Р. В. Петров, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор
Р. М. Хаитов, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Некрасов
Р. И. Аттаулаханов
Б. В. Пинегин, доктор медицинских наук, профессор
А. С. Пучкова
А. С. Иванова
ГНЦ — Институт иммунологии МЗ РФ, Москва
Одной из центральных проблем современной инфекционной патологии является проблема урогенитальных инфекций, среди возбудителей которых одно из ведущих мест занимает внутриклеточный микроб Chlamydia trachomatis. У мужчин этот микроб вызывает негонорейные/постгонорейные уретриты, эпидидимиты, простатиты; у женщин — уретриты, цервициты, сальпингиты, эндометриты. В результате хламидийной инфекции у женщин могут быть эктопические беременности и преждевременные роды, у мужчин и женщин — бесплодие [10]. Кроме того, хламидии могут быть причинами конъюнктивитов, бронхитов, синуситов, атипичных пневмоний, артритов и т. д. В настоящее время хронической хламидийной инфекции придается определенная роль в развитии атеросклероза и инфаркта миокарда. Помимо Ch.trachomatis в возникновении этих заболеваний этиологическую роль играют и другие виды хламидий, а именно: Ch.pneumoniae и Ch.psitatci.
Ch.trachomatis обнаруживается у 40% мужчин с негонорейным уретритом. Кроме этого микроба возбудителями хронических урогенитальных инфекций могут быть и другие внутриклеточные микробы. К ним относятся Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis [8].
Большой проблемой в диагностике и лечении хронических урогенитальных инфекций является часто бессимптомное или субклиническое, вяло текущее течение заболевания. Нередко первичная инфекция не диагностируется и распознается только по развившимся осложнениям. Поэтому своевременная диагностика и эффективное лечение урогенитальных инфекций является актуальной задачей современной медицины. В данной статье приводится опыт применения отечественного иммуномодулятора полиоксидония в комплексном лечении урогенитальных инфекций. Однако прежде чем говорить об эффективности полиоксидония в лечении этих инфекций, мы сочли целесообразным привести основные данные об этом препарате и механизме его действия [5].
Механизм действия полиоксидония
Иммуномодулятор последнего поколения полиоксидоний (ПО) — это высокомолекулярное физиологически активное соединение, являющееся N-оксидированным производным полиэтиленпиперазина. Препарат создан в ГНЦ — Институте иммунологии Минздрава России Петровым
Р. В., Хаитовым Р. М., Некрасовым А. В. и др. ПО разрешен к медицинскому применению у детей и взрослых в дозе 0,1 мг/кг в двух лекарственных формах: инъекционной и в виде суппозиториев.
ПО является уникальной полимерной молекулой с многогранным положительным воздействием на организм человека, которое заключается в следующих эффектах: иммуностимулирующем, детоксицирующем, антиоксидантном, мембраностабилизирующем.
Иммуностимулирующий эффект связан со способностью ПО активировать клетки моноцитарно-макрофагальной системы. Следствием активации клеток этой системы является повышение функциональной активности практически всех звеньев защиты организма от инфекции:
- факторов естественной резистентности: нейтрофилов, моноцитов, макрофагов, NK-клеток;
- факторов приобретенного иммунитета: гуморального и клеточного.
Активация клеток моноцитарно-макрофагальной системы ведет к повышению миграции нейтрофилов в воспалительный очаг, усилению активности лизосомальных ферментов, повышению способности фагоцитов поглощать и убивать микробы. Поэтому практически сразу после введения ПО происходит резкое усиление антиинфекционной резистентности организма, что хорошо демонстрируется в эксперименте: предварительное введение ПО повышает устойчивость животных к заражению несколькими штаммами патогенных микробов. Другое важное иммуномодулирующее свойство ПО — его способность усиливать образование антител как к тимус-зависимым, так и тимус-независимым антигенам. При совместном введении с данными антигенами ПО усиливает антителообразование в десятки раз. Параллельно с этим происходит и активация клеточного иммунитета. Повышается способность естественных киллеров и антигеннеспецифических Т-киллеров убивать клетки, зараженные внутриклеточными возбудителями: вирусами, хламидиями, микоплазмами и др.
Детоксицирующее действие связано с особенностями химической структуры ПО. Как уже отмечалось, он является высокомолекулярным веществом, содержащим на своей поверхности большое количество активных группировок. В силу этого ПО обладает способностью сорбировать на своей поверхности различные токсические вещества, в том числе микробной природы, и тем самым усиливать их элиминацию из организма. Это является очень важным при острых отравлениях и практически при всех острых и хронических инфекционных заболеваниях.
ПО обладает антиоксидантными и мембраностабилизирующими свойствами. Так же как и детоксицирующие, эти свойства тесно связаны с особенностями химической структуры ПО. Первое свойство проявляется в способности ПО удалять из организма различные кислородные радикалы, что существенно понижает их повреждающее действие на органы и ткани и снижает остроту воспалительного процесса. Поэтому ПО является незаменимым препаратом при различных септических состояниях. Второе свойство — способность стабилизировать мембраны клеток — существенно снижает чувствительность клеток к повреждающему действию некоторых химиотерапевтических лекарственных средств, в частности иммунодепрессантов. Это делает ПО исключительно ценным препаратом в комплексном лечении радио- и химиотерапией онкологических больных.
Клиническая эффективность ПО при лечении урогенитальных инфекций
При урогенитальных инфекциях ПО применяется в инъекционной форме и виде суппозиториев. Инъекционная форма использовалась в трех дозах: 3 мг, 6 мг и 12 мг. Доза в 3 мг оказалась недостаточно эффективной. Дозы в 6 мг и 12 мг дают практически один и тот же результат. Поэтому основной для лечения урогенитальных инфекций с помощью инъекций принята доза в 6 мг. Применение ПО в указанной форме показало высокую эффективность в комплексном лечении хламидийных уретритов, простатитов, цервицитов, сальпингоофоритов, трихомонадного уретрита, генитального герпеса [2, 3, 4, 6]. Эффективность применения ПО заключалась в полном клиническом выздоровлении и исчезновении возбудителей из патологического материала у 95% больных опытной группы; в контрольной группе этот процент составил 70-75%. Кроме того, применение ПО в комплексном лечении позволило в два раза сократить сроки лечения, значительно снизить дозу потребляемых антибиотиков, уменьшить частоту отдаленных рецидивов заболевания.
Приведем конкретные примеры применения ПО для лечения хламидийных уретритов и простатитов. Группа из 17 больных получала ПО в дозе 6 мг внутримышечно, первые две инъекции ежедневно, затем два раза в неделю, на курс 7 инъекций. При контрольном культуральном исследовании больных через месяц после окончания лечения у 15 человек хламидии не выявлялись. У двух больных были обнаружены обычные формы Ch.trachomatis. Поскольку эти формы являются чувствительными к антибиотикам, полученный результат был расценен как положительный. При иммунологическом исследовании было обнаружено повышение уровня естественных киллеров (CD16/56+), играющих, как известно, ведующую роль в защите организма от внутриклеточных возбудителей. Наблюдалось также повышение уровня иммуноглобулинов: IgA и IgM. Напомним, что IgA играет важную роль в защите слизистых оболочек от инфекционных агентов.
Интересным является опыт эндолимфатического применения ПО при хламидийном простатите. Прямое эндолимфатическое введение ПО осуществляли 12 больным через микрокатетер, установленный в периферический лимфатический сосуд нижней конечности. Препарат вводили через день в дозе 6 мг курсом 5-6 инъекций. В этом случае все больные после окончания курса лечения отмечали значительное улучшение. Элиминация хламидий из простаты происходила в 96% случаев. Существенно улучшалась картина ее секрета. В крови происходило увеличение Т-хелперов (CD4+) и IgA. Вероятно, этот способ введения ПО следует иметь в виду при лечении запущенных случаев хронического простатита, трудно поддающихся лечению обычными методами.
Перспективным является применение ПО при хламидийных уретритах и простатитах в виде суппозиториев. В данной лекарственной форме использовались дозы ПО в 3 мг, 6 мг и 12 мг. Так же как и в случае инъекционной формы, дозы 6 мг и 12 мг имели примерно одинаковую эффективность в плане элиминации возбудителя, тогда как доза в 3 мг в сравнении с ними оказывала менее выраженный эффект. При изучении эффективности лечения с помощью прямой иммунофлюоресценции у 30 больных через 2 месяца после завершения курса введения ПО была установлена полная элиминация возбудителя из патологического материала в 96% случаев. При эхографии простаты отмечалось улучшение ее структуры, происходила нормализация микроскопической картины простаты и улучшение показателей эякулята. При иммунологическом исследовании было выявлено увеличение в периферической крови количества Т-хелперов и IgA.
В другом исследовании суппозитории применяли в дозе 6 мг ежедневно в течение 10 дней у 15 больных с хроническим хламидийным простатитом. У всех больных после курса лечения полностью исчезали клинические жалобы: прекратились боли и рези в уретре, боли и дискомфорт в промежности, уретральные выделения, восстанавливалась эрекция. При контрольном исследовании методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) через месяц у 14 больных хламидии исчезли и сохранились только в одном случае.
Представленные данные дают основание сделать вывод о высокой эффективности ПО в комплексном лечении хламидийных урогенитальных инфекций. Но отдельные наблюдения практикующих врачей говорят о его клиническом эффекте и в виде монотерапии. Это связано с тем, что ПО является мощным стимулятором клеток моноцитарно-макрофагальной системы и естественных киллеров, от взаимодействия которых в значительной степени и зависит элиминация всех внутриклеточных паразитов из организма. Возможно также и то, что сам ПО оказывает прямое микробоцидное действие на возбудителя. В таком случае этот иммуномодулятор обладает двойным лечебным эффектом, оказывая стимулирующее действие на иммунную систему и ингибирующее действие на возбудителя. Однако в настоящее время говорить о применении ПО при хламидийных инфекциях в виде монотерапии преждевременно, и для этого требуется дальнейшее накопление фактического материала.
Как отмечалось во введении, помимо хламидий частыми возбудителями урогенитальных инфекций оказываются простейшие трихомонады. Имеется опыт применения ПО для лечения трихомонадного уретрита у мужчин без явлений простатита [1]. Под наблюдением было 45 пациентов, диагноз у которых был поставлен на основании морфологического исследования соскоба из уретры микроскопическим методом и с помощью ПЦР. 23 больных получали этиотропные химиопрепараты (метронидазол, орнидазол или ниморазол) в комплексе с ПО (три раза в неделю внутримышечно по 6 мг), 22 больных получали только химиопрепараты без ПО. После окончания курса лечения у всех больных первой группы трихомонады в соскобах из уретры не определялись. Клиническое выздоровление отмечалось у 19 человек. После повторного курса лечения выздоровление было у 3 человек. Во второй группе после проведенного курса лечения клинический эффект был отмечен только у 13 человек. Повторный курс прошли 9 человек, после которого в пяти случаях было достигнуто выздоровление. Таким образом, проведенные клинические наблюдения свидетельствуют об эффективности ПО в комплексном лечении трихомонадных уретритов.
Основные схемы и тактика применения ПО
При различных заболеваниях назначаются различные дозировки и схемы применения ПО, но в основе их лежит нечто общее, что можно примерно сформулировать для взрослых следующим образом: по 6 мг внутримышечно через один-два дня № 7-10. Такая схема рекомендуется для лечения хронических инфекционно-воспалительных процессов различных локализаций, в том числе и урогенитальных инфекций. В зависимости от тяжести патологического процесса число инъекций можно увеличивать до 15. С целью быстрого купирования патологического процесса при острых процессах и септических состояниях первая доза ПО может быть увеличена до 12 мг. В этих случаях допускается также ежедневное введение первых двух доз ПО.
ПО хорошо взаимодействует со всеми антимикробными препаратами, интерферонами и их индукторами. Он обладает способностью оказывать усиливающий эффект на действие основных этиотропных средств базисной терапии. Поэтому при вторичных иммунодефицитных состояниях ПО целесообразно назначать одновременно с химиотерапевтическими препаратами — антибиотиками, противогрибковыми или противовирусными средствами, в случае если они показаны. ПО повышает функциональную активность клеток фагоцитарной системы (усиливая их способность поглощать и убивать внеклеточные возбудители), а также макрофагов, NK-клеток и Т-лимфоцитов, способствуя разрушению клеток, инфицированных внутриклеточными возбудителями. Антимикробные химиотерапевтические препараты, убивая или подавляя функциональную активность возбудителя, делают их более чувствительными к действию защитных сил организма — фагоцитоза, NK-клеток и T-лимфоцитов. Одновременное применение ПО и антимикробного препарата наносит по возбудителю двойной удар, в результате чего и достигается хороший клинический эффект.
Литература
1. Барбашев С. В., Токманов А. М., Некрасов А. В. и др. Использование полиоксидония в лечении трихомонадного хронического уретрита // 5-й Российский съезд врачей-инфекционистов. М., 1998, с. 27.
2. Гончарук А. И., Поляченко А. П., Некрасов А. В. и др. Применение полиоксидония в лечении хламидийного простатита // 2-й Национальный конгресс Российской ассоциации клинических аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ). М., 1998, с. 274.
3. Гончарук А. И., Скворцов С. В., Некрасов А. В., Сараф А. С. Иммуномодулирующее действие полиоксидония при лечении хронических урогенитальных инфекций // 6-й Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». М., 1999, с. 284.
4. Исаева Н. П., Змызгова А. В., Куликова С. А. и др. Полиоксидоний в комплексной терапии сочетанного течения хронических вирусных гепатитов и урогенитальных инфекций // 2-й Национальный конгресс Российской ассоциации клинических аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ). М., 1998, с. 283.
5. Петров Р. В., Хаитов Р. М., Некрасов А. В. и др. Полиоксидоний — иммуномодулятор последнего поколения: итоги трехлетнего клинического применения // Аллергия, астма и клиническая иммунология. 1999. № 3. С. 3-6.
6. Полосин А. В., Некрасов А. В., Пучкова Н. Г. Иммуномодулятор полиоксидоний — перспектива в лечении хронических урогенитальных инфекций // 5-й Российский съезд врачей-инфекционистов. М., 1998, с. 72.
7. Хаитов Р. М., Пинегин Б. В. Иммуномодуляторы и некоторые аспекты их клинического применения // Клиническая медицина. 1996. № 8. С. 7-12.
8. Хей Ф. Хламидийные инфекции // Лечащий Врач. 1999. № 2-3. С. 22-27.
9. Хоменко А. Г. Туберкулез вчера, сегодня и завтра. Проблемы туберкулеза. 1997. № 6. С. 9-11.
10. Hillis S., Black C., Newhall J. et al. New opportunities for chlamydia prevention: application of science for public health practice // Sex. Transm. Dis. 1995. № 22. С. 196-202.
Главная страница --> 