Обучение этике в перинатологии

Тем, кто занимается перинатальной медициной, приходиться чаще решать значительно больший спектр сложных этических дилемм, чем любой другой группе врачей. В конце 20-го века отмечался удивительный прогресс, например в генетике, репродуктивных технологиях и перинатальной медицине.

Как сказал в свое время Radelife-Richards, Наука продолжает подбрасывать новые ситуации, которые в определенном смысле напоминают хорошо известные, но в другом, совершенно непохожи, и мы пытаемся разрешать возникающие проблемы, растягивая наши старые знакомые категории, но со все более возрастающим напряжением и разрывами появляющимися то там, то здесь . 21-й век неизбежно принесет дальнейший прогресс в том, что можно сделать при наименьшем учете должно . Как поэтому должны мы индивидуумы и, как профессионалы, снизить риск вышеупомянутых появления этих растяжений и разрывов и предотвратить разрушение здания нашей профессиональной практики?

Спросите архитектора, строителя или конструктора об этом и вы получите один ответ - Правильно закладывать фундамент . Поэтому было бы весьма своевременно чтобы те, кто готовит себя к работе в перинатальной медицине обладали хорошим фундаментом теорий и принципов на фоне все возрастающих по сложности этических решений, в решение которых они неизбежно будут втянуты на протяжении своей карьеры.

Как наилучшим образом обучить этому - является предметом рассмотрения данной статьи.

Что понимается под этикой и моральностью?

Clouser and Gert рассматривают мораль как то, что выберут беспристрастные рационально мыслящие люди как общественную систему, которая применима ко всем разумным людям . Отсюда следует важный вопрос: Что такое беспристрастный рационально мыслящий человек? Следовательно необходим дальнейший анализ. Для Campbell этика - это область философской теории, занимающаяся изучением природы морального суждения, а моральными являются отдельные действия, верования, установки и кодексы правила, которые характеризуют различные общества, группы индивидуумов .

Для меня этика - это система мышления, определяющая действия людей в обществе, которая, если ей придерживаться, является наиболее вероятной для достижения благополучия, здоровья и счастья индувидуума и общества, в котором он живет. (1) Этика для чего-то и должна быть переводима в моральные действия. Она должна работать в реальной жизни. Это обсуждается ниже. (2) Этика - это общественная система и является активностью сообщества, лиц объединенных вместе, в достижении общей цели и разделяемыми или общими ценностями .

Как утверждает Campell, здесь нет возможности свободы ни для одного индивидуума, если это лицо действует без учета и согласования со всеми другими моральными агентами . Я же утверждаю, что возрастающее доминирование персонального местоимения Я и сверх подчеркивание индивидуальной автономии в Западном обществе является не только деструктивно человеческой речи в общем, но в отношении пациент-доктор в частности. O'Neil утверждает, что индивидуальная автономия не может служить достаточной или убедительной исходной точкой медицинской этики. Она утверждает, что взбодрить этически сомнительные формы индиви-дуализма и самовыражения и может скорее усилить, чем уменьшить общественное недоверие к медицине . Проблема автономии и доверия также обсуждаются ниже. 

Отличается ли дисциплина медицинской этики от общей этики?

Категорическим ответом на это будет нет. Основополагающие этические принципы, пронизывающие медицинскую практику, разделяются обществом в целом. Однако, по своей профессии практикующие врачи несут особые обязательства в отношении обслуживаемых ими пациентов. В Великобритании Duties of a Doctor со всей очевидностью заложенные в основу General Medical Council (GMC), где основными обязанностями являются защита общества путем установления стандартов профессиональной практики, контролем за образованием, ведением регистра квалифицированных докторов и, принятием решений, когда пригодность врача находится под сомнением . 
 

В таблице 1 представлены обязанности доктора, как они определяются GMC. Кодекс Медицинской Этики Americain Medical Association (AMA) устанавливает, что врач должен сознавать ответственность не только перед пациентом, но также перед обществом, перед другими профессионалами медицины и перед самим собой . Две основных темы повестки дня заседания АМА в 1847 году были посвящены учреждению кодекса этики и установлению минимальных требований в отношении медицинского образования и обучения. 

В табл. 2 представлены принципы принятые АМА в качестве стандарта поведения, определяющие основы благородного поведения для врача . 

 Как мы создаем этику?

Другими словами каков процесс этического мышления? На схеме дается иллюстрация подхода к этому вопросу, который признает опасность сверх упрощения сложной области. Не существует магической формулы и, возможно, что этическая теория в конце концов ничего иного не представляет, как 90 процентов здравого смысла .

Обычный человек с улицы может считать, что этика слишком трудна и, что она создана для умных людей, таких как философы, и не имеет никакого отношения к повседневной жизни и работе. Одной из причин этого является то, что язык, используемый моральными философами и биоэтиками недоступен и сбивает с толку. Другая состоит в том, что моральные философы часто избегают вопросов полезности или значения их теорий. Они утверждают, что их задача состоит просто в концептуальном прояснении. Хотя они и воспринимают это как свою первейшую роль, однако этого недостаточно.

Для иллюстрации проблемы рассмотрим следующую метафору. Исследователь путешественник хочет попасть из точки А в точку В в глубину амазонских джунглей и для нахождения наилучшего пути на помощь послан вертолет. Пилот заявляет, что его задача просто концептуальное выяснение, и это логически диктует, что человек идет по пути, который связан с преодолением двух рек. Однако тот факт, что они кишат пираньями не известен пилоту и не изменяют его изначальной концепции о наилучшем теоретическом пути, но это, в отличии от него, имеет большое значения для исследователя, так как у него нет лодки. С другой стороны, предположим, что пилот предлагает прекрасный путь, но исследователь не может полностью понять его и отказывается даже слушать, так как он предполага-ет сначала пройти по направлению в противоположном к точке В, что противоречит его ранее принятому замыслу как этого добиться. Из этой метафоры можем видеть, что каждый нуждается в другом, теория нуждается в переводе в суждения и действия соответствующие данной ситуации встречаемой в реальной жизни.

Медицинская этика это не только предмет моральной теории. Она является этикой отношений и практики . Thomas Percival (1740-1804) практикующий врач, впервые начертал первый кодекс профессиональной этики в 1792 году в ответ на серьезный спор между хирургами Manchester Infirmary в Англии. Это привело к приостановке работы, совпавшей со вспышкой эпидемии. Попечители были вне себя, так как из-за спора отчаявшиеся пациенты в госпитале не принимались. Они обратились к Percival с просьбой провести комитет по выработке правил исключающих какой-либо рецидив спора. Комитет выработал необходимые регуляции, которые были сразу же приняты. Он опубликовал их как памфлет в 1794 году, в котором он впервые предложил кодекс этических норм для врачей и хирургов. В Великобритании термин врачи (physicians) применяется в отношении специалиста по внутренней медицине, а не используется в качестве общего термина, описывающего всех занимающихся медицинской практикой, как это делается в США. Это произошло потому, что в 16 и 17 веках Royal College of Physicians не признавал брадобреев хирургов , которым не было позволено использовать титул Доктор. Хирурги затем удовлетворили свою гордыню став называться мистерами - традиция, которая существует и поныне.

Расширенная версия получившая название Medical Ethics or a Code of Insti-tutes and Percepts Adapted to the Profeccional Conduct of Physicians and Surgeons, была опубликована в 1803 году. В нее он внес выражение профессионаьная этика и медицинская этика . Pellegrino напоминает нам, что Этика Percival's оказала доминирующее влияние на англо-саксонскую медицинскую этику и явилась парадигматическим документальным источником для первого и в последующем AMA этического кодекса. . Он рассматривает Percival как лучшего морального философа, чем он был оценен при жизни; то что под слоем профессионального декора появилась звучная и окончательная моральная теория, и что мы обязаны cегодня серьезно воспринимать моральную философию Percival's, когда мы находимся в средине беспрецендентной переоценки всей медицинской моральности .

Существует ли моральная определенность, а если нет, то что нам делать с неопределенностью?

Некоторые находят что очень трудно иметь дело с неопределнностью, потому что им необходимы абсолютно ясные мысли и уверенность в том, что они абсолютно правы . Я согласен с Campbell в том, что суть морали состоит в наличии неопределенности . По мне, это связано с неспособностью конечного человеческого разума постигать трансцедентальное, скорее, чем его отсутствие, как это могли бы утверждать постмодернисты.

Одним из характерных человеческих состояний является необходимость выискивать смысл, значение из неопределенности классификации и кодификации того, о чем мы думаем, что мы знаем. Нам необходим остов, каркас в качестве исходных точек, позво-ляющих нам прогрессировать в нашей жизни как индивидуумам в обществе. Одним из следствий это-го является развитие мультиплицитарности теоретических подходов в этике; иллюстрирующий, но не исчерпывающий список которых представлен в бокс 1. Однако формальный остов для всех этих ценностей нуждается в дополнении другими этическими подходами, основанным более на интерпретации и суждении, чем на формальной дедукции или алгоритме и любая отдельно взятая теория будучи приложена дедуктивно оказывается неадекватной раньше или позднее. 

Sherwin говорит следующее:

• Ни одна моральная теория не может работать в соответствии с нормальными ожиданиям, так как никто не может предусмотреть надежных оснований для решения всех моральных сложностей при дедуктивном приложении ее центральных принципов.
• Биоэтика определенно требует наличия взглядов представляемых множественными теориями.
• Этическое мышление зависит от наличия совокупности этических убеждений, которые четко описывают случаи морально объективного или правильного поведения, которые способствуют созданию прототипов этического размышления, обдумывания.

Вместо того, чтобы пытаться понуждать биоэтику к выбору единственной всеохватывающей теории для применения во всех случаях жизни, Sherwin считает предпочтительнее рассматривать различные теоретические перспективы, как представляющие альтернативные устои или модели для различного вида подходов к решению проблем. Она полагает, что мы применяем конкурирующие теории как набор линз, через которые мы можем получить более четкое изображение сложных моральных проблем. Некоторые линзы дает более четкое представление, чем другие.

Jonsen считает, что моральные принципы похожи на небесные ориентиры, используемые в навига-ции: определяется позиция и курс при постоянном обращении к фиксированным точкам - солнцу, звездам, планетам. В то же самое время, навигатор должен наблюдать не только за фиксированными небесными телами, но и отмечать любую видимую часть ландшафта, волнение моря и направление и силу ветра. Поэтому принципы определяют основное общее направление движения, тогда как другие характеристики проблемы должны подлежать рассмотрению пока прокладывается путь от постановки морального вопроса до получения ответа на моральный вопрос.

Критериями Dunstan's практики этики в медицине являются хорошие моральные теории, выявление принципов, к которым может быть обращен определенный недвусмысленный или подразумеваемый не выраженный прямо вопрос, дисциплина логики по формированию хорошей аргументации и экспозиция к плохой, обучение искусству морального резонирования, дисциплина использования слов без клише и мудрость превыше всего .

McCullough and Chervenak предлагают пять индивидуально необходимых и в совокупности достаточных критериев для строгого точного философского мышления (Бокс 2). 

А что в отношении веры?

O'Donovan называет веру фундаментальной добродетелью, нравственностью и утверждает , что это суть существа хорошего доктора . Слова вера и достойный доверия можно найти несколько раз в GMC's Duties of a Doctor (табл. 1) и вера подразумевается в AMA's Code of Ethics (табл.2). Необходимость веры распространяется далеко за пределы медицины и родственных профессий. Для O'Donovan вера позволяет нам осуществлять социальные функции как индивидуумам в комплексе общества, а Pellegrino утверждает, что каждое истинно моральное сообщество построено на вере в то, что его члены не ограничены собственными интересами, и индивидуальные интересы направлены на истинно общее благо . В 2000 году Gifford Lectures в Университете Эдинбурга Onora O'Neil проанализиро-вала напряжение между индивидуальной автономией и верой в биоэтику. Она признала Заявления о недоверии и его проявления на практике весьма выражены в публичных дебатах . O'Donovan указывает, что Все врачи работают в обществе, в котором каррозирующие признаки неверия всегда присутствуют и всегда довольно сильны .

Несмотря на это и парадоксально, но общественное мнение исследованное для British Medical Association в 2001 году показывает, что общество продолжает верить в докторов . Данные показывают, что публика считает докторов достойными доверия, что в корне отличается от активного доверия к ним. Из 1918 опрошенных взрослых 89% доверяет своих докторам, чтобы говорить им правду, по сравнению с 18% и 17% журналистов и политиков, соответственно. Вера среди членов является абсолютным требованием наличия сообщества, и далее для его функционирования. Ни один из нас не может избежать веры в других, неважно в какой степени оправданным или неоправданным оказывается это доверие. Вера это не ответ на определенность в отношении будущих действий других. Наоборот, вера нужна именно тогда и потому, что у нас нет уверенности в отношении будущих действий других: она излишня, когда действие или результаты гарантированы. Поэтому мы считаем как тяжело, но и так важно пытаться доверять осмысленно, нежели безрассудно .

Цель и процесс обучения этики

Callahan комменирует, что 90% этики несет образованный здравый смысл. Поэтому почему же тогда необходимо обучение ей? В первую очередь нам понадобиться квалифицировать прилагательное образованный . Josh Bollings (писательский псевдоним Henry Weelr Shaw, известный юморист 19-го века сказал в отношении этого две умные вещи : Здравый смысл - это умение видеть вещи как они есть, и делать вещи как они должны быть сделаны . И Учение - это искусство применения здравого смысла для получения выгоды . Афоризм Thomas Huxley Наука - это ничто иное, как обученный и ор-ганизованный здравый смысл применим к этике. Он считает, что первая отличается от здравого смысла не более, чем ветеран отличается от необученного рекрута: и ее методы отличаются от таковых здравого смысла так же, как выпады и удары гвардейца отличаются от владения дубиной дикаря . Изменив метафору можно сказать, что нет надежды, что ребенок с врожденными музыкальными способностями сев за пианино сразу же сыграет сонаты Бетховена. Талант требует развития через понимание теории музыки и также исполнение все более сложных композиций. Также должно быть и вознаграждение студента.

Это же относится к этике. Я полагаю, что можно было бы добиться гораздо большего, если бы учитель начинал с уровня, где находятся студенты и делал бы свои построения на основании их врожденных способностей, нежели начинать с уровня учителя, надеясь, что студенты будут всасывать факты и мнения, которые не обязательно связаны с их собственным опытом. В Объединенном Королевстве большинство студентов поступают в медицинские школы после окончания верхней школы в возрасте приблизительно 18 лет. Обучение этики в медицине в университете Бристоля в Англии начинается вскоре после того, как студенты начинают свой курс и проводят несколько недель работая с семейными врачами встречая пациентов, познавая их проблемы и решая возникающие этические вопросы. Это продолжается как вертикальная тема на продолжении всего 5-летнего курса обучения.

Мы никогда не перестаем удивляться зрелости, с которой эти молодые талантливые люди решают комплексные этические проблемы, часто исходя из своего собственного опыта жизни, и развитие это происходит на протяжении всего курса. У них есть талант, а наша задача сделать, чтобы он расцвел. На другом конце возрастного спектра, я недавно провел один из наиболее ценных обучающих экспериментов в моей жизни. Меня попросили прочитать лекцию для женщин пожилой возрастной группы о проблемах репродуктивной этики. Вместо того, чтобы читать им по этому вопросу (в котором я не являюсь экспертом) лекцию, я подготовил четыре гипотетических случая возрастающей этической сложности.

Членам группы был представлен каждый случай, были обсуждены факты сути дела и были заданы вопросы. Затем мы стали рассматривать этику каждого случая. За короткое время были подняты основные этические проблемы и обсуждены, и ко времени рассмотрения четвертого случая мы обсудили целый ряд проблем, который бы мог украсить учебник по этике. По многим мы не нашли четких ответов, но эти женщины не только открыли для себя то, что они могут мыслить (некоторые из семей вероятно заявляли им открыто или обиняком, что они не могут этого делать), но и то, что их мнения были глубокие по смыслу. И более того, они не только мыс-лили этикой в этом день, но они делали это всю свою жизнь. Они также поняли, что существует мало абсолютных ответов, но вывели принципы решения дилемм своими собственными силами. Было поразительно видеть рост их самоуважения на продолжении сессии, и они покинули нас с радостью окунувшись в практику. Henry Brook Adams, историк, писал в 1907 году учитель воздействует на вечность, он никогда не может сказать где прекращается его влияние . Наша задача в обучении этики не менее значительна.

Фазы обучения этике

Наиболее эффективный путь достижения соответствующего обучения этики должен начинаться довольно рано и осуществляться через школу, колледж, медицинскую школу и продолжаться профессиональным совершенствованием.

Обучение человеческим взаимоотношениям
Оно должно начинаться рано в школе и более формальное обучение этики в верхней школе и колледже, где это должно стать частью экзаминированного куррикулума.

Введение в биоэтику

Оно должно начинаться в медицинской школе и должно концентрироваться на пациент-ориентированном подходе к медицине и быть частью экзаминированного куррикулума. Это было подчеркнуто в GMC. Фокус должен находится не только на знаниях, но и на опыте и подходах. Должно быть включено клиническое и исследовательское руководство. Следует еще раз подчеркнуть, что этот курс должен быть межпрофессиональным, включающим студентов различных профессий здравоохранения. Конфронтация с некоторыми темами является травматичной для студентов. Учителя должны быть к этому чувствительны. Чем ранее это будет выявлено и будут проведены соответствующие вмешательства, тем лучше. Кроме того, будучи деканом медицинского факультета, я осознаю, что проблема неуспевающего студента является более часто проблемой подхода, метода, нежели способностей. Это также должно быть осознано довольно рано в целях проведения оздоровительных мероприятий и, если необходимо подбодрить студента, то следует предложить ему пройти альтернативный курс, к которому он или она более предрасположены. Поэтому очень поздно после квалификации впервые выявить как в результате происшедшего наносится вреда пациенту.

Специальный курс для профессионалов здравоохранения

Считается, что эти основанные на практике модулирующие курсы предназначаются для докторов, работающих в госпиталях и в качестве семейных врачей, медсестер, акушерок, профессионалов, связанных с медициной и менаджеров здравоохранения. Эти курсы могли бы стать интегральной частью их продолжающегося профессионального совершенствования. Дизайн (план) должен учитывать, что не все участники его начинают с одной и той же точки их понимания базовой биоэтики. Core and option дизайн поэтому должен позволять, чтобы он являлся первой частью специализированной специфической программы (в нашем случае перинатальной медицины).

Среди предлагаемых предметов этих курсов должно быть :
1) обеспечение введения (или пересмотр) базовой теории биоэтики и взаимосвязи между этикой и законом;
2) развитие соответствующего критических и рефлективных попыток принятия решений в условиях лечебного учреждения;
3) повышение осведомленности об этических дилеммах, встречающихся в различных условиях проведения лечения;
4) лучшего понимания этических проблем, с которыми сталкиваются коллеги в различных дисциплинах;
5) развитие лучших практических достижений в клинической и исследовательской деятельности.

Желаемые результаты обучения должны включать :
1) работающие знания базовых концептов и теорий в клинической этике;
2) большую осведомленность о конфронтирующих этических вопросах, встречающихся в клинической практике;
3) более соответствующий подход к решению сходных этических проблем касающихся отдельных пациентов;
4) лучшее понимание социального и институционального контекстов в принятии решений в охране здоровья;
5) улучшение интерпрофессиональной коммуникации, обучения и принятия решений;
6) улучшение коммуникации при решении этических проблем с пациентами и их семьями.

Формативная и суммативная оценки должны быть учтены и кандидаты могли бы быть удостоены, например, степени Master в биоэтике.

Специфический курс в перинатальной медицине
В этой модели участники должны завершить и приобрести знания по общему курсу. Он также мог получить пользу будучи интердисциплинарным. Куррикулум должен охватывать этику:
· Генетики человека
· Зачатия и родов
· Плода как личности и пациента
· Прекращения беременности
· Фетицида
· Неселективной эмбрио редукции
· Новых репродуктивных технологий, преэмбриональных исследований, стволовые клетки и клонирования
· Выбора пациента и материнско-фетальных взаимоотношений
· Закона и перинатальной медицины
· Скрининга, антенатального диагноза и консультирования
· Выбора пола по медицинским и не медицинским причинам
· Антепартального лечения аномалий плода
· Недоношенности (в частности, очень недоношенный ребенок)
· ВИЧ инфекции при беременности
· Наркотической зависимости при беременности
· Срочного родоразрешения
· Акушерских вмешательств по требованию

Создает ли этическое образование какое-либо различие?

Недостаточно констатировать, что этическое образование это хорошая штука . Оценка необходима в поддержку программ для их исполнения и затрат и обеспечения доказательной базы для будущей работы. Какие результаты могут использоваться? Среди таковых предложенных находятся этическая чувствительность, подходы (методы), способность резонирования и принятия решений. Есть кое-какая литература способствующая развитию этической чувствительности в современной медицинской практике, но основной фокус должен быть направлен на студентов медиков. Хотя некоторые подходы были совершены для измерения общей эффективности этического обучения (тренировки), в работе недостаточно существенного исследования и обсуждения различных методов морального образования. В одном из исследований делалась попытка оценить эффекты интенсивного этического курса на профессионалов, включая врачей и медицинских сестер. Оно проводилось во время общей конференции. Но только половина участников оказывала непосредственную помощь пациентам, не было никаких данных о пропорции профессионалов здравоохранения принимавших в ней участие, так что реальных заключений на основании ее дать невозможно. Требуется проведение более тщательной работы.

Заключение

Этика - это система мышления анализирующая моральные суждения. Среди основных характеристик ее:
1) она должна быть переводима в моральные действия;
2) это скорее общественная система, чем частная активность, и никто не может действовать морально без учета мнения других индивидуумов;
3) фундаментальные этические принципы, пронизывающие медицинскую этику, являются таковыми в обществе в целом.

Среди целей этического образования стоят развития последовательных, критических и рефлективных методов принятия этических решений, возрастающая осведомленность об этических дилеммах в своей собственной практике и в практике других; внедрение лучших практиче-ских разработок в клиническую и исследовательскую деятельность.

Источник: Gordon M. Stirrat. Education in ethics / Clin Perinatol 30 (2003) 1-15

Перевод с английского - Ю.М.Богданов, кафедра педиатрии ФПК Северного медуниверситета.

Статья опубликована на сайте http://www.rusmg.ru