О своевременной диагностике злокачественной меланомы кожи

В. В. Мордовцева
ЦКВИ МЗ РФ, Москва

Результаты статистической обработки многочисленных обследований больных меланомой кожи и членов их семей за десятки лет в США позволили сделать вывод о том, что при наличии у человека свыше 50 невусов диаметром более 2 мм риск развития меланомы кожи возрастает в два раза по сравнению с людьми, у которых таких невусов меньше 50, а если хотя бы один из этих невусов при гистологическом исследовании оказывается диспластическим (как правило, они более 5 мм в диаметре), то этот риск возрастает в десять раз [2, 3]. Повышен риск развития меланомы у людей с врожденными невусами (родимыми пятнами), особенно гигантскими. Также имеет значение семейная предрасположенность в случае, если у кого-то из близких кровных родственников была меланома [4, 5].

Меланома кожи — это одна из наиболее злокачественных опухолей у человека. За последние два десятилетия частота заболеваемости меланомой кожи резко возросла во всем мире. Однако во многих западных странах отмечается тенденция к снижению смертности от меланомы благодаря своевременной диагностике. Это стало возможным прежде всего вследствие широкой пропаганды среди населения знаний об этой коварной злокачественной опухоли. Не последнюю роль играет и тщательный осмотр всего кожного покрова пациентов семейными врачами. К сожалению, в России ситуация несколько иная. Пациенты, как правило, обращаются к дерматологу-онкологу уже с изъязвленными, глубоко инвазивными опухолями, когда сделать что-либо для спасения жизни не представляется возможным — независимо от проводимого лечения. Одной из причин является то, что в большинстве своем люди не знают, как должен выглядеть нормальный невус и на что следует обращать внимание. При обращении к дерматологу-онкологу по поводу далеко зашедшей меланомы пациенты наиболее часто рассказывают о том, что на месте опухоли долгое время была «родинка», которая стала кровоточить после «травмы» и быстро увеличиваться в размерах. На самом же деле родимого пятна могло не быть, а с самого начала пигментное образование являлось меланомой. По данным гистологических исследований, не более 35% меланом развиваются на месте предсуществующих невусов, остальные — de novo на неизмененной коже [1].

Достаточно давно известно об отрицательном влиянии солнечного излучения на кожу, особенно в смысле развития раковых опухолей (не только меланомы, но и плоскоклеточного рака, а также базалиомы кожи). Чрезвычайно вреден для жителей средней полосы России «отпускной» загар, получаемый как бы в «ударной» дозе после долгих зимних месяцев отвыкания от лучей солнца. Придается большое значение суммарной дозе солнечного излучения, полученного в первые пять лет жизни, и наличию в анамнезе солнечных ожогов в детском возрасте [6]. Предполагается, что для жителей южных районов постоянное, в небольших дозах, воздействие солнца оказывает некоторое защитное действие и снижает риск развития меланомы кожи.

Относительный риск развития меланомы связан с фототипом кожи. Всего выделяют шесть фототипов (см. табл. 1).

Представители I и II фототипов имеют повышенный риск развития меланомы. К этой группе в основном относятся белокожие люди со светлыми или рыжими волосами, голубыми глазами и многочисленными веснушками. Загорать им абсолютно противопоказано, как на пляже, так и под искусственными источниками ультрафиолетового излучения — в соляриях под кварцевыми лампами. Рекомендуется использовать специальные средства с высоким солнцезащитным фактором (15 ед. и выше).

Таким образом, лица с множественными невусами, особенно при наличии больших родимых пятен и диспластических невусов, имеющие родственников, больных меланомой, а также представители I и II фототипов должны регулярно осматриваться членами семьи и семейными врачами, врачами-дерматологами. Следует обращать внимание на следующие признаки пигментных образований:

• симметричность,
• равномерность пигментации,
• очертание и рельеф,
• диаметр,
• происходит ли увеличение размеров.

Невусы обычно симметричной формы, равномерно пигментированы (цвет варьирует от желтоватого до коричневого и даже черного), имеют ровные плавные очертания; они плоские (рис. 1) или равномерно возвышающиеся над уровнем кожи (рис. 2), не увеличиваются в размерах.

Необходимо также знать, что каждый невус проходит несколько стадий в своем развитии и в конечном итоге подвергается инволюции. Сначала, на стадии пограничного невуса, гнезда невусных клеток находятся в эпидермисе. Клинически это пятнистый элемент.

Затем по всей площади пятна происходит миграция гнезд в дерму — это стадия смешанного невуса. Клинически он представляет собой папулезный элемент.

С течением времени невусные клетки из эпидермиса исчезают, и образуется внутридермальный невус, который теряет пигмент. Постепенно он подвергается инволюции.

Меланомы долгое время могут быть плоскими (фаза горизонтального роста), особенно лентиго-меланома и наиболее часто встречающаяся поверхностно-распространяющаяся меланома, однако с течением времени на фоне пятна обязательно образуется узелок, быстро увеличивающийся в размерах (рис. 3). Опухоли чаще имеют более 6 мм в диаметре, асимметричные, окраска их неравномерная, с различными оттенками коричневого, черного, красного, синеватого и белого цветов. Пациенты, как правило, отмечают быстрый рост образования, при этом могут быть кровоточивость, зуд, болезненность.

Хотелось бы еще раз отметить, что когда клинически диагноз меланомы не вызывает сомнения у дерматолога и имеются налицо вышеперечисленные признаки, то прогноз для жизни конкретного пациента скорее всего плохой. Поэтому невозможно переоценить значимость пропаганды знаний о меланоцитарных невусах и злокачественной меланоме кожи среди населения и семейных врачей для ранней диагностики этой опухоли.

Литература

1. Marks R., Dorevitch A., Mason G. Do all melanomas come from «moles»? A study of the histological association between melanocytic naevi and melanoma // Austr. J. Dermatol. 1990; 31: 77–80.
2. Swerdlow A., English J., MacKie R. al e. Benigh melanocytic naevi as a risk factor for malignant melanoma // Br. Med. J. [Clin. Res.]. 1986; 292: 1555–9.
3. Holly E., Kelly J., Shpall S., Chin S. Number of melanocytic nevi as a risk factor for malignant melanoma // J. Am. Acad. Dermatol. 1987; 17: 459–68.
4. Green M., Clark W. J., Tucker M., al e. Aquired precursors to cutaneous melanoma. The familial dysplastic nevus syndrome//N. Engl. J. Med. 1985; 312: 91–7.
5. Holman C., Armstrong B. Pigmented traits, ethnic origin, benig nevi and family history as risk factors forr cutaneous malignant melanoma // J. Natl. Cacer Inst. 1984; 72: 257–66.
6. Green A., Siskind V., Bain C., Alexander J. Sunburn and malignant melanoma // Br. J. Cancer. 1985; 51: 393–7.
7. Fitzpatrick T. The validity and practicality of sun-reactive skin types I through VI // Arch Dermatol. 1988; 124: 869–71.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач