Антибактериальная терапия острого и обострений хронического синусита

М.Р. Богомильский, А.А. Тарасов
Российский государственный медицинский университет

Введение

Острый синусит воспаление придаточных пазух носа, протекающее ограниченное время и завершающееся спонтанно или в результате лечения полным восстановлением слизистой. Длительность острого заболевания <1 месяца. Хронический синусит, как правило, является последствием острого, хотя не во всех случаях больные могут указать на эпизод острой инфекции. При хроническом синусите происходит перестройка слизистой оболочки околоносовых синусов с ее отеком, гипертрофией, повышенной секрецией слизи. Длительность хронического заболевания >3 месяцев [1].

Наиболее частым состоянием, предшествующим острому синуситу, являются ОРВИ. Под действием вирусов происходит повреждение эпителиальных клеток и отек слизистой оболочки с обструкцией выводного протока синуса. Это приводит к ухудшению мукоциллиарного клиренса, увеличению вязкости вырабатываемой слизи и ее застою в синусе, создавая таким образом благоприятные условия для развития бактерий. При длительном существовании такого состояния изменения слизистой могут стать необратимыми, и заболевание примет хронический характер. Другие факторы, вызывающие затруднение дренирования синусов (аллергический ринит, инородные тела полости носа, искривление носовой перегородки, травмы и т.д.) также могут способствовать развитию синусита (рис. 1).

Классическими признаками острого синусита являются жалобы на заложенность и гнойные выделения из носа, чувство тяжести, боли в области пораженного синуса, гипосмию, повышение температуры тела (как правило, в пределах 37,538⁰С). Кроме того, присутствуют общие симптомы: головная боль, недомогание, слабость, повышенная утомляемость. При обследовании больного выявляются признаки воспаления в полости носа: гиперемия, отек слизистой, гнойные выделения в полости носа или на задней стенке глотки, может быть симптом "гнойной полоски". Имеются изменения на рентгенограмме околоносовых синусов: затемнение, уровень жидкости, утолщение слизистой пораженного синуса.

Клиническая картина хронического синусита не столь яркая и специфичная. Здесь на первое место выходят общие симптомы, характерные для многих заболеваний: повышенная утомляемость, снижение работоспособности, ухудшение памяти, субфебрилитет, головная боль и т.п. Местные же симптомы, к которым относят затруднение носового дыхания, выделения (слизистые, слизисто-гнойные) из носа и/или в ротоглотку, гипосмию, часто бывают выражены минимально. Для правильной диагностики хронического синусита большое значение имеют тщательно собранный анамнез и полное клиническое обследование больного. Во время обострений проявления заболевания становятся более яркими и напоминают острый синусит.

При лечении синусита в комплекс терапии обязательно входят антибиотики. Правильный выбор препарата, эффективного в отношении основных возбудителей, дозы и режима дозирования, пути введения имеет большое значение как для исхода заболевания, так и для предупреждения появления резистентных форм микроорганизмов.

Этиология острого синусита

Вирусная

ОРВИ наиболее частое состояние, предшествующее острому синуситу. В среднем 0,510% острых респираторных вирусных инфекций осложняются развитием бактериального синусита [2, 3]. В то же время было показано, что у пациентов с ОРВИ в 87% случаев имеются изменения на КТ околоносовых синусов в первые дни заболевания [1, 4]. При исследовании содержимого синуса наиболее часто выделяли риновирус, вирусы гриппа и парагриппа [1, 5, 7].

Бактериальная

Бактерии, вызывающие острый синусит, являются представителями обычной микрофлоры полости носа и носоглотки, попадающими при определенных условиях в околоносовые синусы (считается, что в норме синусы стерильны). Исследования, проводимые со второй половины нашего столетия, показывают, что спектр возбудителей остается относительно постоянным, и главную роль в развитии заболевания играют Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae (5070%) [1, 5, 6]. Гораздо реже встречаются Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus intermedius, Staphylococcus aureus, анаэробы и др. (рис. 2).

В то же время вызывает тревогу изменение чувствительности основных возбудителей острого синусита к антибиотикам. Так, по данным зарубежных исследователей, наблюдается тенденция к нарастанию резистентности пневмококков к пенициллину и макролидам, а гемофильной палочки к аминопенициллинам. Отечественные данные отличаются от зарубежных: в центральной части России у S.pneumoniae и H.influenzae, выделенных при острых синуситах, сохраняется высокая чувствительность к аминопенициллинам и цефалоспоринам. Однако отмечается высокая резистентность к ко-тримоксазолу: умеренный и высокий уровень резистентности отмечен у 40,0% S.pneumoniae и 22,0% H.influenzae (табл. 1).

Этиология хронического синусита

При хронических синуситах бактериальный спектр отличается от острого. Здесь чаще выделяют микробные ассоциации, а среди возбудителей на первое место выходят анаэробы (Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Veillonella spp., Prevotella spp., Fusobacterium spp., Corynebacterium spp.). Также встречаются золотистый стафилококк, пневмококк, гемофильная палочка, грамотрицательные бактерии, грибки. Преобладание анаэробов при хронических синуситах можно объяснить изменениями, происходящими в синусах. Прежде всего это ухудшение оксигенации и снижение рН, что создает благоприятные условия для развития этих микроорганизмов [5].

При обострении хронического синусита спектр возбудителей сходен с острым, здесь также преобладают S.pneumoniae и H.influenzae [1, 2].

Антибактериальная терапия

Выбор антибиотика

Основная цель антибиотикотерапии острого и обострений хронического синусита это эрадикация инфекции и восстановление стерильности пораженного синуса. Важным является вопрос о том, когда надо начинать антибактериальную терапию. В первые дни заболевания на основании клинической картины бывает трудно различить ОРВИ, при которых не требуется назначение антибиотиков, и острый бактериальный синусит, при котором они играют главную роль в лечении. Считается, что если симптомы ОРВИ, несмотря на симптоматическое лечение, сохраняются без улучшения более 10 дней или прогрессируют, то необходимо назначение антибиотиков.

Для установления конкретного возбудителя и его чувствительности требуется пункция пораженного синуса с последующим микробиологическим исследованием полученного материала. Но на практике больные не всегда соглашаются на пункцию синусов, а микробиологическое исследование не является стандартной процедурой при каждом случае неосложненного острого синусита. Поэтому назначение препарата чаще происходит эмпирически, на основании данных об основных возбудителях и их чувствительности к антибиотикам в регионе.

Основные принципы выбора антибиотика для лечения острого синусита следующие:

активность против S.pneumoniae и H.influenzae;

способность преодолевать резистентность возбудителей к антибиотику;

хорошее проникновение в слизистую оболочку синусов с достижением концентрации выше минимальной подавляющей концентрации (МПК) для данного возбудителя;

сохранение концентрации в сыворотке крови выше МПК в течение 4050% времени между приемами препарата.

Учитывая все вышеизложенное, препаратом выбора для лечения острого синусита должен быть амоксициллин внутрь. Из всех доступных пероральных пенициллинов и цефалоспоринов, включая цефалоспорины IIIII поколений, амоксициллин является наиболее активным против пенициллинорезистентных пневмококков. Он достигает высоких концентраций в сыворотке крови, превышающие МПК основных возбудителей, редко вызывает нежелательные реакции (в основном со стороны желудочно-кишечного тракта), удобен в применении (принимается внутрь 3 раза в сутки независимо от приема пищи).

К недостаткам амоксициллина можно отнести его способность разрушаться b-лактамазами, которые могут продуцировать гемофильная палочка и моракселла. Поэтому его альтернативой, особенно при неэффективности терапии или рецидивирующих процессах, является амоксициллин/клавуланат (амоксиклав, аугментин) комбинированный препарат, состоящий из амоксициллина и ингибитора b-лактамаз клавулановой кислоты.

Достаточно высокой эффективностью при лечении острого синусита обладают цефалоспорины II (цефуроксим аксетил, цефаклор) и III (цефотаксим (цефабол), цефтриаксон (лендацин, цефтриабол), цефоперазон и др.) поколений.

В последнее время на рынке стали появляться фторхинолоны с расширенным спектром активности, эффективные против S.pneumoniae и H.influenzae. В частности, к таким препаратам относится моксифлоксацин.

Макролиды в настоящее время рассматриваются как антибиотики второго ряда, и в основном их используют при аллергии к b-лактамам. Из макролидов при остром синусите оправдано применение азитромицина и кларитромицина, хотя эрадикация пневмококка и гемофильной палочки при их использовании ниже, чем при приеме амоксициллина. Эритромицин не может быть рекомендован для терапии острого синусита, так как не обладает активностью против гемофильной палочки, и, кроме того, вызывает большое количество нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Из группы тетрациклинов достаточную эффективность при лечении острого синусита сохраняет один доксициклин, но его нельзя применять у детей до 8 лет.

Особо следует сказать о таких распространенных препаратах, как ко-тримоксазол, линкомицин и гентамицин. Во многих зарубежных источниках ко-тримоксазол относится к препаратам, высокоэффективным в лечении острого синусита. Однако в России выявлен высокий уровень резистентности пневмококков и гемофильной палочки к этому препарату, поэтому его применение должно быть ограниченно. Линкомицин не рекомендуется для терапии острого синусита, так как не действует на гемофильную палочку, но может применяться при обострении хронического синусита, если есть подозрение на остеомиелит. Гентамицин не активен против S.pneumoniae и H.influenzae, поэтому не показан для лечения синусита (табл. 2).

При обострении хронического синусита выбор антибиотиков не отличается от острого, но необходимо учитывать большую роль анаэробов. Дозы и режим введения препаратов при лечении острого и обострений хронического синусита представлены в таблице 3.

Имеются некоторые отличия в антибактериальной терапии тяжелых и осложненных случаев синусита. В такой ситуации надо отдавать предпочтение таким препаратам, или комбинации препаратов, которые перекрывали бы весь возможный спектр возбудителей и могли преодолевать резистентность бактерий (табл. 3).

Путь введения антибиотиков

В подавляющем большинстве случаев антибиотики следует назначать внутрь. Парентеральное введение в амбулаторной практике должно являться исключением. В условиях стационара при тяжелом течении заболевания или развитии осложнений начинать терапию следует с парентерального (желательно внутривенного) введения (табл. 3) и затем, по мере улучшения состояния, переходить на пероральный прием (ступенчатая терапия). Ступенчатая терапия предполагает двухэтапное применение антибактериальных препаратов: вначале парентеральное введение антибиотика, а при улучшении состояния (как правило, на 34 день) переход на пероральный прием этого же или сходного по спектру активности препарата. Например, амоксициллин/клавуланат в/в или ампициллин/сульбактам в/м в течение 3 дней, далее амоксициллин/клавуланат внутрь; цефуроксим в/в в течение 3 дней, далее цефуроксим аксетил внутрь.

Длительность антибактериальной терапии

Единой точки зрения о продолжительности антибактериальной терапии при остром синусите нет. В различных источниках можно найти рекомендуемые курсы от 3 до 21 дней [7]. Но большинство экспертов считают, что при единственном эпизоде инфекции околоносовых синусов антибиотики должны назначаться в течение 1014 дней. При обострении хронического синусита длительность антибактериальной терапии больше и составляет в среднем 34 недели [5].

Литература

1. Lund V., Gwaltney J., Baguero F., Echolos R., et al. Infectious rhinosinusitis in adults: classification, etiology and management. J. Ear, Nose & Throat. 1997; 76 : 22.

2. Wald E.R. Diagnosis and management of sinusitis in children. Ped. Infect. Dis. 1998; 9: 411.

3. Antibacterials and adjunctive therapies required in sinusitis. Drugs 1996; 7: 1013.

4. Gwaltney J.M. Acute community-acquired sinusitis. Clin. Infect. Dis. 1996; 23: 12091223.

5. Kennedy D.W., Thaler E.R. Acute vs. chronic sinusitis: etiology, management, and outcomes. Infec. Dis. Clin. Pract. 1997; 6: 4958.

6. Evans K.L. Recognition and management of sinusitis. Drugs 1998; 56: 5971.

7. Pankey G.A., Gross C.W., Mendelsohn M.G. Contemporary diagnosis and management of sinusitis. Pennsylvania 1997.

Приложения к статье

Рис. 2. Возбудители острого бактериального синусита (Смоленск, 1998 г.)

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.