Особенности терапии псориаза у пациентов с хроническими вирусными гепатитами

Корсунская И.М., Дворянкова Е.В., Олейник С.С. , Пирузян Е.В., Верхогляд И.В., Шашкова Т.В., Путинцев А.Ю., Константинов Е.М. , Андрюшкова Ю.А.
ЦТПФХФ РАН , Клиника лазерной дерматологии «Гарвейор» , КВД № 15 г. Москва, городская клиническая больница № 14 им. В.Г. Короленко, ИХФ РАН, ММА им. И.М. Сеченова г. Москва.

Псориаз один из наиболее распространенных дерматозов, частота встречаемости которого составляет 1,5-3 % населения в разных странах. Сопутствующая патология часто отягчает течение псориаза, наиболее частыми являются заболевания гепатобиллиарной системы [5,6], нередко у таких пациентов в анамнезе выявляется хронический вирусный гепатит (ХВГ). По данным ВОЗ в мире насчитывается от 170 до 200 миллионов человек имеющих иммунологические маркеры гепатитов B и C, каждый 33 житель планеты является носителем этих вирусов [14]. При наличии у пациентов с гепатитами псориаза течение этого заболевания отличается более выраженной тяжестью и торпидностью терапии. Важной проблемой при этом является ограниченный арсенал медикаментозных средств, которые можно использовать для лечения псориаза и тяжелые побочные эффекты от противовирусной терапии гепатита.

Так по данным стационара КВД № 15 г. Москва за 2005 год получили лечение по новому обострению псориаза 31 пациент с гепатитом В и 5 пациентов с гепатитом С. Трудности терапии таких пациентов связана с невозможностью применения цитостатических препаратов (метатрексат, циклоспорин) и ПУВА- терапии из–за изменений биохимических показателей крови и повышенного риске малигнизации новообразований при наличии их у пациента. В комплексную терапию таких пациентов последние 3 года мы включаем препарат Глутоксим.

Глутоксим является представителем класса химически чистых низкомолекулярных иммуномодуляторов и представляет из себя синтетический аналог природного гексапептида окисленного глутатиона (GSSG). Маленькой молекулярной массой Глутоксима (656 Да) объясняются низкие имуногенные свойства препарата и его хорошая биодоступность, в том числе для кератиноцитов в очагах псориатического поражения.

ГлутоксимÒ , вводимый в организм, подобно окисленному глутатиону не поступает в клетки [15]. Поэтому его фармакотерапевтическое действие направлено на молекулярные процессы, регулируемые в организме окисленным глутатионом вне клеток.

Показано, что GSSG вызывает апоптоз в клетках лейкемии человека U937 . После обработки клеток 1мМ GSSG через 3 часа активируется MKK 36, через 6 ч обнаруживается активированная МАR-киназа р38, а через 24 ч возрастает активность каспазы-3. Обработка клеток SB203580 (ингибитором MKK 36) в 3 раза снижала уровень апоптотической гибели [15]. В работе, проведенной в институте цитологии РАН окисленный глутатион вызывает активацию рецептора эпидермального фактора роста и МАР-киназ ERK 1,2 была продемонстрирована активация рецептора эпидермального фактора роста EGF и МАР-киназ уже через 5-10 мин после воздействия как GSSG, так и Глутоксима, причем биологический эффект оказываемый GSSG и Глутоксимом наблюдался при их достаточно низкой физиологической концентрации – 1 мкгмл. Данный эффект воспроизводился на двух линиях клеток – эпидермоидной карциномы A431, и фибробластах HER 14, имеющих разный уровень экспрессии EGF [1]. Таким образом, GSSG активирует не только программу реализации апоптоза, но и сигнальные пути, ведущие к повышению выживаемости, пролиферации или к дифференцировке клеток. Основываясь на способности Глутоксима трансактивировать рецептор EGF, можно предположить возможность активации (трансактивации) рецепторов цитокинов Глутоксимом в клетках разных типов, что приводит к стимуляции кроветворения и модуляции иммунной системы [1].

Глутоксим как иммуномодулятор широкого спектра действия стимулирует процессы костномозгового кроветворения, активирует систему фагоцитоза, в том числе в условиях иммунодефицитных состояний, способствует восстановлению уровня нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов в перефирической крови и функциональной способности тканевых макрофагов [7].

Обладая уникальной способностью регулировать процессы клеточного обновления, Глутоксим нашел широкое применение при различных заболеваниях кожи - атопическом дерматите [12], болезнь Девержи [3], акантолитической пузырчатке [2], среднетяжёлых и тяжёлых формах псориаза [4, 8, 11, 13].

Глутоксим обладает выраженным гепатопротекторным действием при для лечении гепатитов В и С в составе комплексной антивирусной терапии [9,10].

Сочетанные свойства Глутоксима как гепатопротектора и регулятора процессов апоптоза и дифференцировки послужили основанием для включения Глутоксима в схему лечения пациентов, страдающих псориазом на фоне протекающего вирусного гепатита..

Всего под наблюдением находилось 34 пациента в возрасте от 19 до 46 лет с сочетанием псориаза (длительность течения псориаза более 5 лет) и гепатита, получивших в составе комплексной терапии Глутоксим. По проявлениям псориаза больные распределились следующим образом: экссудативный псориаз - 21 человек, распространенный вульгарный псориаз 13 человек. В основном обострение заболевания было связано с очередным курсом терапии вирусного гепатита. Все пациенты на фоне стандартной десенсибилизирующей, антигистаминной, противовирусной и местной мазевой терапии получали Глутоксим в виде внутримышечных инъекций 1 мл 1% раствора, на курс 25 инъекций: первые 15 инъекций ежедневно, остальные 10 инъекций 2 раза в неделю.

В результате применения в лечении Глутоксима, заметно снизились показатели биохимического анализа крови: билирубин, АСТ, АЛТ, ГГТ. (см. таблицу)

Уже на 1-ой неделе терапии отмечалось отсутствие появления свежих высыпаний. Улучшилось общее состояние пациентов. При терапии псориаза без включения Глутоксима длительность пребывания в стационаре составляла от 55 до 80 суток (при тяжелых формах), а при включении Глутоксима в комплексную терапию - 45-55 суток. При дальнейшей терапии наблюдался более быстрый регресс высыпаний - шелушение, инфильтрация, чем в группе больных с такой же патологией, не получавших Глутоксим, уменьшилось время пребывания в стационаре в среднем на 14,2±5,8 койко-дня.

Применение Глутоксима при сочетанной патологии, как псориаз и гепатит, обеспечивает более быстрый и полный регресс симптомов псориаза. Гепатопротекторное воздействие выражается в первую очередь в нормализации активности трансаминаз, что позволяет использовать данный препарат в комплексной терапии указанной патологии. Так как большинство препаратов, применяемых в терапии псориаза, имеет противопоказания при наличии у пациентов заболеваний печени (в частности, гепатитов), то Глутоксим является препаратом выбора у пациентов с псориазом на фоне лечения вирусных гепатитов.

Литература.

1. Василенко К.П., Бурова Е..Б., Антонов В..Г., Никольский Н..Н.// Окисленный глутатион вызывает активацию рецептора эпидермального фактора роста и МАР-киназ. «Цитология» 2006 г. Т.48, стр.500-507

2. Гребнева Н.Н., Тоньшева Л.Н., Сергеева И.Г., Криницина Ю.М.// Применение Глутоксима в комплексной терапии акантолитической пузырчатки.//Первый Российский конгресс дерматовенерологов. СПб., 23-26 сентября 2003, тезисы, Т 1, С. 34.

3. Корсунская И.М., Трофимова И.Б., Резникова М.М. Опыт применения препарата Глутоксим в комплексной терапии болезни Девержи.// IX Росс.Нац. Конгр. «Человек и лекарство», М., 8-12 апреля,2002; Тез. С. 229

4. Корсунская И.М., Резникова М.М., Тогоева Л.Т., Аветикян С.С. , Фаттехитдинова З.Г., Денисова Е.В., Егоренкова Л.В., Авакян В.Н. «Доктор.ру» 2005 // Новое в патогенетической терапии псориаза г. №3 стр. 1– 4.

5. Косухин А.Б. Связь клинических проявлений и течение псориаза с метаболическими нарушениями, их распространенность, распознование и коррекция: Атореф. дис. д – р.. мед. наук. – М., 1999

6. Кунгуров Н.В., Филимонкова Н.Н., Тузанкина И.А., Псориатическая болезнь. - Екатеринбург, 2002г.

7. Михайленко А.А., Базанов Г.А., Покровский В.И., Коненков В.И. Профилактическая иммунология.Тверь: Издательство «Триада», 2004. – С. 272-278.

8. Новиков А.И., Конов А.В.,. Охлопков В.А и др. // Эффективность глутоксима в комплексной терапии больных каплевидной формой псориаза «Кожные и венерические болезни» 2003г.. №1 стр. 38 – 41.

9. Сафонов А.Д. // Влияние Глутоксима на систему антиперекисной защиты клеток у больных вирусными гепатитами «Оппортунистические инфекции: проблемы и перспективы». – Омск: Изд-во ОГМА, 2002.- С. 79-81.

10. Сафонов А.Д., Руденко С.А., Конвай В.Д., Высогорский В.Е. // Терапевтическая эффективность препарата «Глутоксим» при лечении вирусных гепатитов.// «Омский научный вестник», выпуск 18, март 2002, С.131-133.

11. Силина Л.В., Письменная Е.В. // Клинико-лабораторная оценка эффективности использования иммуномодулятора Глутоксима в комплексной терапии детей, страдающих псориазом «Педиатрия» 2006г. №3 стр. 60– 64.

12. Сотникова Н.Ю., Кудряшова А.В., Громова О.А., Константинов Е.M, Андрюшкова Ю.А.// Иммуномодулирующий эффект и эффективность Глутоксима в лечении больных атопическим дерматитом на фоне герпетической инфекции «Дoктор.Ру» № 3 2006 г., стр.2-6.

13. Суворова К..Н., Корсунская И.М.., Путинцев А..Ю. Некоторые особенности комплексной терапии тяжелых форм псориаза. «Кожные и венерические болезни» 2002 г. №6 стр. 31 – 32.

14. Чернышева Л.М. «Медицинская кафедра» 2003г. №1 стр.5 – 6.

15. Filomeni G.., Rotilio G.., Cirolo M..R. // Cell signaling and glutatione redox system. «Biochem.Pharmacol.» 2002 64:1057-1064.