Вопросы управления либеральными системами здравоохранения

Автор: Тогунов Игорь Алексеевич, сайт: rusmedserv.com/zdrav
Д. м. н., профессор кафедры управления Владимирского филиала Российской академии государственной службы при Президенте Российской Федерации

И.А.Тогунов
Доктор медицинский наук, профессор кафедры БМИ Владимирского государственного университета

Развитие здравоохранения как социально-экономической структуры должно происходить в гармоническом соответствии с экономическим и социальным развитием государства. Этот принцип тесно связан с вопросом адаптированности служб и подразделений системы здравоохранения к национальным условиям.

Такая адаптация обеспечивается соответствующими технологиями принятия управленческих решений. Для управления системами здравоохранения с низкой степенью свободы приемлемы и результативны классические приемы стратегического планирования, при которых в определенной степени достижимо планирование действий и их реализация в соответствии с изменяющимися условиями, как самой системы, так и среды (сферы) ее функционирования.

Жизнедеятельность систем здравоохранения высокой степени свободы, в частности либеральных, опирающихся в своем динамизме развития на постоянно трансформирующуюся основу экономических закономерностей, по всей видимости, с трудом поддается стратегии классического планирования в силу постоянной подвижности внутренних и внешних противоречий, являющихся основой жизнедеятельности и развития таких систем. Управление такими системами должно осуществляться на научной основе; на основе вскрытия закономерностей развития явлений и процессов, характеризующих эти системы и определяющих их сущность; на основе знания науки управления.

В период активной трансформации отечественной системы здравоохранения крайне актуальными является обращение внимания к науке управления, современного понимания ее содержания, предмета исследования и задач. Наука управления, опираясь на комплексную систему научных знаний об управлении, формируется на базе экономических, юридических, социальных, технических, физиологических и психологических наук.

Современное исследование процессов управления в сложных динамических системах, к которым в частности относятся и системы здравоохранения, предопределяет использование инструментария точных наук: математики и логики, новейших информационных технологий, и в частности методов имитационного моделирования и пр.

Управление маркетинговой (либеральной) системой здравоохранения, а по сути регулирование ее жизнедеятельности – это в конечном итоге разрешение предварительно вскрытых внутренних противоречий системы на основе управленческих решений в рамках конкретно определенного уровня системы, либо воздействия на конкретную ассоциацию элементов ее составляющих.

Регулирование жизнедеятельности маркетинговой (либеральной) системы здравоохранения – это, прежде всего, принципиальное понимание и представление, как сущности самой системы, так и ее формализованной структуры; понимание и определение, присущих исследуемому объекту, законов развития; осмысливание и вскрытие основных и второстепенных внутренних противоречий эволюции системы и ее жизнедеятельности; нахождение форм и методов разрешения противоречий; определение точек приложения этих методов, позволяющих регулировать разрешение противоречий в ту либо иную сторону, т.е. активно воздействовать на законы, определяющие жизнедеятельность данной системы.

Регулирование жизнедеятельности маркетинговой (либеральной) системы предоставления медицинских услуг обеспечивается классическим характером управленческих решений: а) стратегическим, б) тактическим, в) оперативным.

Стратегический характер решений при регулировании жизнедеятельности маркетинговых (либеральных) систем здравоохранения, скорее всего, лежит вне области самой управляемой системы. Это уровень управления медико-социальными проблемами в самом широком смысле этого понятия, уровень целевых установок системы здравоохранения, как составляющей социально-экономической структуры государственного устройства, уровень заданных и требуемых критериев эффективности системы здравоохранения на определенном этапе ее развития.

Тактический характер управленческих решений при регулировании жизнедеятельности маркетинговых (либеральных) систем здравоохранения определен условными уровнями, включающими в себя методы правового юридического воздействия на систему и специальные приемы стандартизации. В детализации конкретных методов данного характера управления помогает выделение в маркетинговой (либеральной) системе здравоохранения условных уровней правовых оценок, включающих в себя оценку: а) социальных проблем, б) рекомендаций медицинской помощи, в) врачебной квалификации, г) врачебной деятельности и медицинских технологий, д) эффективности [1].

Система стандартизации в здравоохранении рассматривается в разрезе следующих условных уровней: а) проблемного, б) лицензионного, в) уровня аккредитации, г) деонтологических характеристик, д) экономического, ж) технологического, з) уровня результативности [2,3].

Оперативный характер решений воздействия на маркетинговую систему здравоохранения обеспечивается на уровне конкретных формализованных элементов системы.

Обозначенные два основных приема управленческих решений стратегического и тактического характера, можно условно охарактеризовать как методы общей (“грубой”) настройки системы. Применение данных методов позволяет снять противоречия, во-первых, между самой системой, как целостной структурой, и внешней средой, в которой происходит жизнедеятельность этой системы, во-вторых, - нивелировать противоречия между определенными группами (ассоциациями) элементов маркетинговой системы. Воздействие приемов юридического метода и стандартизации направлено на систему в целом.

Специальными методами регулирования жизнедеятельности достигается детальная (“тонкая”) настройка системы. Действия и приемы специальных методов позволяют разрешать противоречия, возникающие, как правило, между двумя сопричастными элементами маркетинговой системы.

При исследовании открытой и представленной в научной литературе [4,5,6,7] модели маркетинговой системы здравоохранения, удается установить, что сопричастные структурные элементы системы по признаку разрешения противоречий могут быть подразделены на две условные группы.

К первой - отнесены структурные элементы, противоречия которых отображаются в третьем структурном элементе системы. Эти элементы расположены внутри решетки модели.

Ко второй группе отнесены пары сопричастных структурных элементов не нашедших отображения своих внутренних противоречий в каком-либо третьем элементе системы. Эти элементы расположены по внешней сторону модели. Именно на уровне этих “внешних” элементов маркетинговой системы возможно активное воздействие в либеральной системе здравоохранения с целью обеспечения оперативного регулирования ее жизнедеятельности (рис.1).

Как видно из рисунка, формирование потребностей в маркетинговой системе здравоохранения связано с осмысливанием социально-экономической проблемы, воздействием на медицинскую услугу, медико-экономическую группу и платежеспособность. Формирование медицинских (врачебных) предложений связано с определением характеристик медико-социальной проблем, формированием медицинского стандарта, медико-профессиональных групп и определенного уровня заработной платы. Регулирование спроса на рынке медицинских услуг осуществляется методами, воздействующими на платежеспособность, стоимостные характеристики медицинской процедуры и уровень эффективности. И, наконец, регулирование медицинской деятельности по удовлетворению спроса на рынке медицинских услуг – это активное воздействие на уровень заработной платы, расценки и единицы медицинского (врачебного) труда, а также эффективность.

Разрешение внутренних противоречий, возникающих в соответствующих парах перечисленных выше “внешних” элементов маркетинговой системы, осуществляется определенными формами и методами оперативного решения возникающих задач. Модель системы помогает выделить уровни и осмыслить методы и приемы, в рамках которых возможно разрешение противоречий, с целью активного регулирования (управления) жизнедеятельности маркетинговой (либеральной) системы здравоохранения. Группировка их представляется следующим образом.

Формирование потребностей.

Активное формирование потребностей в медицинских услугах достигается, прежде всего, осмысливанием медико-социальных проблем, вскрытием их роли и механизмов влияния на возникновения конкретных нужд потребителей в медицинских услугах. При реализации данной управленческой задачи обеспечивается выявление и разрешение внутренних противоречий между конкретной объективной медико-социальной проблемой и сопряженных с ней медицинских услуг, позволяющих удовлетворить конкретные потребности, “нейтрализовав” тем самым определенное чувство нужды.

Следующим направлением в формировании потребностей в медицинской помощи в условиях рынка медицинских услуг является в широком смысле слова формирование общественного мнения (Public Relation) в среде потребителей. Пользуясь терминологией утилитарной системы здравоохранения, это организация и проведение медико - образовательной и санитарно-просветительной работы. Таким образом достигается снятие противоречий между набором медицинских услуг, соответствующим медицинским нуждам, и медико-экономическими группами, к которым должен быть отнесен пациент по признаку медицинской потребности.

И, наконец, соотнесение медицинских потребностей пациента с его благосостоянием, разрешение внутренних противоречий между медико-экономическими группами и платежеспособностью достигается методом целевого сегментирования. В этом случае обеспечивается учет удовлетворения медицинских потребностей в соответствии со специфическими, окружающими пациента, условиями, традициями, личностными, этническими и другими особенностями.

Формирование предложений.

Предложения на рынке медицинских услуг в первую очередь связаны с определенными нуждами и потребностями пациентов, возникшими в условиях активного воздействия медико-социальных проблем. В связи с этим, первым этапом оперативного управленческого решения при формирования предложений в маркетинговой (либеральной) системы здравоохранения является очерчивание характеристик конкретной медико-социальной проблемы. Этим обеспечивается управление внутренними противоречиями, возникающими между сущностью определенной медицинской проблемы и отображением этой проблемы в соответствующем медицинском стандарте.

Второй точкой приложения оперативного управленческого решения в системе формирования предложений медицинской помощи является система диалектического единства и противоречия медицинского стандарта и медико-профессиональной группы. Обеспечение оптимальной адекватности (соотношения) этих двух элементов маркетинговой системы и снятие возможных противоречий достигается методами профессиональной подготовки медицинских кадров.

Отнесение производителя медицинских услуг к соответствующей медико-профессиональной группе, помимо всего прочего, характеризуется определенным уровнем вознаграждения, т.е. заработной платой. Такое соответствие двух обозначенных элементов маркетинговой системы (профессиональная группа – заработная плата) и разрешение возможных между ними противоречий обеспечивается, законодательно оформленной, условно названной нами, “системой квалификационного ранжирования”.

Регулирование спроса.

Представляемые методы оперативного управления на данном уровне регулирования жизнедеятельности маркетинговой системы включают в себя:

а) стимулирование потребителя медицинских услуг, что обеспечивает соответствие между платежеспособностью пациента и стоимостью медицинских процедур;

б) регулирование цены на медицинские процедуры соответствующих медицинских услуг, чем вскрываются и разрешаются противоречия между медицинской процедурой и ее стоимостными характеристиками;

в) реализация методов и форм системы сертификации медицинских процедур, т.е. достижение законодательно оформленного соответствия между медицинской процедурой и ее эффективностью.

Регулирование медицинской (врачебной) деятельности

В маркетинговой (либеральной) системе медицинских услуг, регулирование медицинской деятельности может быть обеспечено разрешением противоречий между заработной платой производителя медицинских процедур и расценками его труда. Это обеспечивается различными методами и приемами стимулирования труда.

Внутренние противоречия между расценками врачебного (медицинского) труда и единицами этого труда сглаживаются системой нормирования труда.

Наконец, система методов оценки труда, в частности врачебного, позволяет добиться соответствия между единицами врачебного труда и эффективностью предоставленных медицинских процедур.

Кроме того, в методах оперативного управления жизнедеятельностью маркетинговой системы производства и потребления медицинских услуг должно использоваться управление противоречиями тех пар элементов системы, точки разрешения которых уже определены и обозначены областью третьего сопричастного элемента. К примеру, противоречия между медицинской процедурой и единицей врачебного труда разрешаются в рамках случая медицинского обслуживания, а медико-диагностическая группа уравновешивает медицинскую услугу и медицинский стандарт. По всей видимости, на разрешение подобных противоречий, заранее детерминированных в определенном элементе маркетинговой системы, невозможно влиять внешними методами и приемами – вскрытие и разрешение подобного типа противоречий возможно лишь в рамках взаимоотношений врача и пациента, производителя и потребителя медицинских услуг.

Объединяя логистическую модель маркетинговой (либеральной) системы здравоохранения с вскрытыми уровнями и точками приложения стратегических, тактических и оперативных управленческих решений, удается получить формализованную модель интегрального регулирования жизнедеятельности маркетинговой (либеральной) системы здравоохранения.

Сфера жизнедеятельности маркетинговой (либеральной) системы здравоохранения

На основании формализованного представления модели маркетинга медицинских услуг, определении уровней и точек приложения управленческих решений, удается системно очертить сферу жизнедеятельности либеральной системы здравоохранения и приблизиться к научному пониманию смысла и задач стратегического планирования в системах здравоохранения рыночных отношений.

Библиография

1. О взаимоотношениях врача и пациента в маркетинговой системе медицинских услуг. // Ж. Здравоохранение Российской федерации, № 2. –1999.- с. 63-64
2. Концептуальное обоснование применения метода системного подхода к оценке качества медицинской помощи. // Ж. Проблемы социальной гигиены и история медицины - № 3.- 1998.
3. Стандартизация как метод управления маркетинговыми системами здравоохранения. // Ж. Проблемы стандартизации в здравоохранении, № 2. -1999.- с. 41-42
4. Модель маркетинговой системы как парадигма ситуационного моделирования в здравоохранении. // Сб. Физика и радиоэлектроника в медицине и биотехнологии: Материалы III международной научно – технической конференции ФРЭМБ’98. Владимир, -1998.
5. Модель системы маркетинга и методологический подход к экспертизе качества медицинской помощи / Сборник. “Опыт работы лечебно - профилактических учреждений г. Тольятти Самарской области по обеспечению качества медицинской помощи и возможности его применения некоторыми территориями Российской Федерации”. // Материалы межрегионального рабочего совещания. 16-17 декабря 1997 года, Тольятти, -1998 г.
6. Соотношение и адекватность понятий модели маркетинговой системы и категорий системы здравоохранения, функционирующей в условиях рынка. // Ж. Экономика здравоохранения - №7 – 1998.
7. Модель маркетинговой системы медицинских услуг (маркетинговая формализованная сущность либеральной системы здравоохранения) // Ж. Эксклюзивный маркетинг - № 5 – 1999, - с.47-83.