Нерешенные проблемы здравоохранения и обязательного медицинского страхования

Самсонов А.И.
Главный врач детской городской клинической больницы, г. Благовещенск , Амурская область

Работа в условиях обязательного медицинского страхования продолжается уже более 10 лет. Введение ОМС было целесообразно, что позволило повысить устойчивость лечебных учреждений в новых экономических условиях.

В тоже время сегодня появились и негативные тенденции дальнейшего развития и совершенствования ОМС, и в первую очередь на мой взгляд несовершенны взаимоотношения страховых компаний, Фонда ОМС и лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) в результате отсутствия нормальной законодательной базы. Если у пациента сегодня есть формальное право выбора врача и медицинского учреждения, то выбора страховой медицинской организации нет. Нет выбора нельзя сравнить и условия страхования, какая медицинская компания предоставляет наиболее выгодные условия. В настоящее время система финансирования ЛПУ вступила в противоречие с концепцией развития здравоохранения, другими словами система финансирования является тормозом внедрения новых технологий в здравоохранении.

Система финансирования ЛПУ требует внесения изменений. Тарифы утвержденные для ЖКХ легли тяжелым бременем на скудный бюджет граждан Амурской области, в то время как тарифы утвержденные и согласованные на обязательное медицинское страхование порхают как бабочки, так как они занижены и не обеспечивают нормальную жизнедеятельность ЛПУ. Согласно статьи 24 Закона «О медицинском страховании Граждан РСФСР» тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинского учреждения и современный уровень медицинской помощи. Утвержденные тарифы на по душевое финансирование амбулаторно-поликлинических учреждений не только не рентабельны, они еще и убыточны. В городе Благовещенске 4 детских поликлиники едва сводят концы с концами, чтобы как-то существовать. При утвержденных тарифах ни о каком развитии амбулаторно-поликлинической помощи не может быть и речи. Вопрос по душевого финансирования не однократно ставился перед руководством ФОМС и Департаментом здравоохранения, однако воз и ныне там. По душевое финансирование было отражено в одном из номеров газеты «Амурская правда» в 2003 году, однако на эту публикацию, так же реакции не было.

Для примера произведем незначительные расчеты в объеме начальной школы и сопоставим два факта финансирование по душевому принципу и по посещениям, так называемому гонорарному. Ребенок в среднем в год посещает врача от 9 до 12 раз ( в месяц 0,75 –1 раз), следовательно ежемесячный платеж по душевого финансирования должен быть не менее 75 и не более 100 % оплаты за одно посещение по гонорарному типу. Что же мы видим на самом деле посещение к врачу по поводу заболевания колеблется от 122 рублей у отоларинголога до 430 рублей у врача гематолога. По душевое финансирование на одного ребенка в месяц 52 рубля 06 копейки, что в процентном отношении к гонорарному типу оплаты составляет от 42,7 до 12,1 %. Размер по душевого финансирования к профилактическому осмотру равен от 79,6 до 41,4%. По самым скромным подсчетам финансирование по душевому нормативу занижает доходную часть ЛПУ в 2 раза. А теперь вопрос кому это выгодно, или хотели как лучше получилось как всегда точно по Черномырдину. Одним из условий перехода на по душевое финансирование было не ухудшить финансирование ЛПУ перешедшему на новую более прогрессивную форму финансирования. Обращение в ФОМС и Департамент в течении двух лет ни чего не дали, и поэтому мы приняли решение перейти вновь на оплату по гонорарному типу. Угадайте, что за этим последует в какую сторону рванет тариф для оплаты по гонорарному типу. В тоже время имеются существенные моменты, которые нас долго удерживали и мы не говорили о переходе на гонорарный метод оплаты. Множество бумажной работы, которая отвлекала врача от его основных обязанностей, наличие нескольких месяцев в году так называемых «пьяны» когда количество посещений в поликлинику мало, а заработную плату платить нужно в полном объеме. Кроме перечисленных причин можно отметить карантины в детских стационарах, а это не пролеченные больные и не полученные деньги , в том числе и на заработную плату медицинским работникам. Ежегодное планирование сокращений на госпитализацию в муниципальном заказе, отметьте при том же числе работающих, росте инфляции и т.д. Не госпитализированные 200 больных как минимум 80 тысяч рублей и их нам никто не гарантирует оставить. Как видим все направлено на затягивание поясов медицинским работникам.

Еще одна проблема для лечебного учреждения выполняя государственные гарантии по лечению, обследованию и наблюдению детей лишенных родительских прав и юношей по подготовке к службе в рядах Российской Армии учреждение ни получает за них денег , а использует для этого средства ОМС, тем самым использую их по не целевому назначению. В данном случаю выполняя государственную задачу нарушаем тоже государственное законодательство.

Сегодня финансирование ЛПУ оказывающим помощь в дневных стационарах не рационально и сдерживает развитие стационар замещающих технологий. Открытие дневных стационаров в круглосуточных это вынужденная мера, так как нет достаточной материально-технической базы в поликлиниках, поэтому условия финансирования должны стимулировать развитие дневных стационаров, а не препятствовать этому. Проблема обозначенная мною поднимается не первый год, и это уже поняли руководители среднего звена здравоохранения и даже простые врачи, а руководство ФОМС и департамента не могут этого понять или не желают.

Дневной стационар для ребенка благо это для родителей или головная боль. Согласно положения об организации дневных стационаров пункт 1.6. режим работы устанавливается руководителем ЛПУ с учетом объемов проводимых медицинских мероприятий, как правило в 2 смены. В детской больнице дневной стационар определен в одну смену с 8 до 16 часов и считаю, что это не противоречит действующему законодательству и удобно и выгодно для родителей. При такой сменности родители могут работать полный рабочий день преумножая и увеличивая доходную часть родного предприятия и своего скудного бюджета. Согласно пункта 5.5.2 Территориальной программы Амурской области пациенты детского возраста обеспечиваются одноразовым питанием (завтрак), на что предусмотрено от 7 рублей 25 копеек до 8 рублей 61 копейку. С учетом цен на нашем рынке, чем можно накормить ребенка? Можно внести незначительные изменения в формирование и разбивку тарифа, чтобы уменьшить питание в круглосуточном стационаре и увеличить в дневном, думаю это взаимовыгодное решение. В тарифе круглосуточного пребывания на питание некоторых категорий больных предусмотрено от 120 до 180 рублей .

В пункте 5.3 ТППГГ предусмотрено обеспечение питанием одного из родителей госпитализированных с больным ребенком, однако питание родителей в тарифе не предусмотрено и ни как не оговорено.

Не могу обойти вниманием перечень нарушений условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи в системе ОМС. Одним их положительных моментов, оказания лекарственной помощи в детской городской больнице, было бесплатная и на высоком уровне лекарственная помощь в том числе и за пределами перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.

Хорошо это или плохо, наверное правды здесь три, одна у ЛПУ, другая у ФОМС и третья у пациента в интересах которого действует страховая компания. Согласно перечня штрафных санкций ЛПУ подвергается штрафу за назначение лекарственных средств за пределами перечня ЖНВЛС, или каждое назначение лечащий врач должен согласовать с КЭК. Необходимо созвать КЭК подписать, а после этого нужно его выписать, оплатить и получить. К этому времени может оно и не нужно будет. Данный пункт перечня штрафных санкций противоречит статье 58 Основ законодательства, где сказано что рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, а здесь назначение лекарственных средств определяется решением КЭК.

Еще один из негативных моментов это обеспеченность ЛПУ средним и врачебным персоналом. По мировым стандартам эффективная работа врача будет достигнуто если это соотношение 1 к 4, у нас сегодня едва дотягивает до 2 , а то и ниже. Не решен вопрос подготовки среднего медицинского персонала, количество выпускников явно не достаточно и продолжается это не один год. Имеются значительные трудности последипломной подготовки врачей педиатров, детский хирургов, урологов, анестезиологов и этому препятствует действующая сегодня законодательная база. Количество мест для подготовки ограничено, а потребность велика.

И наконец, прогресс в здравоохранении зависит не только от кадрового потенциала, но и наличие оборудования. Конкурентоспособность государственных и муниципальных ЛПУ сегодня низка и заметного прогресса здесь нет. Оборудование устаревшее, необходимо его пополнять и думаю не последнее слово должно сказать система медицинского страхования. Тот бъем оборудование который закупается на деньги ОМС крайне недостаточен его необходимо увеличивать и конечно не без участия бюджета. При рациональном использование имеющихся денежных ресурсов закупку этого оборудование можно было увеличить разрешив руководителям ЛПУ тратить не менее 10 % от финансирования на эти цели.