Течение гонореи у женщин

Мавров И.И.

Занесение гонококков в мочеполовые органы у 60—65 % женщин связано с одновременным или последовательным инфицированием мочеиспускательного канала и парауретральных протоков, преддверия влагалища, преддверных желез, влагалища, шейки матки или прямой кишки.

Чаще всего одновременно поражаются мочеиспускательный и шеечный (цервикальный) канал. В дальнейшем в процесс нередко вовлекаются и другие органы. Гонококковое поражение одного какого-либо органа наблюдается редко. Гонококки в женской мочеполовой системе распространяются каналикулярно по слизистой оболочке, а также по кровеносным и лимфатическим сосудам.

При воспалительных заболеваниях внутренних половых органов у женщин нередки случаи ассоциированного инфицирования гонококками и хламидиями, микоплазмами, вирусами или другими патогенными микроорганизмами.

Анализ данных литературы и наши наблюдения свидетельствуют, что наибольшую опасность представляют смешанные инфекции: хламидийиые и гонококковые, микоплазменные и гонококковые, вирусные и гонококковые, которые трудно диагностируются. Маскируясь гонококковой инфекцией, они приводят к возникновению восходящих воспалительных процессов и различных осложнений, становясь источниками новых поражений мочеполовых органов.

При диагностировании первичной гонореи очень важно установить наличие смешанной инфекции, поскольку такое инфицирование мочеполовых органов обусловливает особенности течения и характер воспалительного процесса в них, его последствия.

По топографии и локализации гонококковой инфекции у женщин выделяют гонорею нижних отделов мочеполовой системы, экстрагенитальную и метастатические формы.

Гонококковый уретрит.

Гонококковая инфекция у женщин, так же, как и у мужчин, локализуется в эпителии слизистой оболочки мочеиспускательного канала. Уретрит обычно сопровождается зудом в мочеиспускательном канале, болью в начале мочеиспускания и учащенными позывами к нему, легким раздражением наружного отверстия мочеиспускательного канала, а также незначительными, преимущественно слизистыми, почти бесцветными выделениями, чаще после массажа мочеиспускательного канала. Эти симптомы обычно кратковременны, но у подавляющего числа обследованных в период ремиссии при уретроскопии определяют изменения слизистой оболочки мочеиспускательного канала (мягкий инфильтрат, его остаточные явления и т. п.), менее выраженные, чем у мужчин. У женщин редко наблюдаются сужения мочеиспускательного канала.

Зачастую гонококковому уретриту сопутствует парауретрит той же этиологии. Воспалительный процесс в парауретральных протоках определяется по гиперемии их устьев и слизистым или слизисто-гнойным выделениям, которые появляются из них при выдавливании в виде капли. В выделениях обнаруживаются гонококки. Инфицированные парауретральные протоки нередко служат источником распространения инфекции и рецидивов гонореи.

Иногда выводные отверстия парауретральных протоков закупориваются, образуются ложные абсцессы. При надавливании они вскрываются, но вскоре снова наполняются гноем, содержащим гонококки. Если воспалительный процесс с парауретральных протоков распространяется на окружающие ткани, то возникают абсцессы, вскрывающиеся в мочеиспускательный канал, влагалище либо его преддверие.

Гонококковое воспаление наружных половых органов (вульвит) наблюдается редко и обычно бывает вторичным, так как возникает в результате раздражения половых органов стекающими из мочеиспускательного или шеечного канала выделениями. Гонококковые поражения наружных половых органов чаще отмечаются у беременных, у девочек, у женщин в климактерическом периоде.

При остром течении заболевания область наружных половых органов гиперемирована, отечна. Наиболее выражены воспалительные явления на внутренней стороне больших и в области малых половых губ. Больные жалуются на зуд, жжение и боль в области наружных половых органов, а также в паховой области в том случае, когда в воспалительный процесс вовлекаются паховые лимфатические узлы.

Поражение преддверия влагалища (вестибулит) может быть обусловлено патологическим процессом, вызываемым гонококками, преимущественно в ямке и луковице преддверия влагалища, мелких железках, располагающихся в области клитора, в бороздах между малыми половыми губами, остатками девственной плевы и в промежуточной части (спайке) луковицы преддверия влагалища.

В остром периоде слизистая оболочка преддверия влагалища гиперемирована, отечна, покрыта слизисто-гнойными выделениями. После острого периода заболевания она приобретает нормальную окраску, в области ямки, луковицы и выводных протоков малых преддверных желез отчетливо вырисовываются воспалительные изменения (фолликулярный вестибулит).

При хроническом вестибулите, нередко на фоне выраженной гиперемии преддверия влагалища, отчетливо видны кратерообразные углубления ямок. В ряде случаев образуются красноватые, в основном точечные, возвышения, иногда разрастающиеся до величины лесного ореха, которые часто нагнаиваются с образованием незаживающих свищей.

Инфицированные гонококками ямки имеют вид гиперемированных участков преддверия влагалища, из которых при боковом надавливании появляется слизистое отделяемое.

По нашим наблюдениям, вестибулиты могут возникать и при инфицировании смешанной инфекцией, чаще всего гонококковой и хламидийной.

Гонококковые поражения больших желез преддверия влагалища (бартолинит).

Гонококки обычно размножаются в цилиндрическом эпителии выводных протоков больших желез преддверия. Признаком поражения протока часто является гиперемированное пятно величиной с горошину с темно-красной точкой в центре, соответствующей устью выводного протока железы.

При пальпации воспаленной большой железы преддверия из устья выводного протока удается выдавить каплю мутной слизи. Если выводной проток закрывается, образуется различной величины болезненная подвижная киста, наполненная патологическим секретом и выбухающая в направлении преддверия влагалища (так называемый ложный абсцесс большой железы преддверия). Самочувствие больной обычно не ухудшается, температура тела субфебриальная или нормальная. Отмечается болезненность в области большой железы преддверия влагалища.

В ряде случаев гонококкового бартолинита в воспалительный процесс вовлекаются и окружающие ткани, что приводит к образованию болезненного инфильтрата величиной от сливы до куриного яйца, который располагается сбоку у отверстия влагалища. В таких случаях вокруг воспаленной железы наблюдаются отек, гиперемия, болезненность. Женщин беспокоят боль, общее недомогание, иногда у них повышается температура тела. Наиболее тяжелые формы бартолинита возникают при смешанной инфекции — гонококковой и хламидийной или в сочетании с другими микроорганизмами.

Гонококковое воспаление влагалища (вагинит, или кольпит).

Первичный гонококковый вагинит — редкое проявление гонококковой инфекции; наблюдается у детей, у лиц пожилого возраста и у беременных. Связан с особенностями гормонального состояния организма и сопровождается структурно-функциональным изменением эпителия.

Гонококки не способны размножаться в нормально функционирующем ороговевшем плоском поверхностном эпителии влагалища и высокочувствительны к его кислой среде. Поэтому вторичный гонококковый вагинит возникает на фоне эндоцервицита, в результате мацерирующего действия выделений из канала шейки матки и других факторов (травмы, снижение эстрогенной активности и др.), воздействующих на эпителий влагалища. Сопутствующий эндоцервициту вагинит может возникнуть и в результате смешанной инфекции – гонококковой, хламидийной, микоплазменной, трихомонадной или микотической и др. По нашим данным, влагалище нередко вовлекается в воспалительный процесс в связи с обильными гнойными выделениями из канала шейки матки, в которых содержатся, наряду с гонококками, и хламидии.

Больные обычно жалуются на выделения из влагалища, ощущение жжения, зуд. Между влагалищными складками скапливается отделяемое различного происхождения. Характер и длительность заболевания обычно обусловлены инфекцией в шейке матки, мочеиспускательном канале, преддверии влагалища, больших желез преддверия.

Гонококковое воспаление шейки и шеечного канала матки (цервицит и эндоцерцервицит) – наиболее распространённое проявление первичной гонококковой инфекции у женщин. В большинстве случаев наблюдается сочетание поражений мочеиспускательного канала и канала шейки матки.

У подавляющего числа больных обнаруживают слизисто-гнойное отделяемое из канала шейки матки.

Иногда пациенты жалуются на выделения из влагалища, редко – на тянущую боль внизу живота.

При осмотре влагалищной части шейки матки с помощью зеркала обнаруживают отёк, гиперемию, эрозии вокруг наружного отверстия шейки матки, часто в виде «красного венчика», эктопию цилиндрического эпителия, перемещающегося из канала. При длительно протекающих гонококковых эндоцервицитах часто возникают гипертрофические эрозии, в ряде случаев в области отверстия матки выявляют везикулы размером с просяное зерно с мутным содержимом.

Хронический гонококковый эндоцервицит может протекать и без выраженных клинических симптомов и местных воспалительных процессов. В ряде случаев при обследовании не удаётся выявить каких-либо клинических признаков заболевания, кроме обнаружения гонококков с помощью различных лабораторных методов.

Наблюдаются гонорейные поражения матки, маточных труб, яичников и, как следствие ее, тазовой брюшины. При проникновении гонококков в матку обычно не возникает резко выраженных симптомов. Бывает, что больные жалуются на продление менструации, слизистые или серозные выделения перед ее началом. Чувство давления внизу живота, повышение чувствительности матки, обнаруживаемое при исследовании, особенно при давлении на нее или изменении места ее расположения, как правило, свидетельствуют о том, что наряду с эндометритом отмечаются гонококковое поражение других внутренних половых органов.

Гонококковый эндометрит.

Течение гонококкового эндометрита может быть острым или хроническим. Обычно, особенно у рожавших женщин, он протекает малосимптомно. Больные жалуются на мутно-серозные или слизистые выделения из влагалища, незначительную боль внизу живота, иногда на кровотечения.

При остром течении эндометрита отмечаются повышение (до 38—39 °С) температуры тела, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. У больных возникает, постепенно усиливаясь, боль внизу живота, нарушаются сроки менструации, наблюдаются слизисто-гнойные или кровянистые выделения из канала шейки матки. Матка увеличена, тестоватой консистенции, болезненная.

Хронический гонококковый эндометрит характеризуется нарушением менструального цикла, болью внизу живота, особенно при половых сношениях, усиленных движениях и физическом напряжении, выделениями из канала шейки матки. Матка увеличена, плотная, слегка болезненная.

К гонококковому эндометриту, как правило, присоединяется последовательное поражение маточных труб, яичников, околоматочной клетчатки.

Гонококковый сальпингит — частое проявление восходящей гонококковой инфекции. Различают следующие виды гонококкового поражения труб матки: катаральный сальпингит, глубокий (гнойный) сальпингит, нодозный сальпингит, пиосальпинкс, гидросальпинкс, аднекстумор.

При катаральном сальпингите поражается слизистая оболочка труб матки (гиперемия, отек слизистой оболочки и усиленная секреция); труба отечная, равномерно утолщенная, пальпируется при исследовании. В ее просвете скапливается серозно-гнойная жидкость, нередко образуются внутренние спайки.

Глубокий (гнойный) сальпингит характеризуется переходом воспалительного инфильтрата на подсерозный и мышечный слои трубы, которая утолщается, стенки ее уплотняются. При прогрессировании процесса складки труб отекают, препятствуя прохождению секрета, который при закрытии воронки растягивает стенки трубы, развиваются гидросальпинкс или пиосальпинкс с гнойным содержимым. При этом труба значительно увеличивается и приобретает опухолевидную форму.

Обычно гонококковые сальпингиты протекают подостро, вяло, с незначительными симптомами. Пациентки жалуются на боль внизу живота, усиливающуюся при физическом напряжении, во время менструации, при затрудненной дефекации, гинекологическом обследовании. Заболевание периодически обостряется вследствие употребления алкоголя, после половых сношений и др. При этом трудно установить, чем обусловлены рецидивы — повторным инфицированием или обострением недолеченных очагов инфекции.

В ряде случаев гонококковые сальпингиты начинаются остро: появляются схваткообразная боль внизу живота с иррадиацией в бедро, выделения из влагалища, дизурические явления, повышается температура тела (до 38— 39 °С), отмечаются выраженный лейкоцитоз и увеличение СОЭ, нарушается менструальный цикл.

Обычно в таких случаях можно предположить, что в воспалительный гонококковый процесс вовлечены яичники. Гонококковый процесс в яичнике, как правило, сочетается с поражением маточной трубы.

При гонококковом сальпингоофорите больные особенно часто жалуются на ноющую боль внизу живота и в области крестца, усиливающуюся при напряжении брюшной стенки, кровотечения в межменструальный период.

Гонококки, попадая на поверхность яичника, вызывают патологический воспалительный процесс, при котором эпителий, покрывающий яичник, слущивается. В результате слипчивого воспаления между маточной трубой и яичником образуются спайки. Помимо поражений поверхности яичника, приводящих к сращиванию с окружающими тканями и органами, гонококковый процесс может распространиться и на его внутренние структуры.

Возможно поражение и других соседних органов, как в результате каналикулярного распространения инфекции через абдоминальное устье маточных труб, так и последовательного поражения всех слоев их стенки с переходом процесса на брюшину.

Вследствие гонококкового сальпингоофорита может развиться непроходимость маточных труб, приводящая к бесплодию женщин, внематочной беременности, ограниченному и даже разлитому перитониту.

Гонококковый пельвиоперитонит.

В настоящее время чаще наблюдается гонококковый пельвиоперитонит и исключительно редко — диффузное воспаление брюшины. Инфицирование брюшины гонококками может быть обусловлено попаданием гонококкового экссудата из брюшного отверстия маточной трубы, из вскрывшихся пиосальпинкса, пиовариума или тубоовариального абсцесса, а также проникновением их из подсерозной основы маточной трубы по лимфатическим сосудам.

Клиническая картина начальной стадии заболевания обычно развивается на фоне симптомов, характерных для сальпингита,— внезапно возникшей резкой боли внизу живота, напряжения брюшной стенки, положительного симптома Щеткина—Блюмберга, тошноты, рвоты, повышения температуры тела (до 38—40 °С), учащенного пульса, выраженного лейкоцитоза, увеличенной СОЭ.

Нередко отмечаются задержка стула, метеоризм. При бимануальном исследовании в прямокишечном пространстве определяется выпот, выпячивающий задний свод влагалища и смещающий матку вперед и вверх. Над симфизом четко определяется верхняя граница выпота. Гнойный выпот может самостоятельно вскрыться в соседние органы (прямую кишку, мочевой пузырь, влагалище). После этого состояние больной улучшается, температура снижается, воспалительный очаг постепенно рассасывается.

Следствием гонококкового пельвиоперитонита могут быть облитерирующие, спаечные процессы и сращения тазовых органов, нарушающие их нормальное функционирование (в частности, нарушается овогенез и возникают условия, препятствующие оплодотворению яйцеклетки, что ведет к бесплодию).

Очень часто заболевание приобретает хронический характер. Хронический пельвиоперитонит диагностируется при наличии внутрибрюшинных спаек, не доходящих до стенок таза, нарушении менструального цикла, появлении таких симптомов, как боль, вздутие кишечника, запор, частичная непроходимость кишечника, обильные выделения из половых органов, дизурические явления, бесплодие. Заболевание может быть длительным, особенно при недостаточно рациональной терапии.

Важное значение имеет предотвращение распространения инфекции на внутренние отделы мочеполовой системы. Прежде всего необходимо обеспечить покой пораженным органам. Больные должны воздерживаться от движений, сопряженных с сотрясением тела, от физических перенапряжений. В острый период болезни необходим постельный режим. Как при острой, так и при хронической гонорее запрещены половые контакты. Во время лечения необходимо соблюдать гигиенический и диетический режим, так как злоупотребление спиртными напитками, острой пищей способствует распространению восходящей гонококковой инфекции, а несоблюдение элементарных правил гигиены может привести к появлению экстрагенитальной гонореи.

Статья опубликована на сайте http://www.medolina.ru