Типология систем здравоохранения и организационно-правовое поле медицинских услуг

Тогунов И.А.
Доктор медицинских наук, профессор кафедры БМИ Владимирского государственного университета

Оптимальное функционирование субъектов здравоохранения в поле общественных отношений, опирающихся на гуманистические ценности и современные правовые нормы, есть соответствии сущности и структуры здравоохранения, как системы условно обособленной, объективным реалиями определенной внешней среды, в условиях которой происходит жизнедеятельность этой системы.

Проще говоря, реформируемая, а тем более в перспективе окончательно сформированная, система здравоохранение в целом, составляющие ее субъекты и их отношения не должны входить в противоречия, как с общими конституционными основами государства, так и с конституционными гарантиями прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь. При возникновении и вскрытие таких возможных противоречий необходимо привести систему здравоохранения и, в частности, внешние и внутренние формы и отношения ее субъектов, в соответствие с основополагающими условиями общественной среды. В этом смысле, построение потребной модели здравоохранения является процессом в высокой степени активным, а свободное развитие такой системы становится в определенной степени регулируемом процессом.

Такое правовое регулирование форм и методов оказания медицинской помощи и предоставления медицинских услуг в соответствии с определенными основополагающими законодательными нормами, по существу должно отображать объективную сущность и современное состояние социально-экономической системы, обеспечивающей охрану здоровья населения. Концептуальное очерчивание такой системы, предание ей формы, соответствующей определенным целям, вскрытие и понимание объективной сущности – приближает становление новой парадигма здравоохранения и в тоже время предопределяет построение адекватной модели правовых характеристик.

В зависимости от правильности понимания современной сущности системы здравоохранения выстраивается логика ее правовых определений. В свою очередь, алогичность таких определений, связанная с наличием не снятых внутренних противоречий системы, указывает на то, что представленная сущность системы здравоохранения, ее возможные модели оказываются сами по себе противоречивыми и нелогичными.

Понимание сущности исследуемой системы здравоохранения как одной из социально-экономических структур государственного устройства, построении адекватных этому пониманию моделей, в том числе и правовой, важно не только с гносеологических позиций, но и является действенным механизмом формирования самой системы. Организационно-правовая среда активно формирует структуру и определяет сущность здравоохранения, как системы

Исследуя отечественную систему здравоохранения, функционирующую в реалиях социально-экономической трансформации общества и в условиях реально действующего правового поля, Найговзина Н.Б. и Ковалевский М.А. [1] вскрывают множество противоречий между действительной формой и сущностью самой системы здравоохранения и положениями текущего законодательства. Авторами не безрезультатно предпринимаются попытки снять эти противоречия, путем отказа от объектного и организационного подхода в определении здравоохранения. Предлагается следующее содержание понятия “система здравоохранения”: система здравоохранения – это система отношений, имеющих целью охрану здоровья человека, а ее современная форма в нашем государстве представляется как государственно-муниципальная (публичная) система здравоохранения Российской Федерации. По нашему убеждению, такой подход является прогрессивным шагом в сторону признания и обеспечения абсолютных приоритетов субъектов системы (врача и пациента). К сожалению, в дальнейшем авторами правовая модель системы строится и обосновывается, исходя не из сущности отношений, а из классического структурирования системы и представляется в форме определенных уровней (подсистем):

подсистемы здравоохранения федерального уровня,
подсистемы здравоохранения уровня субъектов Российской Федерации,
подсистемы здравоохранения уровня муниципальных образований.

Кроме того, авторы обособлено выделяют и исследуют систему обязательного медицинского страхования и деятельность частных учреждений здравоохранения. К сожалению, подобный методологический подход изначально представляет систему здравоохранения как структурированную по форме, а не по сущности и не позволяет снять множество противоречий при построении приемлемой логически цельной правовой модели.

Как показывает изучение литературных источников, опираясь на подобный принцип, заключающий в основе своей структурную, формообразующую сущность, строятся многие известные типологии систем здравоохранения.

Так M.G.Field [2] с точки зрения социально-политической структуры общества условно выделяет пять типов систем здравоохранения: 1) классическая (неупорядоченная), 2) плюралистическая, 3) страховая, 4) национальная, 5) социалистическая.

М.Фотаки [3] рассматривает современные системы здравоохранения, опираясь на категорию стран, отнесенных к различным уровням социального развития. Таким образом, выделяются следующие модели: 1) универсалистская (модель Бевериджа), 2) социального страхования (модель Бисмарка), 3) “южная модель” (Испания, Португалия, Греция и частично Италия), 4) институциональная или социал-демократическая “скандинавская модель”, 5) либеральная (остаточного социального обеспечения), 6) консервативная корпоративная (Япония), 7) латиноамериканская, 8) системы здравоохранения индустриальных государств Восточной Азии, 9) системы здравоохранения стран с переходной экономикой.

Ближе всего к сущности отношений в здравоохранении приближаются О.П.Щепин, В.Б.Филатов, Я.Д.Погорелов и др. [4], предлагая различать три основных типа систем здравоохранения: а) утилитарную, б) коммунотарную, в) либеральную, в соответствии с тем, как Г.Жаркович с соавторами [5] определяет общественные ценности “благополучного общества”.

По нашему мнению, в современном подходе к типологии систем здравоохранения, изначально должны преобладать правовые характеристики универсальных отношений врача и пациента, в свою очередь определенные фундаментальными (конституционными) свободами личности.

Адекватную этим свободам современную модель системы здравоохранения, описанную и заключенную в законодательную “оболочку”, необходимо строить исходя именно их такого принципиального подхода.

Путь же изначального поиска прогрессивных правовых определений в рамках консервативных форм системы здравоохранения и ее подсистем – неминуемо исследовательскую мысль приведет в тупик.

С точки зрения научной методологии не имеет значение, какая формализованная структурная единица сущности взаимоотношений врача и пациента, в наименьшей степени ограничивающая свободу личности, будет положена в основу модели системы здравоохранения. Важно то, чтобы конкретная форма таких взаимоотношений субъектов системы, с одной стороны, не нарушала конституционных прав любой личности, как гражданина и субъекта системы, с другой - позволила построить модель системы здравоохранения, как по форме, так и по содержанию отвечающую логике организационно-правовых аспектов, определенных либеральными сущностями.

Из многообразия форм и содержания отношений в системах здравоохранения предлагается взять за основу маркетинговые (либеральные) отношения субъектов системы и на основе этого попытаться представить типологию и правовые характеристики систем здравоохранения.

Такой подход, по нашему мнению, вполне закономерен и оправдан. Тем более, что он позволяет учесть, в частности, объективные реалии наполнения современной отечественной системы здравоохранения экономическими составляющими. Кроме того, в определенной степени обеспечивает исследования систем здравоохранения на основе разумного сочетания теоретического и практического опыта социальной гигиены и управления здравоохранением с научными основами маркетинга, новейшими информационными технологиями математического и экономического моделирования. Подобная интеграция является одним из возможных путей современных подходов к пониманию объективной сущности систем здравоохранения, разработке и применению новейших форм и методов в управлении (регулировании) такими системами.

Исходя из подобного подхода, предлагается следующая концептуальная типология моделей систем здравоохранения:

1. Натуральные (“примитивные”) модели системы здравоохранения – системы, характеризующиеся отсутствием, либо крайне низкой степенью правовой упорядоченности отношений врача и пациента;
2. Рыночные (маркетинговые) модели системы здравоохранения – системы, опирающиеся в своем функционировании и эволюции на объективные действия экономических и других общественных законов, определяющих целевые взаимодействия производителя и потребителя медицинских услуг;
3. Не рыночные (социалистические) модели системы здравоохранения – системы непроизводственного экономического принципа функционирования, в которых предоставления медицинской помощи обеспечивается тотальной ролью государства;
4. Модели системы здравоохранения смешанного типа – системы, сочетающие в себе как патерналистические отношения между врачом и пациентом, так и либеральную маркетинговую сущность таких взаимоотношений.

Предлагаемый типологический подход, прежде всего, позволяет заложить в основу функционирования всех возможных систем здравоохранения принцип свободы, охарактеризовать степень свободного развития во всех без исключения системах, а не только реализовать этот принцип в частных медицинских организациях. Кроме того, при подобном подходе снимаются определенные противоречия внешней обособленности системы здравоохранения, которое не разрешимы во взглядах на систему в рамках объектного и организационного подходов. Представляется возможным выстроить логическую систему организаций здравоохранения, отведя законную роль конкретным всевозможным формам предоставления медицинских услуг, таким как ведомственные организаций здравоохранения, система обязательного медицинского страхования и пр. И, наконец, с научных позиций методологически обосновывается роль государства в возможном установлении и прикладной реализации гарантий права на свободное получение бесплатной медицинской помощи.

Литература

1. Найговзина Н.Б. и Ковалевский М.А. Системы здравоохранеения в Российской Федерации: организационно-правовые аспекты. - М.: Классик-Консалдинг, 1999.
2. Field M.G. The Health System and Policy: a Contemporary American Dialectic // Sosial Science and Medicine, 1980. – V 14a, № 5. – H. 401.
3. Фотаки Марианна Сочетание общественного/государственного и частного в Российской системе здравоохранения в свете международного опыта // Сб. “Общественное и частное в здравоохранении и в медицинском страховании (состояние, проблемы, перспективы)” – М., - 1999. – С.8 –11
4. Фундаментальные основы политики здравоохранения. / Под ред. О.П.Щепина, М., 1999.
5. Вопросы политики в области здравоохранения в бывших социалистических странах. Стратегия улучшения систем здравоохранения в бывших социалистических странах. / Г.Жаркович с соавтр. –М.: Федеральный фонд ОМС, 1998.