Верхи – смогли, захотят ли низы?

(Современные проблемы общественного здоровья)

Игорь Тогунов
E-mail: i_togunov@mail.ru

Начну с не очень серьезного, но достаточно образного. Всем хорошо известна эмблема врачевания и медицины: чаша с противоядием, а над ней голова змеи, обвивающей эту чашу.

Если сравнить нашу теперешнюю многострадальную чиновничью систему здравоохранения с этой эмблемой, то чащу можно соотнести с самой системой оказания медицинской помощи, а вот образ змеи превращается в образ эдакой трехголовой гидры. Первая голова - местные органы управления здравоохранением (горздравотделы, департаменты, управления и отделы здравоохранением при областных администрациях, республиканские и территориальные министерства здравоохранения и прочее).

Вторая голова – территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

И, наконец, третья голова, пока слабо имплантированная в туловище здравоохранения – местные отделения фонда социального страхования.

Если продолжать образность – сегодня эту чаща в облике министра доверено держать не медицинскому работнику и даже не зоологу, а специалисту с техническим образованием. Но это вовсе не так уж и важно.

Теперь о серьезном.

Вряд ли кто сегодня станет оспаривать тезис, что Российское здравоохранение давным-давно требует конструктивных и действенных реформ. Скромные преобразования в медицине не соотносятся с теми изменениями, которые произошли в экономике и отраслях хозяйства страны за последние полтора десятка лет и происходят сегодня.

Не является откровением тезис о том, что введенная в стране десять лет назад система обязательного медицинского страхования не оправдала возлагаемых на нее надежд и наряду с определенными положительными моментами не смогла коренным образом обеспечить повышение эффективности и качества медицинской помощь застрахованным пациентам, хотя породила армию чиновников, вызывающих неприкрытое раздражение у населения.

Если до 2001 года одной из основных функций фондов ОМС была деятельность направления на аккумулирование средств в системе медицинского страхования, то сегодня, при передаче этой функции сбора взносов на ОМС местным отделениям налоговых инспекций, исполнительные дирекции фондов ОМС в отдельных регионах превратились в подобие теплых насиженных мест с неплохим денежным довольствием не очень перегруженных сотрудников.

Все те, кто участвовал в становлении системы обязательного медицинского страхования прекрасно помнят, какое неприятие вызывали вновь образованные фонды ОМС не только у населения, но и у местных органов управления здравоохранением. И на то были веские причины: органы здравоохранения, казалось, навсегда теряли экономический рычаг авторитарного управления лечебными учреждениями – в системе здравоохранения появился внебюджетный источник финансирования, коими являются фонды ОМС.

Но опасения оказались напрасными: закаленные на партийной основе управленческие кадры в медицине, директивные методы и формы управления, оставшиеся в органах здравоохранения со времен социалистического администрирования, не позволили системе ОМС стать самостоятельной относительно независимой альтернативной структурой в Российском здравоохранении.

В свою очередь, создание фондов ОМС, к слову сказать, не предусмотренных в самой первой редакции Закона об обязательном медицинском страховании, предопределили второстепенную роль страховых медицинских организаций системы ОМС. В отдельных субъектах в территориальных моделях системы ОМС страховые медицинские организации так и не были созданы.

За десятилетие существования и развития системы обязательного медицинского страхования единые паритеты между местными органами здравоохранения и территориальными фондами ОМС были найдены в многообразии форм своеобразного соития. Отдельные руководители органов местного здравоохранения становились председателями правления фондов ОМС, иные де-факто превращали исполнительные дирекции фондов ОМС в отделы этих самых местных органов управления здравоохранением.

Наконец, введение так называемых программ государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи хотя и соотнесли объемы финансовых средств системы ОМС с объемами медицинских услуг, вернули управление системой здравоохранения к своеобразным планово-распределительным методам с механизмами административного формального поощрения либо наказания ЛПУ, не вписывающихся в количественное выполнение планов амбулаторно-поликлинических посещений и койко-дней.

Вот тут-то ярые ранние противники системы ОМС оказались её защитниками и более того беззастенчиво стали присваивать лавры первопроходцев и организаторов становления этой самой системы. Местные законодательные органы, взяв под жесткий распорядительный разрешающе-запрещающий контроль всю деятельность территориальных фондов ОМС и их исполнительных дирекций, по сути, вернули на территориальном уровне внебюджетные фонды в рамки государственной бюджетно-распределительной системы здравоохранения.

Государственное устройство не получило в сфере общественного здоровья структуру соотнесенную с цивилизованными либеральными отношениями в медицине.

Подобное развитие событий предполагалось рядом исследователей общественного здоровья и здравоохранения в первые годы становления системы ОМС в России.

И позже политики и руководство страны в 2001-2002 годах попытались предотвратить кризис в государственной системе охраны общественного здоровья: была предпринята попытка введения и построения медико-социальной системы здравоохранения, предполагающая слияние внебюджетных фондов социального и медицинского страхования. Разумная идея даже была продекларирована в одном из годовых посланий Президента. Было положено начало широкому обсуждению проекта Закона о системе медико-социальном страховании. Причины, по которым не удалось на практике реализовать подобную реформу, ещё ждут своих исследователей. Но кому-то оказалось крайне не желательным такое слияние и объединения не состоялось.

Таким образом, сегодня следует откровенно признать, что в первые годы ХХI века как в самой системе здравоохранения России, так и в системе обязательного медицинского страхования, возникла кризисная ситуация, требующая решительных мер по качественному изменению форм и содержания социальных структур общества, обеспечивающих охрану здоровья населения.

Давно уже стал классической банальностью тезис в том, что формирование и сохранение здоровья населения только на 15-20%% зависит от организации медицинского обслуживания, т.е. от самой системы здравоохранения и непосредственно от труда медицинских работников. Главными же составляющими, формирующими здоровье является комплекс социальных факторов: благосостояние населения, бытовые и производственные условия, экология, общая и санитарная культура, привычки и традиции, меры социальной защиты и пр.

Не является какой-то откровенностью мысль о том, что, опираясь на этот верный вывод о многофакторности здоровья, вполне логично сконцентрировать силы и средства социальных институтов государственного устройства, обеспечивающих общественное здоровье, в том числе и финансовые ресурсы, в одной управленческой структуре. Этим обеспечивается единый подход к сохранению здоровья населения страны. Родовспоможение, нетрудоспособность, болезненность и заболеваемость, инвалидность, безработица, социальная поддержка и лечебная помощь, физическая культура – все это условные разделения одной сущности – здоровья человека.

Приятно сознавать, что сегодня из сложившегося системного кризиса в рамках реализации программы административной реформы явились мероприятия по созданию министерства объединяющего здравоохранение и социальное развитие государства.

Создание министерства здравоохранения и социального развития, да еще возглавляемое не медицинским работником вызвало не однозначную реакцию среди медицинской общественности.

Но это вопрос для отдельного разговора, а теперь хочется остановиться на ином: коснется ли подобное объединение местных органов здравоохранения, территориальных фондов ОМС, фондов социального страхования и прочих структур социальной сферы?

Понятно, что такое объединение на самом высоком уровне управления хотя и дает некий административный и экономический эффект, но он едва ли сравним с той эффективностью, которую можно получить при проведении подобного объединения на местах, в республиках, краях и областях страны.

По нашему убеждению такой шаг не только логичен, но и крайне перспективен с многих точек зрения. Остановимся на экономической составляющей содержания общественных структур по сути дублирующих одни и те же функции.

В каждом их местных органах здравоохранения, фондах ОМС и социального обеспечения созданы по сути структуры выполняющие одни и те же дублирующие функции. К ним условно можно отнести подразделения управления, кадровые и юридические службы, контрольно-ревизионные отделы или службы, отделы автоматизированных систем управления, хозяйственно - административные органы; у руководителей территориальных органов здравоохранения, системы ОМС и фонда социального обеспечения имеется по два-три заместителя; в каждой организации определенный парк автотранспорта, служебных помещений и т.д.

Понятно, что на содержание этих учреждений в бюджетах закладываются немалые финансовые средства налогоплательщиков.

Порою в условиях отсутствия единого управления в исполнительных дирекциях территориальных фондов ОМС, функционирующих на примерно равных площадях территории, имеющих одинаковое количество застрахованного населения и объемы деятельности число штатов на порядок разнится друг от друга по численности. К примеру, в исполнительной дирекции Владимирского областного фонда ОМС в 2003 году было утверждено 154 штатные единицы, то в Липецком фонде ОМС всего 69, а в Белгородском – 88.

Аналогичная картина в структурах, численном составе и уровнях бюджетов во всех без исключения местных органах здравоохранения и территориальных структур фондов социального обеспечения.

Простые расчеты показывают, что если сегодня упразднить на уровне субъектов страны территориальные структуры органов управления здравоохранением, исполнительные дирекции территориальных фондов обязательного медицинского страхования и управленческие структуры фондов социального обеспечения, а на их месте создать некий территориальный орган социального обеспечения и здравоохранения, с численностью управленческого аппарата, к примеру, в два раза меньшей, чем сумма всей численности чиновников трех вышеназванных структур, то эффективность такого объединения в масштабах страны окажется довольно существенной.

Главное при такой реорганизации достижимо обеспечение единого подхода в охране здоровья населения; исключается ряд дублирующих структур выполняющих сегодня одинаковые функции; возможно объединение финансовых средств, доселе разрозненных, но по сути направляемых на одни и те же цели; обеспечивается оптимальная численность чиновников от медицины; повышается персональная ответственность; устанавливается единая закономерная обоснованная вертикаль связи с вновь созданным министерством здравоохранения и социального развития страны.

При построении подобной государственной структуры общественного здоровья и социального развития общества может быть обеспечено логическое завершение модели управления отраслью по задачам, структуре и функциям.

Понятно, что подобный ход не вызовет оптимизма у чиновников в теперешних территориальных органах управления здравоохранением, фондах ОМС и социального обеспечения, но с уверенностью можно сказать, что будет поддержан большей частью населения страны и что не мало важно - медицинской общественностью.