Клинико-иммунологическая эффективность таблеток циклоферона в терапии ВИЧ-инфекции (плацебоконтролируемые исследования)

Ю. В. Аспель, врач-инфекционист, Н. В. Сизова, врач-инфекционист, Е. И. Змушко, доктор медицинских наук, А. Л. Коваленко, кандидат химических наук, Т. Т. Смольская, профессор, доктор медицинских наук
Городской центр по профилактике и борьбе со СПИДом СПб, ВМА им. Кирова, ООО НТФФ «Полисан», институт им. Пастера

Комбинированная антиретровирусная терапия разработана несколько лет назад в США и уже более года используется в России.

Использование сочетаний ингибиторов обратной транскриптазы (АЗТ, фосфазид и т. д.) и ингибиторов протеаз (индинавир, невирапин и т. д.) в ряде случаев позволяет при нормальном уровне СД4 добиться снижения вирусной нагрузки до уровня менее 200 копий в 1 мл плазмы.

Проводимый при лечении ингибиторами мониторинг СД4 и ВН (вирусной нагрузки) позволяет заключить, что комбинации препаратов необходимо достаточно часто менять из-за быстрой выработки резистентных штаммов. У данной комплексной терапии есть и ряд других отрицательных сторон: токсичность препаратов, высокая стоимость терапии — от 1000 долл. и выше. В настоящее время речь уже не идет о монотерапии, а только о ди-, а чаще тритерапии. Кроме того, сроки лечения ингибиторами удлинились до 5 и более лет.

Рост числа ВИЧ-инфицированных во всем мире, и в России в том числе, отсутствие достоверных сведений о возможности излечения с помощью существующих ныне методов, неизбежный летальный исход делают проблему терапии и разработку новых методов лечения ВИЧ-инфекции крайне актуальной. Среди возможных подходов к лечению ВИЧ-инфекции — усиление защитных сил макроорганизма. Одним из наиболее широко используемых с этой целью средств являются интерфероны (ИНФ). В последнее время все глубже изучаются механизмы противовирусной активности интерферонов, в том числе и при ВИЧ-инфекции [4, 5, 6, 7, 8].

Среди ИНФ-индуцируемых белков, обладающих противовирусной активностью, лучше всего изучены 2', 5'-олигоаденилатсинтетаза (ОАС), двухцепочная (дц) РНК-зависимая протеинкиназа и белок Мх. Протеинкиназа и ОАС обладают ферментативной активностью, однако до момента инфицирования клеток вирусами остаются в неактивном состоянии.

Протеинкиназа активируется дцРНК-зависимым автофосфорилированием. При этом протеинкиназа имеет две киназные активности: первая из них важна для автофосфорилирования, вторая — для субстратного фосфорилирования.

Белки Мх составляют семейство IFN-стимулируемых, антигенно родственных белков, детерминирующих селективную устойчивость клеток к ряду РНК-содержащих вирусов. Механизмы противовирусного действия белков Мх специфичны для разных систем вирус — хозяин. Доказано, что противовирусная активность и специфичность действия определенного белка Мх зависят от внутриклеточной локализации белка и стратегии размножения вирусов. Характерной особенностью белков Мх является то, что одни белки функционируют в ядре, а другие — в цитоплазме. В связи с этим чувствительны к действию определенного белка Мх вирусы, места внутриклеточного размножения которых совпадают с локализацией белка Мх.

В основе ингибирующего влияния белков Мх на вирусы лежит общий механизм, обусловленный взаимодействием белков Мх с компонентами РНК-полимеразного комплекса. Этот механизм для разных вирусов может, вероятно, действовать на разные этапы их внутриклеточного онтогенеза, вызывая либо ингибирование инициации транскрипции, либо преждевременную терминацию элонгации, либо нарушение транспорта вирусных белков из цитоплазмы в ядро.

Доказано, что в то время как другие вирусы производят нормальный интерферон, защищающий клетки от вирусной инфекции, ВИЧ способствует появлению ненормального интерферона, который помогает вирусу выжить.

В ходе лабораторных исследований острого и хронического ВИЧ-заболевания выявлено значительное антивирусное воздействие интерферонов a и b. К тому же интерферон a обладает значительным терапевтическим воздействием на ряд СПИД-индикаторных инфекций, в том числе cаркому Капоши. Натуральный ИФН a более эффективно подавляет воспроизводство ВИЧ 1, чем рекомбинантный a-интерферон [6].

Необходимо отметить, что, так как интерфероны включены в некоторые патогенетические аспекты ВИЧ-инфекции и СПИДа, они могут служить важными средствами в ограничении распространения вируса и прогрессирования заболевания; то есть борьба с одним из звеньев цепи репликации вируса может косвенно уничтожить ВИЧ и помочь в восстановлении иммунной системы [7].

Обычно длительное использование интерферонов, как природных, так и рекомбинантных, представляется проблематичным, так как они обладают антигенностью; необходимо их многократное введение в течение суток для поддержания достаточной концентрации в организме. Кроме того, ИФН дают большое количество побочных эффектов.

В этом плане хорошо себя зарекомендовали индукторы интерферона, обладающие не только иммунокорригирующим, но и антивирусным действием.

Использование их позволяет уменьшить лекарственную нагрузку и ее токсический эффект, а также преодолеть развитие резистентности.

На данный момент при ВИЧ-инфекции наиболее изучено действие низкомолекулярного синтетического соединения производного акридоуксусной кислоты — 12,5% препарата циклоферон, выпускаемого фирмой «Полисан» в ампулах по 2 мл для внутримышечных и внутривенных инъекций.

Более чем пятилетний опыт работы с циклофероном на базе Санкт-Петербургского городского центра по профилактике и борьбе со СПИДом показал высокую эффективность препарата в поддержании иммунного статуса и профилактике СПИД-индикаторных инфекций при отсутствии побочного действия [2].

В 1998 году на базе Российского научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом была изучена динамика суррогатных маркеров ВИЧ-инфекции (уровень СД4 лимфоцитов) и вирусная нагрузка у ВИЧ-инфицированных лиц при лечении 12,5%-ным циклофероном. Полученные результаты свидетельствуют о достоверном росте уровня СД4 и снижении вирусной нагрузки на 0,5-1,5 log10, причем в ряде случаев (25%) до неопределяемых величин(<200 копий РНК ВИЧ в 1 мл) [2, 3].

Вышеуказанное стало предпосылкой для проведения настоящего исследования, позволяющего изучить эффективность таблетированной формы циклоферона при длительном (6 месяцев) непрерывном использовании у ВИЧ-инфицированных лиц на разных стадиях заболевания с целью перспективной разработки моно- и комбинированной терапии, снижающей токсичность и резистентность традиционных методов лечения ВИЧ-инфекций [4].

В клиническое исследование включались больные ВИЧ-инфекцией, подбиравшиеся по следующим параметрам.
1. Возраст 18-60 лет.
2. Стадия ВИЧ-инфекции 2Б, 2В, 3А, 3Б.

Диагноз ВИЧ-инфекции ставился на основании клинико-эпидемиологических данных и подтверждается серологическими методами иммуноферментного анализа и иммунного блотинга. Стадия заболевания определялась согласно Российской классификации ВИЧ-инфекции (В. И. Покровский, 1989). Исходно в опытную и контрольную группы входили по 35 человек в каждую. Однако уже к моменту обследования больных во второй стандартной точке контрольная группа состояла из 31 человека. Состав опытной группы, до завершения исследования, не менялся.

Таблица 1. Группы исследуемых больных

В связи с тем что стадии инфицирования 2Б и 3Б оказались представлены незначительным числом обследуемых, для дальнейшего анализа больные были объединены в подгруппы (табл. 1).

Исследование проводили двойным слепым методом с использованием плацебо.

Исследуемый препарат: циклоферон (Cycloferonum) Nметил-(1-дезокси-d-глюцитол-1-ил)аммоний-10-карбоксиметиленакридон в виде таблеток коричневого цвета с кишечно-растворимой оболочкой по 0,15 г. Вводился перорально один раз в сутки в дозе 0,3-0,6 г (2-4 таблетки). Опытная группа получала циклоферон по 4 таблетки перорально один раз в сутки на 1, 2, 4, 6, 8, 10, 13, 16, 19, 22, 25, 28-й день лечения и далее один раз в 5 дней по две таблетки в течение 5 месяцев. Курс лечения — шесть месяцев. Контрольная группа получала плацебо в тех же дозах перорально по лечебной схеме опытной группы. Курс лечения — шесть месяцев.

Оценка эффективности проводимой терапии осуществлялась по клиническим и лабораторным критериям оценки прогрессирования ВИЧ-инфекции.

Клинико-лабораторное обследование больных проводили в трех стандартных точках:
1. Перед началом лечения.
2. Через три месяца после начала лечения.
3. Через шесть месяцев после начала лечения.
Количественное определение РНК ВИЧ в ПЦР проводили в первой и третьей стандартных точках. Включение в исследование разрешалось только после получения от больного письменного информированного согласия.

За шесть месяцев не отмечено ни одного случая перехода больных в следующую стадию как в опытной, так и в контрольной группе. Однако в опытной группе в 34% случаев отмечено уменьшение размеров лимфатических узлов, что может косвенно свидетельствовать об обратном развитии процесса. В контрольной группе такие явления отмечались в 9,6% случаев. Как в опытной, так и в контрольной группе отмечалось в 30% случаев уменьшение размеров печени и в 10% случаев — размеров селезенки. Исследование проводилось в осенне-зимний период (вспышка гриппа), что позволило отследить тяжесть перенесенных простудных заболеваний в опытной и контрольной группах. Существенной количественной разницы между заболевшими ОРВИ не отмечалось, однако длительность заболевания в опытной группе была на 25% меньше, а тяжесть токсических проявлений — значительно ниже.

В опытной группе за весь период исследования не отмечено появления новых СПИД-индикаторных инфекций, в то время как в контрольной группе в 16% случаев добавился диагноз оральный кандидоз и в 9,6% — Herpes simplex.

Показатели периферической крови не выявили достоверных различий между опытной и контрольной группами, однако в опытной группе наметилась тенденция к снижению абсолютности содержания нейтрофильных гранулоцитов.

Биохимические показатели периферической крови и анализ вирусспецифических белков и маркеров гепатита В и С также не выявили различий в опытной и контрольной группах. Динамика изменений иммунологических показателей в процессе лечения в опытной и контрольной группах достаточно показательна.

К третьему месяцу лечения циклофероном в опытной группе (стадия 2Б + 2В) отмечалось повышение уровня СД3- и СД4-лимфоцитов с одновременным снижением абсолютного количества СД8. Одновременно с этим восстанавливалось и функциональное соотношение СД4/СД8(>1). К шестому месяцу исследования определялось снижение количества СД3-лимфоцитов, незначительное снижение СД4- и прогрессирующее снижение СД8-лимфоцитов. Несмотря на некоторое снижение лимфоцитов, выполняющих Т-хелперную функцию, соотношение СД4/СД8 оставалось больше 1.

Напротив, у больных контрольной группы в аналогичной стадии инфицирования зарегистрировано снижение числа СД3- и СД4- и нарастание уровня СД8-лимфоцитов. К концу исследования отмечался незначительный подъем СД4-, однако он нивелировался продолжающимся ростом СД8-лимфоцитов.

В остальных показателях иммунограммы — содержание NK-клеток (СД16), В-лимфоцитов, «активированных» Т-лимфоцитов (СД25) и HLA-DR-несущих лимфоцитов; выраженных различий между опытной и контрольной группами не установлено.

Таблица 2. Динамика средних значений количества СД4-Т-лимфоцитов для больных с исходным иммунодефицитом (количество СД4-Т-лимфоцитов до начала лечения менее 500 кл/мл)

Исследование функциональной активности лимфоцитов показало, что под влиянием циклоферона происходит достоверное повышение контрольных значений лимфакинпродуцирующей способности клеток (РТМЛ). Имеющий место в начале исследования компенсаторный энергетический дисбаланс (активностьЛДГ>СДГ) исчезает, и восстанавливается физиологическое соотношение циклов Кребса и трикарбоновых кислот.

Особенно показательной была динамика средних значений СД4-Т-лимфоцитов у больных с исходным иммунодефицитом (500 кл/мл) (см. табл. 2).

Анализ иммунограмм ВИЧ-инфицированных лиц в стадиях 3А+3В показал, что в опытной группе к третьему месяцу исследования происходит достоверное снижение абсолютного содержания СД3-, СД4- и СД8-лимфоцитов. К шестому месяцу наблюдения эти показатели возвращаются к исходным значениям, причем имеющийся функциональный дисбаланс в соотношении СД4/СД8 сохраняется на весь период исследования. В контрольной группе отмечаются аналогичные процессы.

Характерными и прогнозируемыми с учетом анализа результатов использования ампульной формы циклоферона оказались показатели вирусной нагрузки при лечении ВИЧ-инфекции таблетированной формой циклоферона (табл. 3, 4).

Таблица 3. Параметры улучшения и увеличения ВН за 6 месяцев

Таблица 4. Сопоставление показателей ВН до начала лечения и через 6 месяцев

Отмечено значительное (более 70%) снижение концентрации РНК ВИЧ в опытной группе в стадии 2Б + 2В. Одновременно с этим нарастает и доля больных с низким, вплоть до неопределяемого уровня РНК. Аналогичная тенденция наблюдается в данной группе и на стадии инфицирования 3А + 3Б. Однако в данном случае снижение вирусной нагрузки составляет всего лишь 31,1%.

По результатам клинического изучения эффективности таблетированной формы циклоферона в терапии ВИЧ-инфекции можно сделать следующие выводы.
1. Применение таблетированной формы циклоферона в терапии ВИЧ-инфекций сопровождалось стабилизацией клинических проявлений, улучшением общего состояния больных.
2. Использование таблетированной формы циклоферона не вызывало токсических и других побочных эффектов.
3. Доказана клинико-иммунологическая эффективность препарата при использовании его по схеме: 4 таблетки (150 мг х 4) на 2, 4, 6, 8, 10, 13, 16, 19, 22, 25, 28-й день лечения и далее по две таблетки один раз в 5 дней до 4 месяцев, затем один месяц перерыв, и схема повторяется.
4. Полученные данные свидетельствуют о том, что применение циклоферона в качестве иммуностимулятора способствует восстановлению показателей иммунной системы (содержание СД3-, СД4-, СД8-лимфоцитов), а также функциональной активности лимфоидных и гранулоцитарных клеток у больных, находящихся на ранних стадиях ВИЧ-инфекции (стадия 2Б, 2В, 3А). Одновременно с этим в 77% случаев зарегистрировано снижение уровня вирусной нагрузки, зачастую до неопределяемых значений (менее 200 копий РНК ВИЧ в мл (в 25%).
5. Учитывая терапевтический эффект от применения циклоферона на ранних стадиях развития ВИЧ-инфекции, представляется целесообразным изучить возможность использования циклоферона как средства превентивной терапии и профилактики, в частности у медицинских работников, подвергшихся риску заражения ВИЧ, а также при сомнительных контактах.
6. Исчезновение у ряда больных иммунологических и вирусологических показаний к проведению противоретровирусной терапии может иметь важное значение для разработки новых подходов к лечению ВИЧ-инфекции, для снижения риска развития резистентности к терапии и повышения экономической эффективности.

Литература

1. Романцов М. Г., Ершов Ф. И., Коваленко А. Л., Голубев С. Ю. Иммунодефицитные состояния: коррекция циклофероном. 1988. 80 с.
2. Ершов Ф. И., Коваленко А. Л., Аспель Ю. В., Романцов М. Г. Циклоферон в терапии вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекций. 1999. 40 с.
3. Ершов Ф. И., Романцов М. Г., Коваленко А. Л., Исаков В. А., Аспель Ю. В. Циклоферон 12,5%-ный для инъекций: итоги и перспективы клинического применения. 1999, 80 с.
4. Отчет о клинико-иммунологической эффективности циклоферона (таблетированная форма) в терапии ВИЧ-инфекции СПб, гор. центр СПИД, ВМА им. С. М. Кирова, ин-т им. Пастера. 1999. 60 с.
5. Бажан С. И., Белова О. Е. Молекулярно-генетические аспекты индукции и противовирусного действия интерферона. 1998. 10 с.
6. Ямомото Дж. К., Крузель М. Л., Луи Х., Георгий Адис Дж. А. Ингибиция вируса иммунодефицита человека 1-го типа интерферонами человека альфа, бета и гамма. США, 1993.
7. Поли Г., Бисвас П., Фоки А. С. Интерфероны в патогенезе и лечении вируса иммунодефицита человека (обзор литературы). Италия, 1994.
8. Амбрус Дж. Л., Амбрус-мл. Дж. Л., Чадха С., Новик С., Рубинштейн М., Гопалакришнан Б., Бернштейн З., Приоре Р. Л., Чадха К. С. Механизмы ингибиторного действия интерферона в крови больных СПИДом и у больных красной волчанкой с васкулитом. США, 1997.

Статья опубликована в журналеЛечащий Врач