Этапы иммунореабилитации часто и длительно болеющих респираторными инфекциями

Основные принципы. Иммунопрофилактика и этиотропное лечение

Иммунореабилитация часто и длительно болеющих респираторными инфекциями (ЧДБРИ) зависит от учета целого комплекса иммунологических причин снижения противоинфекционной резистентности. Опираясь на литературные данные и собственные исследования мы попытались в этой статье рассказать врачу прежде всего об опорных клинических признаках, наиболее важных для выбора метода реабилитации.

При иммунных нарушениях инфицирование наиболее часто происходит через дыхательную, пищеварительную и половую системы, а также через кожу.

Частые ОРВИ обусловлены в основном частым заражением в результате контакта и характеризуются разнообразной клиникой в зависимости от инфекционного агента. Например, риновирусная инфекция протекает с ринитами, аденовирусная — с фарингитами, парагриппозная — с ларингитами, грипп — с трахеитами и интоксикацией, РС-инфекция — с бронхиолитами и т. д.

При вторичных иммунодефицитах, которые Р. М. Хаитов и Б. В. Пинегин выделяют как спонтанные, иммуностимулирующая или иммунозаместительная терапия, проведенная с учетом профиля иммунной недостаточности, является наиболее эффективной. Реабилитация сводится к более или менее продолжительной неспецифической иммунопрофилактике.

Клеточный вторичный иммунодефицит проявляется: частым заражением инфекциями с внутриклеточным паразитированием возбудителей, микозами; протозойными инвазиями.

В чистом виде клеточные иммунодефициты характеризуются гипоплазией лимфоидной системы: гипоплазией тимуса, небных миндалин, атрофией лимфатических образований задней стенки глотки. При объективном обследовании не пальпируются лимфоузлы. Именно при такой симптоматике эффективно применение препаратов тимуса, особенно тимоптина, содержащего гормон тимуса — тимозин. При гипоплазии лимфоидной системы показание к применению препаратов тимуса является бесспорным. В остальных случаях следует к их назначению относиться осторожно.

В ряде случаев клеточный иммунодефицит, при наличии тех же инфекций и инвазий, сочетается с другими нарушениями, видоизменяющими клинику. Например, клеточный иммунодефицит с гиперпродукцией ИЛ-6 (g2-интерферона) сопровождается поликлональной активацией В-лимфоцитов, что, в свою очередь, приводит к лимфоаденопатии, лимфоцитозу, гиперпродукции различных антител, повышению общей концентрации IgG, лихорадке интерферонового типа, которая не снижается при применении нестероидных противовоспалительных средств.

Вторичный клеточный иммунодефицит встречается преимущественно у детей дошкольного и лиц старческого возраста. Им для профилактики ОРВИ тимоген или тактивин вводится интраназально 1 раз в неделю в холодное время года, отдельно или в сочетании с интраназальными бактериальными липополисахаридами (продигиозан, пирогенал). Препараты тимуса противопоказаны при надпочечниковой недостаточности — как антагонисты надпочечников, — а с бактериальными липополисахаридами также при наличии несанированных очагов инфекции (опасность обострения). При выраженном клеточном иммунодефиците показано заместительное введение тимоптина по 100 мкг в/м с интервалом между инъекциями от 5 дней до 1-6 месяцев. Интервал между инъекциями определяется в зависимости от достигнутого эффекта. Детям вводится от 20 до 100 мкг в зависимости от возраста. Оставшаяся доза вводится интраназально. Тимоптин показан и при кортизолиндуцированной супрессии.

При вторичных иммунодефицитах эффективность иммунореабилитации составляет 100% при адекватном лечении. Например, при склонности к частым ОРВИ эффективна иммунопрофилактика с интраназальным закапыванием один раз в неделю продигиозана (пирогенала) и/или тактивина (тимогена). В период подъема ОРВИ и гриппа рекомендуется также прием поливитаминов и употребление в пищу чеснока. Такая неспецифическая профилактика в детском саду дала достоверное снижение заболеваемости в 5,2 раза по сравнению с контрольным детским садом.

Зачастую человек, страдающий хроническими респираторными заболеваниями, болеет не потому, что заражается, а потому, что у него активируется воспалительный процесс против эндогенной инфекции под влиянием провоцирующих факторов (простуды и т. д.). Поэтому в этом случае надо ставить диагноз не ОРЗ, а ОХРЗ — обострение хронического респираторного заболевания. Важно установить этиологический фактор, вызывающий данное заболевание, и провести этиотропное лечение, после чего незамедлительно подключить второй этап реабилитации: десупрессирующую терапию соответственно механизмам иммуносупрессии. Если второй этап лечения оказался неэффективным, подключают третий этап реабилитации — иммуностимуляторы соответственно профилю иммунологической недостаточности. В случаях, когда вслед за этиотропной терапией не проводится иммунокоррекция, заболевание чаще всего рецидивирует. Если десупрессию начинают без предварительной санации, врачу чаще всего приходится иметь дело с обострением заболевания. Если же сразу применить иммуностимуляторы, то возникает или обострение заболевания, или подавление иммунного ответа за счет стимуляции иммуносупрессии. В последнем случае у больного может отмечаться мнимое улучшение состояния, но так как воспалительный процесс не излечивается, а подавляется, то в дальнейшем обострения станут более частыми.

Если же человек болеет хроническими рецидивирующими заболеваниями с наслоением частых случаев заражения, реабилитация проводится в четыре этапа. Первые три этапа реабилитации описаны выше. В качестве четвертого этапа подключается иммунопрофилактика, как при вторичных иммунодефицитах. Но если при иммунодефицитах с иммунопрофилактики начинается реабилитация, то в этом случае реабилитация ею заканчивается.

Прежде чем проводить иммунокоррекцию, десупрессию и иммуностимуляцию, в большинстве случаев предварительно необходимо этиотропное лечение, терапия сорбентами и биопрепаратами, корригирующими дисбактериоз. Под этиотропным лечением мы понимаем не только противоинфекционное лечение. При стресс-индуцированных иммунодефицитных состояниях необходимо психотерапевтическое лечение, которое, в частности, достоверно повышает уровень IgA. Особенно эффективны в таких случаях гомеопатические препараты. Если заболевание развилось после вредного экологического воздействия, помочь может энтеросорбция. Если же обострение инфекции связано с неиммунными причинами (обменные, эндокринные и другие виды нарушений), то лечение и предупреждение инфекций прежде всего сводится к их профилактике за счет коррекции данных нарушений. Но в том случае, когда состояние больного этого требует, проводится и противоинфекционное лечение.

При частых заражениях этиотропное лечение может быть признано необходимым лишь в случаях, когда речь идет о лечении острых инфекционных заболеваний. Применение этиотропных средств с профилактической целью, как правило, не рекомендуется. Например, с целью лечения ОРВИ можно применить коротким курсом концентрированный лейкоцитарный интерферон, обладающий не только противовирусным, но и иммунокоррегирующим действием. Но не следует постоянно закапывать интерферон с целью профилактики, так как он ингибирует синтез антител и при продолжительном применении снижает резистентность к бактериальным инфекциям.

Этиотропная терапия необходима только при определенном состоянии. Признаки его следующие: часто рецидивирующая хроническая инфекция, относительно высокое, по местным лабораторным критериям, содержание Т-лимфоцитов и Т-хелперов, высокий коэффициент IgG:IgM. Если не провести этиотропного лечения, то любой иммуностимулятор или иммунокорректор может вызвать обострение болезни. К счастью, подобное состояние, по нашим данным, встречается лишь в 3% случаев хронических заболеваний. После эффективного этиотропного лечения применение иммуностимуляторов становится возможным даже при этом состоянии. С другой стороны, чем более выражены оппортунистические свойства возбудителя, тем менее необходима этиотропная терапия. Мы предпочитаем этиотропную терапию проводить в межрецидивный период (!), когда есть время тщательно обследовать больного. Исключение составляют дети от 1 до 12 лет.

Антиген-индуцированная иммуносупрессия — это подавление иммунного ответа, обусловленное каким-либо инфекционным или паразитарным агентом, который специфически тормозит иммунное воспаление против себя (специфическая иммуносупрессия) или неспецифически против других инфекционных агентов (неспецифическая иммуносупрессия). Например, грибы кандида или вирус гепатита В, по нашим данным, способствуют частому заражению респираторными вирусными инфекциями, а геликобактериозная инфекция — нет. Этиотропное лечение и иммунокоррекция против имеющейся кандидозной инфекции будут способствовать более высокой резистентности к заражению ОРВИ, а иммунопрофилактика ОРВИ без лечения микозов не даст ожидаемого эффекта.

Дозы антибиотиков при иммунологической недостаточности рекомендуется выбирать с учетом дефицита массы тела, т. е. не на фактическую массу тела, а на соответствующую норме. Однако при снижении общего содержания белка в сыворотке крови до 50-55 г/л наблюдается увеличение свободных фракций лекарств. Это приводит к возникновению побочных и токсических эффектов от препаратов, назначенных в обычных терапевтических дозах. В таких случаях (чаще при дис- и гипогаммаглобулинемиях) требуется коррекция содержания белковых фракций и/или снижение дозы лекарственных средств.

Необходимо также учитывать воздействие этиотропных препаратов на иммуногенез. С одной стороны, они уменьшают антигенную массу и супрессорное действие последней на иммунную систему. С другой стороны, этиотропные средства сами по себе могут оказывать разнообразное влияние на иммунный статус. При декомпенсированной иммунологической недостаточности назначение этиотропных средств абсолютно необходимо. Однако эффективность лечения будет снижена, если параллельно не назначена иммунозаместительная терапия (по показаниям: препараты тимуса, миелопид, спленин, иммуноглобулины, свежезамороженная плазма и др.). В случаях тяжелого течения заболеваний, связанных с массивным инфицированием при выраженном иммунном ответе, этиотропное лечение должно сочетаться с назначением препаратов, снимающих гиперактивность того или иного звена иммунного ответа (глюкокортикостероиды, глицирам, отвар корней солодки голой, спленин, иммуноглобулины и др.).

Этиотропная терапия должна проводиться после тщательного поиска возбудителей (бактерий, вирусов, грибов и др.), определения чувствительности патогенов к этиотропным средствам. Какие из обнаруженных бактерий являются патогенными, а какие нет, можно выявить с помощью обнаружения «ключевых клеток» в мазках со слизистых, в мокроте и т. п. Только бактерии, адсорбировавшиеся на поверхности эпителиальных клеток, проявляют патогенность. Против них и должно быть направлено лечение. При мочекислом диатезе, осложняющемся пиелонефритом, мочекаменной болезнью, подагрой и респираторными инфекциями, основным в лечении является диета и коррекция обмена, а от антибактериальной терапии эффект незначителен или отсутствует.

Проводя противомикробную терапию, не следует забывать о необходимости противопаразитарного лечения сопутствующих простейших и гельминтозов. Против бактерий, паразитирующих внутриклеточно (микобактерии, геликобактерии), необходимо назначать препараты, проникающие внутриклеточно (рифампицин, ровамицин). Нередки ситуации, когда в макрофагах микробы не погибают потому, что фагосомы с захваченными бактериями не сливаются с лизосомами, содержащими ферменты, которые необходимы для разрушения микробов. Это незавершенный фагоцитоз. В таких случаях необходимо усилить слияние фагосом с лизосомами, что достигается назначением пиразинамида.

Вопрос о возможности осуществления санации представляется сложным. Излечение может зависеть от избавления организма человека от инфекции, но не всегда. В присутствии инфекции иммунитет может поддерживаться более напряженным. Ряд экспериментальных исследований показывает, что Т-клетки памяти в отсутствие антигена являются короткоживущими. При гиперпродукции IgE к инфекционному агенту (золотистый стафилококк, стрептококк, грибы кандида) наблюдается бронхиальная астма или синдром Йова (экссудативно-катаральный диатез, экзема, нейродермит, аллергический дерматит), когда важнее повернуть иммунный ответ с синтеза IgE на IgG, чем бороться с инфекцией, которая постоянно окружает больного. Этиотропная терапия может понадобиться лишь на первом этапе, чтобы иммунокоррекция не вызвала обострения болезни. При этом у многих больных необходимо применять, по возможности, не антибиотики, а биопрепараты с антимикробным действием. Здесь же надо отметить неверность термина «кишечный дисбактериоз», так как дисбактериоз наблюдается во всем организме. Поэтому, если больному с инфекцией, вызванной грибами Candida, назначается нистатин, то таким образом удается несколько облегчить его состояние, но грибы в дыхательных путях, на коже, слизистых остаются, так как нистатин плохо всасывается. Гораздо предпочтительнее низорал, проникающий во все очаги инфекции. Бифидумбактерин особенно необходим при гнилостных процессах в кишечнике, а также для лечения детей, у которых дисбактериоз возник на фоне прекращения кормления грудью, что часто совпадает с дефицитом бифидофлоры. Коррекция дисбактериоза заканчивается назначением бронхо-мунала (бронхо-ваксома), представляющего смесь бактерий. Это не только корригирует иммунитет, но и предотвращает эпизоды респираторных инфекций, так же как и частоту рецидивов аллергических заболеваний.

Применение сорбентов, которые способны связывать патогенные микроорганизмы и их токсины и выводить их из организма, близко к этиотропной и дезинтоксикационной терапии. В то же время энтеросорбцию следует отнести к десупрессирующим методам лечения. Как наилучшие сорбенты зарекомендовали себя морские водоросли: маpинил, кламин, которые применяются для выведения стpонция, цезия, солей тяжелых металлов, токсинов. Осторожность, особенно при повышении дозы морских водорослей, необходима при заболеваниях щитовидной железы. Особенно показаны морские водоросли при запорах и нормальном стуле. При поносах их не следует применять. Наоборот, активированный уголь, литовит, бентонит, смекта наиболее показаны при поносах. Выведение вредных агентов проходит более успешно скорее в зависимости от продолжительности терапии энтеросорбентами, нежели от разовой дозы сорбента. Активированный уголь и бентонитовая глина — наилучшие сорбенты при пищевых токсикоинфекциях, острых отравлениях, диареях. Противопоказан литовит и бентонит сухощавым людям с сухостью слизистых оболочек, запорами, а также тем, кто проживает в зоне воздействия алюминиевого завода.

Удаление из организма микроорганизмов и их токсинов, химических и радиоактивных (радионуклиды, пестициды, ртуть и т. д.) агентов позволяет разблокировать иммунный ответ. Пpи пpоведении энтеpосоpбции может наблюдаться ухудшение состояния больного, обостpение pазличных заболеваний, что дает еще больше пpаво относить энтеpосоpбцию к десупpессиpующим методам лечения.

Не следует энтеросорбенты пpинимать одновременно с дpугими лекаpствами. Доза сорбента в процессе лечения должна увеличиваться, так как выводится все больше различных токсических агентов. При необходимости сорбент можно заменять на другой, но энтеросорбцию необходимо проводить непрерывно в течение 1 месяца. При выведении стронция дополнительно показан кальций или кисломолочный продукт Наринэ, содержащий его, что необходимо для вытеснения стронция из кости. Помогает преодолеть антигениндуцированную супрессию применение сорбционных методов лечения (гемосорбция, плазмаферез).

Вслед за этиотропной терапией необходимо провести неспецифическое десупрессирующее лечение (у детей от 1 года до 12 лет — редко) с учетом типа супрессии (гистамин-, кортизол-, простогландининдуцированная и др.). Затем, как правило, назначаются иммуностимулирующие средства с учетом профиля иммунологической недостаточности. Лечение больных с хроническими респираторными инфекциями без этиотропных препаратов менее эффективно, сопровождается в ряде случаев выздоровлением больных через обострение заболевания. Такой подход возможен только при безуспешных поисках возбудителя, отсутствии этиотропных средств, а также при условии, что локализация воспалительного процесса не затрагивает жизненно важные органы, во избежание неблагоприятных последствий при обострении. Конечно, излечить хронических больных можно только на фоне устранимых нарушений. Наличие неустранимых дефектов делает излечение невозможным, но проведение реабилитации показано во всех случаях, так как при этом улучшается качество жизни больного.