Иммуномодулирующий эффект и эффективность глутоксима в лечении больных с атопическим дерматитом на фоне герпетической инфекции

Сотникова Н.Ю., Кудряшова А.В., Громова О.А., Константинов Е.М., Андрюшкова Ю.А.
ФГУ ИвНИИМиД им. В.Н.Городкова Росздрава, Иваново, Россия
РСЦ института Микроэлементов ЮНЕСКО, Москва, Россия

В настоящее время в мире отмечается неуклонный рост частоты и распространенности аллергических заболеваний кожи: контактного дерматита, экземы, атопического дерматита, от которых в ряде стран страдает до 25% населения. Кроме того, повсеместно наблюдается нарастание тяжести течения и торпидности аллергодерматозов к проводимой терапии. По данным Института иммунологии МЗ РФ, в общей структуре аллергических заболеваний, регистрируемых в России, аллергодерматозы составляют 20%, а в структуре аллергопатологии детского возраста занимают от 50 до 66,4% и представлены в основном атопическим дерматитом [1]. Атопический дерматит остается важной медико-социальной проблемой и современной дерматовенерологии. По данным центрального научного-исследовательского кожно-венерологического института в структуре заболеваемости дерматозами распространенность атопического дерматита достигает 3% [2].

Атопический дерматит - это генетически обусловленное заболевание, имеющее хроническое, рецидивирующее течение с определенной возрастной динамикой, клинически проявляющееся первично возникающим зудом, папулами (в младенчестве - папуловезикулами) и лихенификацией [3]. В основе патогенеза лежит изменение реактивности организма, обусловленное иммунологическими и неиммунологическими механизмами. Риск развития атопического дерматита коррелирует с наследственной предрасположенностью. При наличии у обоих родителей атопического заболевания атопический дерматит развивается в 60-80% случаев, в 50%, если болен только один родитель. Стремительному росту заболеваемости также способствует неблагоприятная экологическая обстановка, особенно в крупных городах, постоянный контакт населения с аллергенами, неконтролируемое потребление лекарственных средств.

В основе развития атопического дерматита лежат иммунологические нарушения в клеточном и гуморальных звеньях иммунитета. При АД выражена гиперпродукция иммуноглобулинов класса E (IgE). IgE не только способны непосредственно связывать антиген, вызывающий развитие атопического процесса, но и активно участвуют в презентации антигена дендритными клетками T-лимфоцитам - ThII , что играет существенную роль в инициации и поддержании иммунопатологического процесса в коже. При АД отмечается также патологическое увеличение концентрации сывороточных иммуноглобулинов класса M (IgM) и G (IgG) [4], циркулирующих иммунных комплексов содержащих IgA и IgG [5].

Нарушение дисбаланса в Т-хелперном звене клеточного иммунитета, с преимущественным преобладанием активности Th2 лимфоцитов сопровождается высоким уровнем интерлейкинов-4, -5 и общего IgЕ. При этом отмечается сниженная продукция γ-интерферона. Интерлейкин-4 подавляет продукцию γ-интерферона и иммунный ответ по Th1-типу, способствует синтезу IgЕ [6]. У больных атопическим дерматитом IgЕ также экспрессирован на поверхности клеток Лангерганса кожи, где он облегчает захват аллергена для его переработки (процессинга) и представления (презентации) Th2-лимфоцитам. Это поддерживает местную активацию Т-клеток .

Снижение продукции γ-интерферона, обладающего мощными антивирусными свойствами, наблюдаемый дисбаланс в клеточном звене иммунитета, наряду с механическими повреждениями кожи, возникающих в результате зуда, одного из основных симптомов АД – все это способствует присоединению вторичных инфекций, как бактериального, так и вирусного характера.

Наиболее частая разновидность вирусных осложнений атопического дерматита — герпес простой. Клиническая картина заболевания характеризуется появлением отечной эритемы различной степени интенсивности на любом участке кожных покровов и слизистых оболочек. На фоне эритемы быстро возникают сгруппированные пузырьки размером от 1 мм до 3—4 мм с напряженной покрышкой и серозными прозрачным содержимым. Количество элементов варьирует от единичных до нескольких десятков. При слиянии пузырьков образуются плоские, напряженные, многокамерные пузыри. Через несколько дней содержимое пузырьков мутнеет, они вскрываются с образованием эрозий. Через 3—5 дней на месте спавшихся пузырьков и эрозий образуются медово-желтые рыхлые корочки. Обычно герпес локализуется на коже лица (окружность рта, красная кайма губ, крылья носа, реже — кожа щек, ушных раковин, лба, век). Нередко высыпания герпеса наблюдаются на коже гениталий, ягодиц, бедер, поясницы, пальцев рук, на слизистой оболочке рта, глотки, небе, миндалинах, конъюнктиве.

Присоединение вторичной инфекции, имеющей хронический и рецидивирующий характер, на фоне атопического дерматита является показанием для применения иммуномодуляторов [7].

Целью настоящего исследования явилось оценить эффективность иммуномодулятора Глутоксим в лечении больных атопическим дерматитом, протекающим на фоне часто рецедивирующей герпетической инфекции, и изучить влияние нового лекарственного препарата Глутоксим на динамику изменения параметров иммунного статуса.

Материалы и методы.

Консультативный прием больных и их иммунологическое обследование проводился на базе консультативно-диагностической поликлиники ФГУ Ивановского НИИ материнства и детства им. В.Н.Городкова МЗ РФ.

Всего под наблюдением находилось 67 человек, из них 27 с выраженными клиническими проявлениями атопического дерматита и герпетической инфекции. Возраст обследованных от 15 до 35 лет. Клиническое наблюдение за больными продолжали в течение года.

Начало заболевания у большинства больных отмечалось в грудном и раннем детском возрасте, сопровождалось интенсивным и продолжительным зудом у 26% пациентов и периодическим интенсивным зудом у 74% больных, усиливающимся в вечернее время и ночью. Процесс протекал с длительными обострениями и кратковременными ремиссиями у 78% больных. Обострение атопического процесса отмечалось чаще в осенне-зимний период и, реже, в весенне-летний период. Высыпания имели распространенный характер с преимущественным поражением кожи лица и имели эритемо-сквамозный с лихенизацией и лихеноидно-пруригинозный характер. У трети больных наблюдались явления атопического хейлита различной степени выраженности. Уровень общего IgE был повышен у всех больных. Вазомоторный ринит, аллергический ринит отмечались у 52% пациентов, поллиноз – у 11% больных. У всех 27 обследованных больных атопический дерматит протекал на фоне часто рецидивирующей герпетической инфекции, что подтверждалось высокими титрами IgG и IgM антител против HSV 1,2 типа. Это обстоятельство существенно затрудняло противорецидивное лечение стандартными методами. Контрольную группу составили 40 доноров того же возраста, по данным клинико-лабораторного обследования не имевших в анамнезе атопического дерматита и не страдающих герпетической инфекцией.

12 пациентов получали стандартную терапию в комплексе с препаратом Глутоксим, 15 - стандартную терапию. Стандартная терапия включала длительное назначение эриуса в таблетках в дозе 5 мг 1 раз в сутки, нанесение крема элоком однократно вечером и прием валтрекса в дозе 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней. Глутоксим применяли внутримышечно по 10 мг в сутки (1% раствор, 1 мл). Курс лечения составлял 2-3 недели (14-21 день) в зависимости от терапевтического эффекта. Введение Глутоксима проводилось в утренние часы, ежедневно в течение всего курса лечения. Суммарная курсовая доза Глутоксима составила 140 – 210 мг.

Для оценки эффективности терапии использовались общеклинические и иммунологические методы. Общеклиническое методы включали оценку тяжести атопического дерматита по системе SCORAD.

Иммунологическое обследование проводили стандартными методами до и через 2 недели после окончания лечения. Иммунологическое обследование включало определение методом двухцветной проточной цитометрии содержания CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD56+, CD20+, СD25+, CD4+CD25+, HLA-DR+, CD3+HLA-DR+ лимфоцитов, а также CD16+ и HLA-DR+ клеток в популяции нейтрофилов и моноцитов. Поверхностный фенотип клеток и экспрессию активационных молекул определяли с помощью моноклональных антител фирмы «МедБиоСпектр» (Россия) на приборе FACScan (Becton Dickinson, USA). В качестве флюорохромных меток использовали флюоресцеин изотиоционат (FITC) и фикоэритрин (РЕ). Процедуру окрашивания и фиксации клеток проводили стандартным способом в соответствии с указаниями фирмы-разработчика.

При проведения проточной цитометрии клетки использовали в конечной концентрации 1х10⁶ кл/мл. К 50 мкл суспензии клеток в концентрации 1х10⁶ кл/мл одновременно добавляли 20 мкл мАТ, меченных FITC и 20 мкл мАТ, меченных PE, инкубировали в темноте при комнатной температуре в течение 30 минут, затем клетки отмывали в 1 мл фосфатного буфера (PBS), содержащего 0,1% азид натрия, и фиксировали в соответствии со стандартной процедурой.

Для анализа неспецифического окрашивания использовали Simultest Control (мышиные IgG1-FITC + IgG2a-PE) ( Becton Dickinson , США). Клетки метили анти-CD45 и анти-CD14 мАТ для наложения оптимального окна дискриминации (гейта) для лимфоцитов, нейтрофилов и моноцитов на точечном графике прямого и бокового светорассеяния. Анализ результатов проводили в программе LYSYS II .

Содержание иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM определяли общепринятым методом радиальной иммунодиффузии по Манчини. В периферической крови методом ELISA на микропланшетном ридере Multiscan EX Labsystems (Финляндия) определяли уровень общего IgE, уровня IgM и IgG антител к HSV 1, 2 типа. Уровень ЦИК определяли нефелометрическим стандартным методом осаждения в полиэтиленгликоле.

Функциональную активность нейтрофилов оценивали стандартным методом определения спонтанной и стимулированной зимозаном НСТ-активности.

Статистическая обработка данных проводилась с расчетом среднего арифметического и ошибки среднего арифметического с использованием программы Microsoft Excel из комплекта Microsoft Office 2000 и программы STUD BAT из комплекта «Statistica». Достоверность различий сравниваемых показателей оценивалась по t-критерию Стьюдента.

Результаты

У пациентов после лечения отмечалось уменьшение интенсивности зуда, улучшался сон, стихали воспалительные явления, уменьшалась степень лихенизации и сухости кожи, уменьшалась или исчезала выраженность сопутствующей аллергической симптоматики. Терапевтический эффект от стандартной терапии наступал в пределах 1-2 недель, при использовании препарата ГлутоксимÒ - на 3-5 день от начала терапии. Клиническое наблюдение за больными показало снижение частоты рецидивов герпеса с 5-6 до 1-2 эпизодов за год и стабилизцию течения атопического дерматита. Уровень общего IgE после стандартного лечения cнижался относительно исходного уровня у 67% больных, после применения препарата Глутоксим - у 83% пациентов. После проведенной стандартной терапии длительная клиническая ремиссия наступила у 53% больных, после проведения стандартной терапии с включением препарата Глутоксим – у 92% пациентов.

Данные оценки поверхностного фенотипа и активации лимфоцитов периферической крови приведены в таблице 1.

Результаты иммунологического обследования показали, что для больных атопическим дерматитом, протекающем на фоне часто рецедивирующей герпетической инфекции было характерно достоверное повышение содержания CD3+ (р<0,05), CD4+ (p<0,001), CD56+ (p<0,001) лимфоцитов, соотношения CD4+/CD8+ клеток (p<0,001), но и снижение уровня CD8+ (p<0,001) и CD16+ (p<0,001) лимфоцитов по сравнению с показателями контрольной группы. Эта группы пациентов отличалась выраженной активацией лимфоцитов. Так, у них увеличивалось количество CD25+ (p<0,001), HLA-DR+ (p<0,001), CD3+HLA-DR+ (p<0,001) лимфоцитов. Кроме того, у них по сравнению с контрольными параметрами было повышено содержание регуляторных Т-лимфоцитов (CD4+CD25+) (p<0,001).

Проведение стандартной терапии, снижая содержание Т-лимфоцитов (p<0,001), нормализовало их уровень (p>0,05). При этом после лечения отмечалось снижение содержания CD4+ лимфоцитов (p<0,001) и соотношения CD4+/CD8+ клеток (p<0,05), но оно оставалось выше контрольных значений (p<0,01 в обоих случаях). Стандартная терапия не влияла на показатели содержания клеток с цитотоксической активностью, а также на показатели клеточной активации (p>0,05 во всех случаях).

Установлено, что при включении Глутоксима у больных нормализовалось содержание CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD56+,соотношение CD4+/CD8+ клеток (p>0,05 во всех случаях относительно показателей контроля). Как положительный эффект препарата Глутоксим следует расценивать его нормализующий эффект на раннюю (CD25+, р>0,05) и позднюю (HLA-DR+, p>0,05) активацию лимфоцитов а также регуляторных клеток (CD4+CD25+, р>0,05). Это обстоятельство очень важно для выхода в ремиссию больного с атопическим дерматитом. Применение Глутоксима приводило к достоверному снижению уровня активированных Т-лимфоцитов по сравнению с их исходным уровнем (CD3+HLADR+, р<0,001), однако он оставался несколько выше нормативных значений (p<0,05).

Результаты оценки параметров гуморального звена иммунитета представлены в табл. 2.

Как показывают результаты, приведенные в таблице 2, для больных атопическим дерматитом на фоне часто рецедивирующей герпетической инфекции было характерно усиление функциональной активности В-лимфоцитов, что проявлялось в повышении сывороточной концентрации иммуноглобулинов IgA (p<0,001), IgM (p<0,001), IgE (p<0,001) и ЦИК (p<0,01) на фоне отсутствия существенных изменений в общем содержании В-лимфоцитов и уровня IgG (p>0,05 в обоих случаях). Стандартная терапия не изменяла исходный уровень всех показателей гуморального иммунитета (p>0,05 во всех случаях), за исключением некоторого снижения концентрации сывороточного IgE (p<0,001). В то же время уровень IgE достоверно превышал таковой в контрольной группе (p<0,001). Включение препарата Глутоксим в схему лечения приводило к нормализации всех изначально измененных параметров гуморального иммунитета (p>0,05 по сравнению с показателями контроля).

Исследуя экспрессию функциональных молекул, участвующих в реакциях фагоцитоза и АЗКЦ, на поверхности моноцитов и нейтрофилов (табл. 3) было установлено, что обследуемая группа больных до лечения отличалась от параметров контрольной группы сниженным уровнем экспрессии CD16 молекул на поверхности моноцитов (p<0,001) и HLA-DR молекул на поверхности нейтрофилов (p<0,001). Уровень HLA-DR+ моноцитов и CD16+ нейтрофилов в основной группе до начала лечения не отличался от такового в контроле (p>0,05 в обоих случаях). У пациентов с атопическим дерматитом и рецидливирующей герпетической инфекцией показатели спонтанного НСТ-теста были достоверно выше, чем в контрольной группе (p<0,001), в то время как показатели кондиционирования нейтрофилов были снижены по сравнению с нормативными (p<0,05).

Стандартная терапия не оказывала влияния на большинство изучавшихся параметров функциональной активности фагоцитов (p>0,05 во всех случаях), за исключением спонтанной НСТ-активности нейтрофилов, уровень которой достоверно снижался (p<0,05), но не достигал контрольных значений (p<0,05).

Глутоксим оказывал нормализующее действие на изначально сниженный (p<0,001 в обоих случаях относительно исходного уровня) уровень экспрессии CD16 молекул на поверхности моноцитов и HLA-DR молекул на поверхности нейтрофилов (p>0,05 в обоих случаях относительно показателей контроля). Одновременно снижалась спонтанная НСТ-активность нейтрофилов (p<0,001) и повышались их резервные возможности (p<0,01), которые достигали нормативных значений (p>0,05 в обоих случаях).

Обсуждение

Инновационный отечественный фармакологический препарат ГлутоксимÒ - серо-содержащий полипептид, синтетический аналог природного гексапептида - окисленного глутатиона (GSSG), - является представителем класса химически чистых низкомолекулярных иммуномодуляторов. Маленьким молекулярным весом Глутоксима (656 Да) объясняются низкие имуногенные свойства препарата и его хорошая биодоступность в очагах воспаления.

В настоящий момент Глутоксим применяется при широком спектре заболеваний кожи: псориаз [8,9,10] , болезни Девержи [11], акантолитической пузырчатки [12].

Глутоксим осуществляет позитивную модификацию биологического ответа клеток при всех состояниях, когда целесообразна регулируемая активация продукции цитокинов, процессов пролиферации, дифференцировки и механизмов апоптоза [13]. Глутоксим регулирует экспрессию таких иммунологически значимых генов, как гены α-цепи IL-2, TNFα, IFNα и IFNγ; активирует пролиферацию и дифференцировку клеток гемопоэтической ткани [14]. По-видимому, именно этими свойствами Глутоксима определяется его нормализующий эффект в отношении показателей соотношения CD4+/CD8+ лимфоцитов и параметров клеточной активации.

Во внеклеточном пространстве, на клеточной мембране спектр молекул пептидной природы, функциональная активность которых возрастает при образовании одной или нескольких дисульфидных связей включает: интегриновые, кадгериновые и иммуноглобулиновые рецепторы. Физиологическая функция их заключается в организации функционально дееспособной ткани посредством межклеточных матрикс-клеточных контактов, негативной регуляция митотической активности; физиологическая функция иммуноглобулинов различных классов рассматривается как гуморальное звено системы иммунитета. Все эти механизмы могут вести к нормализации уровня иммуноглобулинов основных классов под влиянием лечения Глутоксимом.

Как показали проведенные исследования, Глутоксим оказывал нормализующее действие на изначально сниженный уровень экспрессии CD16 молекул на поверхности моноцитов и HLA-DR молекул на поверхности нейтрофилов. Воздействие окисленного глутатиона и препарата Глутоксим на клетки является рецепторопосредованным. Одними из важнейших точек приложения окисленного глутатиона являются сульфгидрильные группы регуляторных и эффекторных поверхностноклеточных и растворенных молекул пептидной природы. Окисленный глутатион по отношению к рецепторам, функционально активная конформация которых требует дисульфидной сшивки в структуре молекулы, выступает как парциальный агонист, активирующий рецептор. Результатом воздействия GSSG на сульфгидрильные группы молекул является образование дисульфидной связи, изменение конформации и, как следствие, функциональной активности молекулы. Окисленный и восстановленный глутатионы образуют окислительно-восстановительную систему (редокс-систему), стандартный электродный потенциал (E¢ 0) которой составляет - - 23B при рН=7.0. Окислительно-восстановительная активность системы глутатиона является относительно невысокой. Однако потенцируемый Глутоксимом редокс-контроль количества дисульфидных сшивок (-S-S-) и сульфгидрильных групп (-SH) в пептидных молекулах кожи имеет патогмоничное значение для лечения тяжелых форм атопического дерматита устойчивых к стандартной терапии. Глутоксим защищает клетки от продуктов чрезмерной липопероксидации. Активная группа Глютоксима (-SH) способна отщеплять атом водорода, тем самым восстанавливать действие ингибиторов активных форм кислорода. Быстро взаимодействуя со свободными радикалами, обезвреживая их и участвуя в регуляции редокс-комплекса, Глутоксим обеспечивает поддержание важное равновесие между про- и антиоксидантными процессами в клетках и защищает шокового органа при атопическом дерматите (клетки кожи) от «пероксидного стресса». В связи с этим становится понятным снижение спонтанной НСТ-активности нейтрофилов и повышение их резервных возможностей под воздействием терапии Глутоксимом.

Нормализующий эффект Глутоксима в отношении процессов апоптоза [11,13] позволяет предположить, что его противовирусное действии в отношении вирусов простого герпеса обусловлено элиминацией вирус-инфицированных клеток за счет усиления их апоптоза и блокады пролиферации этих клеток. Это предположение подтверждается литературными данными [15].

Выводы

Включение препарата Глутоксим в схему лечения АД на фоне герпетической

инфекции позволяет добиться :

стойкой клинической ремиссии атопического дерматита,

снижения числа рецидивов герпетической инфекции

выраженного иммуномодулирующего эффекта в отношении функциональной активности лимфоцитов, моноцитов и нейтрофилов.

достоверного снижения по сравнению с традиционной терапией основных параметров гуморального иммунитета – IgE, IgA,IgM, ЦИК.

Полученные в ходе исследования результаты позволяют рекомендовать Глутоксим, как препарат выбора в лечении атопического дерматита на фоне протекающей герпесвирусной инфекции.

Список литературы:

1. Белоусова Т.А. Аллергодерматозы - болезни современной цивилизации. //РМЖ, 2003, Том 11, № 27, с. 1538-1542.

2. Информационное письмо. Научно-исследовательская работа по изучению клинико-экономических и фармакоэпидемиологических особенностей ведения больных атопическим дерматитом // ЦНИКВИ, Москва 2005 г.

3 . Скрипкин Ю.К., Хамаганова И.В., Симонова А.В.    Патогенетические подходы к терапии атопического дерматита. Методические рекомендации для врачей-дерматовенерологов// Российский государственный медицинский университет, Кафедра кожных и венерических болезней лечебного факультета, Москва, 2002 г.

4. Кунгуров Н.В. Иммунологические аспекты атопического дерматита //

Вестник дерматологии и венерологии, 3-1999, стр.14-17.

5. Сергеев Ю.В., Константинова Н.А., Грабовская О.В. и др. Атопический дерматит. II. Роль иммунных комплексов в патогенезе, оценке тяжести и прогноза заболевания. Вестн дерматол 1990;1:8-11.

6. Смолкин Ю.С.,. Чебуркин А.А, Ревякина В.А. Механизмы развития атопического дерматита у детей (обзор литературы) // Российский вестник перинатологии и педиатрии №3 2000.

7. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Основные принципы иммуномодулирующей терапии // Аллергия, астма и клиническая иммунология. 2000. № 1. С. 9–16.

8. Суворова К.Н., Корсунская И.М., Путинцев А.Ю. Некоторые особенности комплексной терапии тяжелых форм псориаза.//Российский журнал кожных и венерических болезней. № 6, 2002. С. 31-32.

9. Новиков А.И., Кононов А.В., Охлопков В.А., Правдина О.В., Братухина Г.Д., Городилов Р.В., Чермошенцев А.А. Эффективность глутоксима в комплексной терапии больных каплевидной формой псориаза.// Российский журнал кожных и венерических болезней. № 1, 2003. С. 38-41.

10. Корсунская И.М., Резникова М.М., Тогоева Л.Т., Аветикян С.С., Фаттехитдинова З.Г., Денисова Е.В., Егоренкова Л.В., Авакян В.Н. Новое в патогенетической терапии псориаза // Doктор.Ру № 3 2005 г., с.20-24

11. Корсунская И.М., Трофимова И.Б., Резникова М.М. Опыт применения препарата Глутоксим в комплексной терапии болезни Девержи. .// IX Росс.Нац. Конгр. «Человек и лекарство», М., 8-12 апреля,2002; Тез. С. 229

12. Гребнева Н.Н., Тоньшева Л.Н., Сергеева И.Г., Криницина Ю.М. Применение Глутоксима в комплексной терапии акантолитической пузырчатки.//Первый Российский конгресс дерматовенерологов. СПб., 23-26 сентября 2003, тезисы, Т 1, С. 34.

Кожемякин Л.А. Механизмы действия препарата Глутоксим // Глутоксим. Новая идеология сопровождения антибактериальной, противовирусной и противоопухолевой терапии: Методические материалы для врачей.Выпуск 2-М.:Гелла-принт, 2003.-С.4-10.

14. Белохвостов А.С., Антонов В.Г., Горанин К.В., Сакута Г.Н., Перестенко П.В. Молекулярно-генетические аспекты противоопухолевой активности препарата Глутоксим// Глутоксим. Новая идеология сопровождения антибактериальной, противовирусной и противоопухолевой терапии:

15. Сафонов А.Д., Руденко С.А., Конвай В.Д., Высогорский В.Е. Терапевтическая эффективность препарата «Глутоксим» при лечении вирусных гепатитов.// Омский научный вестник, выпуск 18, март 2002, С.131-133