К вопросу эволюции взаимоотношений врача и пациента

Автор: Тогунов Игорь Алексеевич, сайт: rusmedserv.com/zdrav
Д. м. н., профессор кафедры управления Владимирского филиала Российской академии государственной службы при Президенте Российской Федерации

Тогунов И.А.
Доктор медицинских наук, заведующий отделом Владимирского областного фонда обязательного медицинского страхования, профессор кафедры БМИ Владимирского государственного университета

Исследуя современные тенденции в медицине, следует предположить, что развитие отечественного здравоохранения наряду с прочими характеристиками определяется изменением сути традиционных отношений врача и пациента. Отношения эти сегодня в большей степени, чем в период советского развития общества, наполняются экономическими составляющими; начинают приобретать либеральную маркетинговую сущность. Помимо классических определений, врач, как специалист, помогающий при потере физического и психического здоровья, принимающий роды и продлевающий жизнь, облегчающий страдания страждущих - начинает выступать, в большей либо в меньшей степени, как производитель медицинских услуг и продавец своего труда и его результатов.

Именно подтверждению/опровержению подобных предположений было направлено проведенное нами исследование по вопросам современных взаимоотношений врача и пациента.

Целью исследования являлось получение некоторых сравнительных характеристик в отношениях пациентов и медицинских работников к вопросам экономических (маркетинговых) взаимоотношениям в медицине.

В базу исследования было включено поле участников территориальной системы обязательного медицинского страхования (ОМС) центрального региона Владимирской области, которое охватывает 3 страховые медицинские организации (СМО) и 77 лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Страхователями являются 26 администраций городов и районов Владимирской области, 43753 организаций всех форм собственности. Численность застрахованного населения Владимирской области на 01.01.2000 г. составила 1275107 человек.

В процессе научного исследования выполнены следующие виды работ:

разработана методика по программе исследования;
определены базы исследования;
определен и обоснован объем выборочной совокупности;
разработаны рекомендации по организации сбора информации;
разработан инструментарий для изучения мнения респондентов;
использованы системы компьютерных информационных технологий для обработки и анализа собранной информации.

Оценка современных взаимоотношений пациента и врача проводилась по специально разработанным и предварительно апробированным анкетам. Анкета содержит 17 субъективных и прямых суждений по каждому из которых респонденту предлагается согласиться, не согласиться, либо высказать затруднение в ответе.

В опросе участвовали врачи и средние медицинские работники (271 человек), а так же пациенты стационаров и амбулаторно-поликлинических учреждений (312 человек).

Отдельные данные результатов проведенного исследования согласуются с результатами программы социального мониторинга системы ОМС Владимирской области (А.Л.Линденбратен с соавт., 1999) и исследованиями некоторых этико-правовых проблем взаимоотношений врача и пациента в республике Татарстан (Л.Ш. Зыятдинов, 2000) и др.

При анализе данных, полученных методом анкетирования в различных лечебно-профилактических учреждениях и среди пациентов, не наблюдалось существенной разницы в ответах респондентов.

Изменение сути отношений между врачом и пациентов, происшедшие за последние 10-15 лет в системе здравоохранения отмечают 62% пациентов и 71 % медицинских работников.

В анкете был задан вопрос по детализации изменившихся отношений: “Преобладают ли в современных отношениях врача и пациента (его родственников) экономические соображения?”. С этим утверждением оказались согласны более 2-х третьих пациентов (74%) и более половины медиков (59%). Более трети врачей (37%) не согласны с таким утверждением. Среди пациентов несогласных оказалось только 12%, меньше чем доля сомневающихся (14%). Среди врачей затруднилось дать однозначный ответ на данное суждение 8%.

С целью подтверждения мнения об изменении/не изменении отношений врача и пациента предлагалось охарактеризовать суждение: “Экономические взаимоотношения всегда преобладали во взаимоотношениях врача и пациента”. Не согласилось с этим абсолютное большинство медицинских работников (91%), среди пациентов мнения разделились примерно поровну: 48% согласились с суждением, 44% - не согласились, остальные (8%) затруднились с ответом.

В следующей группе вопросов исследователи попытались выявить отношения к суждениям о направленности отношений пациента и медицинского работника.

На декларативное утверждение, что врач в своих взаимоотношениях с пациентом всегда должен ставить на первое место бескорыстную заботу о нуждах пациента утвердительно ответили 92 % медиков и 80% пациентов. Среди пациентов оказалось 20%, кто затруднился с суждением, но что интересно – 8% медицинских работников не согласились с высказанным суждением.

Согласующимся с этим вопросом было предложенное суждение, что современные врачи всегда и во всем следуют клятве Гиппократа. 45% пациентов согласны с этим, а 40% - не согласны. Среди медицинских работников 57% подтвердили суждение, 31% не согласился. Примерно поровну в обеих группах (15% пациентов и 12% медиков) затруднились с ответом.

Новый хозяйственный механизм в системе здравоохранения 80-х годов, система обязательного медицинского страхования 90-х годов, широкое обсуждение в научной литературе введения соплатежей пациентов при получении ими медицинской помощи – все это активно акцентирует внимание на материальных стимулах медицинской деятельности. Введение подобных экономических форм взаимоотношений между субъектами системы здравоохранения, по нашему мнению, в определенной степени, способствуют складыванию у медицинского работника убеждений и мотиваций расчета на адекватное материальное вознаграждение своего труда. Понятно, что процесс становления таких убеждений крайне длителен. Сегодня же с утверждением, что пациент или его родственники должны принимать участие в вознаграждении врача за его труд, пациенты и медицинские работники солидарно (в 63% случаях) отвечают отрицательно. А на вопрос “Должен ли врач в своих отношениях с пациентом всегда рассчитывать на материальное вознаграждение?” 45% пациентов отвечают утвердительно, 23% не согласны с ними, а треть опрошенных (33%) затруднились с ответом. В то же время при ответе медицинских работников на этот же вопрос только 35% респондентов высказались за такой расчет, а более половины (52%) не согласны с таким утверждением.

49% из числа пациентов и около 2-х третьих (61%) медиков считают, что пациент непосредственно не должен влиять на уровень заработной платы медицинского работника и что уровень заработной платы врача должен устанавливаться и регулироваться только государственными органами (65%-66%). Обращает внимание высокий процент не определившихся во мнениях по данным утверждениям: соответственно 30% и 19% среди пациентов и 21% и 16% в ответах медицинских работников.

Расслоение общества по степени благосостояния, материальный статус пациента, сегментирование рынка медицинских услуг – все это предполагает исследования по трансформации отношений медицинских работников к различным группам населения. С утверждением, что социальный статус пациента играет определяющую роль во взаимоотношениях его с врачом, согласны 69% респондентов из числа пациентов, а 14% не согласны. Врачи в этом суждении более консервативны: половина опрошенных (50%) отрицают влияние социального фактора на такие отношения, почти столько же (47%) подтверждают такую прямую зависимость.

Нами был задан вопрос о влиянии благосостояния пациента на предоставление ему более качественных медицинских услуг. Абсолютное большинство пациентов (84%) и медицинских работников (80%) считают, что благосостояние пациентов играет определенную роль в получении ими более качественной медицинской помощи. Так не считают 20% медицинских работников и только 8% пациентов. Остальные не определились в своем отношении.

Представляет определенный интерес корреляция этих данных с ответами на утверждение “Пациент всегда может получить высококачественную медицинскую помощь, независимо от своего благосостояния”. Согласились с этим только по 26% каждой из групп. 69% респондентов пациентов и 58% респондентов медицинских работников не согласились с эти утверждением. Что интересно – 16% медиков не могли определиться в своем отношении к представленной зависимости.

В исследовании предпринята попытка выяснить наличие/отсутствие отношений продавца и покупателя между основными субъектами медицины в сегодняшней действительности и в советский период . На утверждение, что в современном отечественном здравоохранении отношения врача и пациента приобрели суть отношений продавца и покупателя утвердительно ответили 66% пациентов и 49% медиков. Пятая часть пациентов не согласна с таких утверждением, а среди медицинских работников доля несогласных приближается к уровню согласных и составляет 44%. Доля сомневающихся выше в группе пациентов (14% против 6%).

С утверждением, что в отношениях врача и пациента в системе здравоохранения советского периода присутствовала суть отношений продавца и покупателя не согласились 80% медиков и 54% пациентов. Доля согласных оказалась выше в группе пациентов (23%), и только 10% медицинских работников подтвердили такие отношения в прошлом.

Современные изменения статуса пациента в приоритетности защиты своих прав неминуемо приводят к трансформации патерналистических (“отцовских”) взаимоотношений в отеческой медицине. Степень такой приоритетности была задана нами в утверждениях “Пациент и врач в свои отношениях должны иметь равные права” и “Во взаимоотношениях врача и пациента права пациента должны быть превыше всего”. По первому утверждению и пациенты и медики оказались солидарными: соответственно 65% и 67% ответили утвердительно, т.е. согласились с суждением. По второму утверждению 59% пациентов выступило за приоритетность своих прав. Их мнение поддержали 40% медиков, а каждый второй (52%) возражает против приоритетности прав пациента.

Таким образом, обобщая результаты проведенного исследования, можно утверждать, что как пациенты, так и врачи, оценивая предложенные суждения, подтверждают происходящие изменения в своих взаимоотношениях в сторону экономически обусловленных. Подтверждением тому является признание влияния на оказание медицинской помощи социального статуса пациента и его благосостояния. Трансформацию отношений в сторону маркетинговых подтверждают ответы по усилению экономических составляющих таких взаимоотношений и незначительная их степень наличия в прошлом.

Своеобразным парадоксом современных отношений врача и пациента в России является то, что при явных положительных суждениях о трансформации отношений в сторону рыночных (маркетинговых), признании экономических стимулов труда медицинских работников, некоторых несмелых суждениях по приоритетности статуса пациента, респонденты, оценивая морально-этическую сторону отношений, ратуют в большинстве своем за превосходство врача (патерналистическую модель взаимоотношений). Отдавая в своих отношениях приоритетность медицинскому работнику, и пациенты и врачи логично выступают за государственное регулирование вознаграждения медиков за труд.

Данное исследование показывает, что в суждениях респондентов о наличии объективных тенденций, изменяющих взаимоотношения пациента и медицинского работника в сторону либеральных маркетинговых, крайне высока роль консервативных убеждений в приоритетности врача, как субъекта таких отношений. Вместе с тем, принижена роль пациента как потребителя, крайне низка степень признания его экономического участия и возможности активного влияния на производство и получение качественных медицинских услуг.

Проведенное частное исследование вскрывает наличие определенных малоизученных проблем в сфере современных взаимоотношений пациента и медицинского работника. Объективная трансформация таких отношений, в новых экономических реалиях отечественного здравоохранения, требует глубокого научного исследования и осмысливания, поиска в объективности этих отношений характерного и специфического, приведение характеристик подобных отношений в определенную систему.