Вероника Мордовцева
Кандидат медицинских наук, ЦКВИ МЗ РФ, Москва
За последнее время частота злокачественной меланомы кожи в нашей стране, как и во всем мире, значительно возросла. Однако если прогноз и пятилетняя выживаемость, благодаря своевременной диагностике, в большинстве западных стран несколько улучшились, то в России ситуация мало обнадеживает. Здесь сказываются как отсутствие пропаганды знаний о пигментных новообразованиях кожи среди населения, так и недостаточное диспансерное наблюдение за лицами с повышенным риском развития меланомы, малая осведомленность медицинских работников о факторах риска развития опухоли и т. д. Клиническая картина злокачественной меланомы кожи достаточно полно описана в отечественных руководствах по дерматологии и онкологии. Однако что касается диагностики морфологических типов меланомы и патоморфологической терминологии, то следует отметить неточности в определении понятий. Расхождение мнений между специалистами-патоморфологами само по себе не редкость, но поскольку в руководствах приводятся ссылки на профессора Гарвардского университета W. H. Clark jr., который ввел большую часть понятий и терминов по злокачественной меланоме, то ориентироваться, видимо, следует в первую очередь на них. Поэтому хотелось бы внести необходимые уточнения и разъяснения.
Прежде всего неточности касаются уровней инвазии опухоли, что особенно важно, учитывая четкую зависимость прогноза для жизни больного от этого показателя (табл. 1).
Таблица 1. Определение уровней инвазии меланомы
I уровень – клетки меланомы обнаруживаются только в эпидермисе (меланома in situ)
II уровень – клетки меланомы определяются в сосочковом слое дермы, но не заполняют его полностью и не растягивают его своей массой
III уровень – клетки меланомы формируют опухолевую массу и полностью – до границы с сетчатым слоем – заполняют сосочковый слой дермы, увеличивая его объем
IV уровень – клетки меланомы инфильтрируют сетчатый слой дермы
V уровень – меланома прорастает из сетчатого слоя дермы в подкожно-жировую клетчатку
Часто неправильно интерпретируют понятие о III уровне инвазии меланомы. В отечественных публикациях, ссылаясь на оригинал, термин interface переводят как пространство между сосочковым и сетчатым слоями дермы . Такого пространства не существует. Один слой переходит в другой, и условную границу между ними можно провести на уровне поверхностного сосудистого сплетения. До этой границы (interface) и прорастают клетки меланомы при III уровне инвазии.
Далее, утвердилось мнение, что в большинстве случаев узловатая меланома представляет собой исход лентиго-меланомы или поверхностно распространяющейся меланомы. Диагностика узловатой меланомы не вызывает затруднений, если имеется горизонтальный компонент . В данном случае неправильно интерпретируется вертикальная фаза роста опухоли, которая является отражением опухолевой прогрессии как при поверхностно распространяющейся, так и лентиго-меланоме.
Вертикальная фаза роста меланомы не является синонимом уровня инвазии. Она предполагает наличие объемного образования (опухолевого узла, тумора) в дерме. Следовательно, синоним вертикальной фазы роста – туморогенная фаза.
Однако узловатая меланома – это особая форма меланомы, о которой говорят при обнаружении в гистологическом препарате только вертикальной фазы роста – опухолевого узла при интактном эпидермисе и сосочковом слое дермы. Предполагается, что таким образом узловая меланома возникает de novo, и в настоящее время нет данных о предсуществовании быстрой горизонтальной фазы с последующим регрессированием внутриэпидермального компонента при узловатой меланоме.
Таблица 2. Современная классификация злокачественной меланомы кожи
Меланома кожи, имеющая горизонтальную фазу роста
- Поверхностно распространяющаяся меланома
- Лентиго-меланома
- Лентигинозная меланома акральной локализации и слизистых
- Неклассифицируемые виды
Меланома кожи без горизонтальной фазы роста
- Узловатая меланома
- Десмопластическая и нейротропная меланома
- Меланомы с минимальной девиацией
- Злокачественный голубой невус
- Неклассифицируемая вертикальная фаза роста
Из этой же неверной предпосылки вытекают ошибочные формулировки о том, что морфологическое определение типа меланомы возможно только при наличии горизонтального компонента опухоли или клетки меланомы, глубоко проникающие в дерму, одинаковы при всех типах опухоли . Вторую часть этого положения легко опровергнуть. Есть вариант меланомы, состоящей исключительно из веретенообразных клеток при отсутствии внутриэпидермального (горизонтального) компонента; меланома животного типа, в которой цитологические характеристики практически не просматриваются из-за большого количества пигмента; невоидные мелкоклеточные меланомы; меланомы, напоминающие невус Спитц. Наконец, у лентиго-меланомы внутридермальный компонент чаще представлен веретенообразными, а не эпителиоидными клетками. Классификация же морфологического типа меланомы действительно производится в зависимости от внутриэпидермального компонента опухоли (в большей степени от его архитектоники и характера роста, в меньшей – от цитологических особенностей), но только для видов меланомы, имеющих горизонтальную фазу роста (табл. 2 ).
Правильная клинико-морфологическая классификация конкретной опухоли у конкретного пациента имеет значение не только с теоретической, но и с практической точки зрения. Известно, например, что лентигинозная меланома акральной локализации является одним из наиболее коварных видов меланомы, так как долгое время клинически имеет вид пятна , при этом значительно прорастая вглубь. Десмопластическая меланома чаще рецидивирует и обычно бывает беспигментной, но, по некоторым данным, при отсутствии нейротропизма отличается лучшим прогнозом, чем другие виды меланом, при одинаковой толщине опухоли. Так называемые меланомы с минимальной девиацией (это определение до сих пор остается спорным) имеют более благоприятный прогноз.
Подобные выводы делаются на основании многолетних и многочисленных наблюдений за больными злокачественной меланомой кожи, а достоверность выводов в первую очередь зависит от правильной диагностики типа опухоли и его регистрации.
Статья опубликована в журнале Лечащий Врач
Главная страница --> 