 139,0 в 1996 г. Однако, по сравнению с 1993 г., в 1996 г. число зарегистрированных больных гонореей уменьшилось на 40,2%.
Снижение уровня заболеваемости гонореей, по всей видимости, происходит из-за неполной регистрации больных различными структурами, которые занимаются оказанием медицинской помощи населению, но не контролируются органами и учреждениями здравоохранения (частнопрактикующие врачи, медицинские кооперативы, совместные предприятия, медицинские работники разных специальностей, а также лица, вообще не имеющие медицинского образования). Важным фактором, влияющим на неполный учет больных, является самолечение, которому способствует свободная продажа антибактериальных лекарственных препаратов. Все перечисленные факты, обусловившие кажущееся снижение уровня заболеваемости гонорейной инфекцией, являются потенциально опасными, так как в дальнейшем они же могут привести к ее резкому подъему.
Лабораторная диагностика гонореи в нашей стране базируется на двух основных методах исследования: бактериоскопическом и бактериологическом. Выявление гонококка в препаратах, окрашенных метиленовым синим и по методу Грама (бактериоскопия), возможно лишь при наличии в патологическом отделяемом типичных форм возбудителя и при правильной окраске его. Однако в препаратах нередко встречаются гонококки с измененными морфологическими и тинкториальными свойствами. Кроме того, при хронической и вялотекущей формах гонореи диагностика осложняется либо обилием сопутствующей микрофлоры, затрудняющей поиск гонококка, либо малым количеством возбудителя гонореи в патологическом материале.
Решением этой проблемы является широкое внедрение бактериологического метода обследования, который позволяет получить дополнительные данные об изучаемом микроорганизме. Выросшую культуру исследуют макроскопически и микроскопически: изучают форму колоний, морфологические и тинкториальные свойства микроорганизма. В сомнительных случаях для дифференциации гонококка от других нейссерий и грамположительных кокков определяют ферментативные свойства выделенной культуры (оксидазные, каталазные, сахаролитические).
Эффективность культурального метода в значительной степени определяет качество питательных сред. В Центральном научно-исследовательском кожно-венерологическом институте МЗ РФ (ЦНИКВИ) разработаны 4 варианта питательной среды для культивирования гонококка. Они прошли тщательную лабораторную проверку, имеют в своем составе много белка, обладают высокими ростовыми свойствами, рецепты и методика их приготовления были описаны в приказе МЗ СССР №1570 от 04.12.86 г., который не потерял своего значения и в настоящее время. В целях стандартизации и увеличения срока хранения среды была разработана методика производственного изготовления лиофилизированной питательной среды по описанному рецепту. Выпуск ее налажен в Санкт-Петербурге, Ставрополе и Харькове. Среду легко приготовить для работы, она обладает высокими ростовыми качествами и не уступает зарубежным аналогам. Производственные серии питательной среды проходят проверку на контроль качества в отделе микробиологии ЦНИКВИ.
Превосходство культурального метода диагностики гонореи над микроскопическим бесспорно. Преимущество бактериологического метода с использованием питательной среды, изготовленной по рецепту ЦКВИ, составляет от 24,3 до 43,4%, т. е. у данного процента больных гонококки в препаратах или не были обнаружены, или морфология их вызывала сомнение у лабораторного работника и только культуральное исследование дало возможность поставить правильный диагноз.
Таким образом, преимущество культурального метода для диагностики гонореи очевидно. Особенно он необходим для установления диагноза у детей, что предусмотрено приказом Минздрава. Как у нас в стране, так и за рубежом бактериологические методы остаются основополагающими при постановке диагноза гонореи и при определении критерия излеченности.
Наличие качественных лабораторных методов резко повышает выявляемость больных, особенно в случаях скрытого или хронического течения заболевания.

Течение и клинические проявления гонореи

В настоящее время течение гонорейной инфекции приобрело ряд особенностей. Отмечено, что снижается чувствительность гонококка к наиболее часто назначаемым антибактериальным средствам [1]. Широкое и не всегда обоснованное применение антибиотиков приводит к возникновению устойчивых микроорганизмов, возрастает значение патологии, вызванной продуцирующими пенициллиназу штаммами гонококка [2, 3, 4, 5]. Участились случаи выявления смешанных инфекций [6, 7], а в микробных ассоциациях патогенность каждого микроба усиливается [8]. Затрудняется диагностика, возможно развитие осложнений и возникновение рецидивов заболевания, изменяется клиническое течение инфекции.
Существующая классификация гонореи основана на клиническом течении заболевания. Свежая гонорея (длительность течения не более 2 мес) подразделяется на острую, подострую и торпидную. Хроническая гонорея определяется продолжительностью заболевания более 2 мес. При постановке диагноза необходимо уточнять локализацию очага инфекции.
Инкубационный период у мужчин чаще всего равен 3 - 5 дням, реже 1 - 2 дням. Возможен и более длительный инкубационный период (до 2 - 3 нед), что можно объяснить особенностями макроорганизма (первоначальная инфицированность парауретральных ходов или Тизоновых желез) или же слабой вирулентностью штаммов гонококка, а также бесконтрольным применением антибактериальных средств. У женщин прежде всего инфицируется уретра. При попадании гонококка на слизистую влагалища или шейки матки проходит несколько дней, а иногда и недель, пока больная обратит внимание на гнойные выделения. Женщины, ранее не болевшие заболеваниями, передающимися преимущественно половым путем, скорее обращают внимание на появление выделений, чем женщины, уже рожавшие или ранее перенесшие какие-либо воспалительные процессы мочеполовых органов. Последние часто не могут указать начало заболевания и иногда не подозревают, что они больны гонореей.
Первым признаком развивающейся острой гонорейной инфекции у мужчин является легкий зуд и чувство жжения в области наружного отверстия мочеиспускательного канала. Губки уретры слегка отечны и могут склеиваться. После длительной задержки мочеиспускания можно выдавить из канала скудную каплю сероватых клейких выделений. Через 24 - 28 ч все эти явления усиливаются и воспаление нарастает. Крайняя плоть и кожа полового члена отечны и гиперемированы, возможны явления фимоза. При пальпации определяются лимфатические сосуды в виде круглых тяжей, которые, отходя от уздечки, огибают головку и сливаются на средней линии тыльной поверхности полового члена. Головка члена набухшая, покрасневшая, покрыта гнойным отделяемым. Губки наружного отверстия уретры отечны, гиперемированы, слизистая их слегка вывернута, между ними скапливаются гнойные выделения. При наружном исследовании мочеиспускательного канала определяется его уплотнение, а иногда прощупываются воспаленные железы (железы Литтре) в виде неправильно разбросанных плотных узелков. Скудное вначале отделяемое из уретры значительно увеличивается, приобретает более вязкую консистенцию выраженного желтого цвета, вытекает непрерывной струей. Гной пачкает белье, оставляя характерные желто-зеленые пятна, более концентрированные в центре, чем по периферии. В связи с длительной задержкой мочи ночью выделения обильнее по утрам по сравнению с дневным временем, когда происходит вымывание гноя мочой. Мочеиспускание болезненно, выраженность боли зависит от степени интенсивности воспалительного процесса. Обычно возникает чувство жжения по всему протяжению мочеиспускательного канала, но особенно может быть выражено в области ладьевидной ямки. Струя мочи тонкая, а при ярко выраженном воспалении моча выделяется каплями. В связи с раздражающим действием воспаления возможны частые эррекции, которые бывают преимущественно ночью, вызывая болезненность. Моча, выпущенная в несколько стаканов, в первой порции мутная, а в последних - чистая.
В некоторых случаях воспалительный процесс не ограничивается передним отрезком уретры и распространяется на заднюю уретру. Это может произойти произвольно, однако иногда этому способствуют внешние обстоятельства, в частности неадекватно проведенное лечение. Характерным признаком заднего уретрита являются частые позывы на мочеиспускание. Частота позывов зависит от степени остроты процесса. В тяжелых случаях мочеиспускание происходит каждые 15 мин и сопровождается болезненностью, причем боли наиболее интенсивны в конце мочеиспускания. При сильном воспалении задней уретры в конце мочеиспускания могут появляться несколько капель крови (терминальная гематурия). Это связано с травматизацией гиперемированной слизистой оболочки задней уретры в момент сокращения внутреннего сфинктера в конце акта мочеиспускания. Моча при визуальном изучении мутная во всех порциях.
Течение уретрита не всегда бывает острым, в настоящее время преобладают подострые и вялотекущие формы воспаления. В этих случаях перечисленные явления выражены намного слабее, однако присутствуют выделения из мочеиспускательного канала. При подостром течении отделяемое не обильное и имеет слизисто-гнойный характер.
Если больной вовремя не обратился к врачу и не получил соответствующего лечения, воспалительный процесс переходит в хроническую форму (условно хронической гонореей считается заболевание, которое длится более 2 мес). Хронический гонорейный уретрит так же, как и острый, может быть передним и задним. Однако хронический уретрит редко бывает ограничен передней уретрой и носит тотальный характер. Субъективные явления при хронической гонорее обычно отсутствуют, может беспокоить незначительный зуд или жжение в канале. В большинстве случаев единственным признаком заболевания являются выделения из мочеиспускательного канала, причем незначительные. Утром при надавливании у наружного отверстия уретры можно обнаружить желтоватую или мутную каплю среднего объема. Нередко выделения настолько незначительны, что не скапливаются в виде капли, а засыхают и склеивают края наружного отверстия. Во многих случаях выделения имеют настолько вязкую консистенцию, что остаются в канале, и их можно обнаружить в виде нитей только при визуальном изучении мочи. Так как нити могут осаждаться или распадаться, необходимо рассматривать свежевыпущенную мочу, лучше после ночного перерыва.
Для дальнейшего течения инфекции имеет значение осложнение заднего уретрита, которое может быть в виде воспаления мочевого пузыря, предстательной железы, семенных пузырьков или придатков яичек.

Лечение

Оптимальный метод лечения гонококковой инфекции, позволяющий получить высокую терапевтическую эффективность, должен отвечать следующим требованиям:
- доза назначаемого препарата должна быть стандартизована и едина как для мужчин, так и для женщин;
- метод должен быть доступным, экономичным и не вызывать токсических и аллергических явлений;
- он не должен приводить к развитию резистентности гонококка и других патогенных микроорганизмов;
- используемый метод должен полностью санировать одновременно приобретенную или параллельно существующую инфекцию (хламидийную, уреплазменную и т.д.);
- в результате проведенного лечения частота случаев посттерапевтических осложнений должна быть минимальной;
- противомикробный препарат, применяемый для лечения, должен обеспечивать клиническую эффективность в одноразовой дозе по отношению ко всем штаммам микроорганизма.

Однако, несмотря на появление продуцирующих пенициллиназу штаммов гонококка, свою актуальность не потеряли препараты из группы пенициллина. Принципиально новыми свойствами обладают полусинтетические пенициллины - оксациллин, диклоксациллин и другие препараты изоксазолиновой группы, устойчивые к действию желудочного сока, а также к пенициллиназе. Они хорошо переносятся, недорогие и являются высокоэффективными средствами лечения инфекций, вызванных образующими пенициллиназу штаммами гонококка. Наряду с этим представляет интерес использование пролонгированных препаратов пенициллина, в частности бициллинов. Эффективным является лечение острой и подострой форм гонореи путем однократной инъекции бициллина-3 в дозе 2 400 000 ЕД, при торпидной и хронической гонорее препарат вводят в дозе 1 200 000 ЕД 1 раз в сутки в течение 4 дней.
В связи с распространением пенициллиназапродуцирующих штаммов гонококка заслуживают внимания цефалоспорины, оказывающие бактерицидное действие как на типичные патогенные, так и на вырабатывающие указанный фермент микроорганизмы. Применение цефоперазона при неосложненной гонококковой инфекции позволило добиться 100% этиологического излечения, а цефалотина - 92%. Однако цефалоспорины не только сами теряют эффективность, но иногда способствуют снижению чувствительности микрофлоры к другим препаратам. Кроме того, они не оказывают действия на сопутствующие инфекции (хламидиоз, микоплазмоз и др.).
Для терапии гонококковой инфекции широко применяют антибиотики тетрациклинового ряда - тетрациклин, хлортетрациклин, метациклин, доксициклин, морфоциклин, которые обладают общим механизмом действия и широким спектром антибактериальной активности. В терапевтических концентрациях они высокоактивны в отношении гонококков, при лечении гонореи указанные средства дают положительные результаты в 98% случаев. Особенно выраженное действие на гонококки оказывает доксициклин. Это синтетическое производное окситетрациклина с пролонгированным свойством. При лечении неосложненной гонореи доксициклином в курсовой дозе 1,5 г излеченность составляет 100%.
Антибиотики макролиды также нашли широкое применение в терапии гонореи. Одним из основных препаратов этой группы является эритромицин. Его минимальная подавляющая концентрация колеблется в пределах 0,05 - 0,5 мкг/мл, а средняя концентрация антибиотика в крови составляет 2 - 2,5 мкг/мл. Положительным качеством препарата является возможность его использования для лечения гонореи у больных при любом сроке беременности. Однако эритромицин неустойчив в кислой среде желудка и относительно гепатотоксичен. Это послужило стимулом для дальнейших поисков антибиотиков с более совершенными свойствами.
На основе эритромицина в 1983 г. был синтезирован новый антибиотик - азитромицин. Препарат обладает широким спектром антибактериальной активности, эффективен в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, обладает длительным периодом полураспада и медленно выделяется из тканей [9]. Азитромицин при неосложненной гонорее назначают в курсовой дозе 1 - 2 г однократно. Эффективность лечения достигает 95%.
В последние годы значительное внимание уделяется хинолонам- уроантисептикам, производным налидиксиновой кислоты. Установлено, что системные хинолоны оказывают губительное действие на многие патогенные микробы, в том числе и на гонококк. К группе фторхинолонов относятся препараты: офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин. Механизм их действия заключается в проникновении путем пассивной диффузии через клеточную мембрану в цитоплазму и ингибировании ДНК-гиразы. Наиболее эффективный ломефлоксацин при неосложненной гонорее назначают в дозе 600 мг однократно, при хронической и осложненной - по 600 мг 1 раз в сутки; курсовая доза 2,4 г, что позволяет получить 100% терапевтический эффект.
Следует отметить, что недостатками укороченных схем терапии различными антибактериальными средствами являются:
- риск развития более тяжелых аллергических реакций;
- значительное число посттерапевтических осложнений;
- не всегда хорошая переносимость при пероральном приеме в связи с увеличенной дозой (пероральное введение препаратов обычно предпочтительнее для больных и контактных лиц по сравнению с парентеральным);
- противопоказания к применению в периоды беременности, лактации, в подростковом возрасте, тогда как больные с данными факторами составляют значительную часть сексуально активного контингента.
К сожалению, в связи с тем, что сейчас не применяют кооперативный метод изучения эффективности препаратов с привлечением различных научных и практических учреждений, отсутствует инструкция, которой следовало бы придерживаться при назначении лечения, а имеются лишь методические рекомендации не всегда ясного происхождения, лечение назначают, произвольно выбирая какой-нибудь новый антибиотик, появившийся на фармацевтическом рынке и не прошедший соответствующую апробацию. Неудачное лечение имеет неблагоприятные последствия не только для пациента, но и для системы здравоохранения, так как создается опасность дальнейшей передачи инфекции и появления устойчивых штаммов.
Краткий анализ методик лечения гонореи показывает широкие возможности терапии этого заболевания. Однако есть и определенные сложности: многообразие подходов к использованию препаратов, отсутствие оценки чувствительности гонококков к антибиотикам, различные мнения в отношении критериев излеченности и т. д. Следует также строго учитывать адекватность дозы препарата, так как увеличение дозы приводит к нарушению микроэкологии урогенитального тракта, дисбактериозу кишечника и соответствующим осложнениям.
Больные, перенесшие гонорею, подлежат диспансерному наблюдению. Наблюдение проводят в целях исключения возникновения поздних рецидивов и посттерапевтических осложнений.

Литература:

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.