Доказательная медицина и психотерапия: совместимы ли они?

Зорин Н.А.
Отдел информатики и системных исследований, московский НИИ психиатрии МЗ РФ;
Российское отделение международной научной организации «Кокрановское сотрудничество»;
Факультет фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова
nzorin@inbox.ru

Научное подтверждение эффективности психотерапии (ПТ) всегда было предметом дискуссий, которые нередко заканчивались либо «выдавливанием» ПТ из сферы науки и медицины в область «искусства», либо объявлением ее разновидностью едва ли не шарлатанства, где ее действенность приравнивалась к плацебо-эффекту.

Такая ситуация объясняется распространенным непониманием различия экспериментальной (научной) проверки эффективности к.л. вмешательств и повседневной ПТ практики, которая, в идеале, должна обосновываться экспериментальными данными, но, чаще всего, некорректно ищет подтверждений своей истинности в себе самой – idem per idem.

В нашей стране эта порочная традиция, с одной стороны, является продолжением, живущих до сей поры, методологических заблуждений клинической психиатрии, погрязшей в бесконечных, наукообразных описаниях «уже описанного»[1], клонирование которого и выдается за научное доказательство, с другой — результатом рыночной природы социального внедрения любых ПТ-техник, для которого коммерческая и научная эффективность суть синонимы. Классическим примером здесь может служить психоанализ, успешно избегающий научных проверок своей повсеместно декларируемой эффективности уже более ста лет….[2]

Типичным и совершенно неочевидным заблуждением является то, что будто бы научной гарантией знания об эффективности вмешательства является знание его механизма. В соматической медицине для этого применяют лабораторные эксперименты проверки биологических теорий (гипотез). В ПТ психологические теории (гипотезы) также проверяют. Для пущей убедительности нередко привлекаются «традиционно научные» — электрофизиологические, нейропсихологические, биохимические и пр. методики, которые позволяют представить «материально-ощутимые» и квантифицируемые результаты.[3]

Однако перечисленные методы позволяют получить то, что в науке называют косвенными или «суррогатными» критериями исходов (например, уровень адреналина в биологических жидкостях или усиление метаболизма глюкозы в лобных отделах мозга).

Но дело даже не в том, что мы получаем суррогатные критерии исходов; не в том, что психологические теории в своем большинстве весьма несовершенны и, как правило, вообще сочиняются ad hoc (к данному конкретному случаю); не в том, что кардинальный вопрос ПТ о влиянии идеального на материальное весьма далек даже от удовлетворительного объяснения. Дело в том, что знание о механизме действия вмешательства, совершенно необходимое для дальнейших научных разработок (например, для создания нового типа вмешательства), как это не покажется парадоксальным — совершенно бесполезно для клинической практики. Ну, какая, например, польза практикующему психотерапевту от знания того, что его метод снижает уровень адреналина? Разве что это потешит его «научное тщеславие». Он, конечно, может фантазировать дальше, что уровень адреналина коррелирует с уровнем тревоги[4] и даже может выстроить умственную цепочку причинно-следственных отношений, где уровень адреналина станет индикатором «разрешения» какого-нибудь «комплекса кастрации» и т.п.

Однако все это будет иметь смысл только тогда, когда будет научно доказано: во-первых, то, что все это действительно имеет отношение к процессу исцеления (точнее к тому, что называется клинически значимыми исходами страдания), во-вторых — что еще более важно — все это будет происходить точно также не только у данного больного (иначе говоря, что полученные данные можно будет обобщать и экстраполировать). Рассмотрим обе позиции.

К сожалению, суррогатные исходы, при всей их научной привлекательности, имеют такое же отношение к повседневной клинической практике, как «выплавка чугуна и стали на душу населения» к индивидуальной жизни отдельного гражданина. Врача и пациента должны интересовать клинически значимые исходы (на которые, кстати, и ориентирована доказательная медицина — ДМ), а таковых совсем немного: смертность, инвалидность, выздоровление, качество жизни. Те же самые критерии важны и для ПТ. В противном случае она становится не методом лечения больных, а превращается в метод лечения симптомов (что, собственно, повсеместно мы и наблюдаем). Образно говоря, пациент (или, как модно ныне говорить в ПТ — клиент) уподобляется персонажу того анекдота, где страдавший энурезом больной, после назначения ему лекарства радуется тому, что « к утру все высыхает!»… То есть, клинически значимым исходом будет прекращение энуреза, а даже не снижение его частоты; равно как не снижение частоты курения или количества выпиваемого спиртного, а знание того, что степень этого уменьшения привела к снижению смертности, заболеваемости другими болезнями, частоты возникновения инвалидности, разводов, и т.д.).

Еще важнее понимать, что уже упомянутая бесполезность знания механизма вмешательства для практики происходит потому, что (к счастью небесконечное) биологическое разнообразие и (к несчастью, почти бесконечное) социально-психологическое разнообразие людей, может существенно искажать результат действия известного механизма вмешательства, иногда делая его вовсе нереализуемым. Тогда в пору, по аналогии с биологией, вводить понятие «пенетрантности результата вмешательства»[5]. Фигурально говоря, именно установлением такой «пенетрантности» и занимается, уже несколько раз упомянутая в этом тексте, доказательная медицина. Что же она собой представляет?

Для проверки эффективности лечебных и профилактических вмешательств в 80-е годы уже прошлого столетия была создана специальная технология, получившая название доказательной медицины (так был переведен англоязычный термин: evidence based medicine). Ее теоретическая основа — клиническая эпидемиология[6]. Она решает клинические вопросы на основе эпидемиологического подхода (масштабного опыта аналогичных вмешательств на других пациентах). Эта технология позволяет отделить достоверные исследования от недостоверных.

Тремя «китами» достоверности являются: случайная слепая выборка испытуемых в группы сравнения (слепая рандомизация); достаточная величина выборки; слепой контроль (в идеале тройной). Нужно специально подчеркнуть, что неправильный, но повсеместно употребляемый термин «статистическая достоверность» с его пресловутым р<… не имеет к вышеизложенному определению достоверности никакого отношения[7]. Достоверные исследования — свободны от так называемых систематических ошибок (возникающих от неправильной организации исследования) тогда как статистика (р<..) позволяет учесть лишь случайные ошибки.

«Золотым стандартом» процедуры проверки эффективности вмешательств стали рандомизированные контролируемые испытания — РКИ. Процесс «ослепления» участников испытания призван устранить систематическую ошибку субъективной оценки результата, ибо человеку (в этом не надо убеждать психотерапевтов) свойственно видеть то, что он хочет и не видеть того, чего он видеть не желает. K.F. Schulz c соавт., проанализировав 250 клинических испытаний показал, что по сравнению с исследованиями, где процесс ослепления был адекватным, отношение шансов выявления большего эффекта лечения составило: на 41% больше (р<0,001) — в испытаниях, где метод ослепления был неадекватен на 30% больше (р<0,001) — в испытаниях, где не сообщалось о способе ослепления на 17% больше (p<0,01) — в испытаниях без применения двойного слепого метода[8].

Рандомизация должна решать проблему разнообразия испытуемых, обеспечивая генетическую полноту «абстрактного представителя генеральной совокупности» на которого потом можно переносить полученный результат. Специально проведенные исследования показали, что отсутствие рандомизации или ее неверное проведение приводят к переоценке эффекта до 150% , либо к его недооценке на 90%[9].

Необходимую численность выборки (без которой рандомизация может не давать требуемого разнообразия) обеспечивает процедура мета анализа — статистического обобщения многих РКИ на одну и ту же тему. Форма, в которой обычно представляется мета анализ, называется систематический обзор (СО). Такое название подразумевает, что по мере появления новых данных на туже тему, обзор систематически обновляется его создателями. Сегодня СО — основной синтетический инструмент ДМ[10].

Недавно возникший у научно-ориентированных психотерапевтов интерес (к модным ныне) методикам проверки эффективности медицинских вмешательств привел и к новым заблуждениям: такие понятия как рандомизация и слепой контроль многим из них кажутся непригодными или невозможными для бездушных и обезличенных проверок «одушевленной» и сугубо «персонализированной» ПТ практики.

Между тем, контролируемые испытания и, прежде всего, «золотой стандарт» ДМ — РКИ, являются универсальной технологией проверки любых вмешательств, и могут применяться для проверки эффективности и/или (что еще важнее) безопасности любых форм медицинских, парамедицинских и даже немедицинских манипуляций, будь то психотерапия, фармакотерапия, уринотерапия или небезызвестное поливание ануса хлорэтилом. А обобщение качественно выполненных РКИ в виде систематических обзоров (мета анализов) ныне занимает первое место в иерархии типов исследований по степени их научной доказательности[11].

Чрезвычайно важно подчеркнуть, что технология РКИ позволяет получить четыре варианта ответов о действии вмешательства вообще без знания его механизма. Оно позволяет научно-обоснованно утверждать, что вмешательство 1)действенно; 2)бесполезно; 3)вредно; или, в худшем случае, что 4)на сегодняшний день ничего об эффективности данного вида вмешательства сказать нельзя. Последнее происходит тогда, когда интересующее нас вмешательство, в силу малочисленности участников эксперимента, не позволила получить в РКИ, статистически значимый результат. На эти же вопросы с еще большей достоверностью отвечает и систематический обзор (мета анализ — обобщение нескольких РКИ).

Таким образом, ДМ отвечает на уже упомянутые вопросы: действует (вредно или полезно) /не действует (бесполезно)/неизвестно; но не отвечает на вопросы каким образом и почему действует. На них может ответить только фундаментальное исследование. Иными словами, ДМ для своих целей может обойтись без фундаментальных исследований (но способна рождать лишь гипотезы о новом знании), тогда как фундаментальные исследования для внедрения своих результатов в повседневную медицинскую практику не могут обойтись без процедуры проверки эффекта по стандартам ДМ.

Самое интересное, что многие ПТ методы прошли такую проверку и результаты ее можно найти в базах данных[12] СО и РКИ. Вот некоторые из них:

Индивидуальная психодинамическая психотерапия и психоанализ для лечения шизофрении и тяжелых психических заболеваний. Мета-анализ 3 РКИ,

444 участника (обратите внимание на количество испытуемых! НЗ). Выводы: «Имеющиеся на сегодня данные не позволяют высказаться за использование психодинамической ПТ для лечения больных шизофренией в стационаре. Необходимо срочно провести клинические испытания психоанализа для лечения больных шизофренией» (таковых не найдено)[13] .

Сравнение антидепрессантов с психологическим лечением и их сочетание в лечении нервной анарексии

17 РКИ. Некоторые выводы: «Сочетание антидепрессантов (АД) и ПТ оказалось лучше, чем просто ПТ. Было показано, что больные предпочитали ПТ-лечение медикаментозному, но когда ПТ сочеталась с лечением АД, предпочтение ПТ существенно уменьшалось»[14] .

Гипнотерапия для прерывания курения.
Анализ 9 испытаний, где гипнотерапия сравнивалась с 14 различными контрольными вмешательствами. Выводы: «Нам не удалось показать, что гипнотерапия имела больший успех, нежели другие виды лечения или отсутствие к.л. лечения (при 6-ти мес. воздержании от курения). Действие гипнотерапии на прекращение курения, провозглашенное в нерандомизированных исследованиях не было подтверждено в РКИ»[15].

Программы групповой поведенческой терапии для прекращения курения.
26 испытаний. Выводы: получены доказательные данные о том, что группы лучше, чем самопомощь и другие, менее интенсивные виды вмешательств. Для сравнения их действия с интенсивным индивидуальным консультированием (intensive individual counselling) доказательных данных недостаточно[16].

Когда я представлял такие данные на лекциях по ДМ для психотерапевтов, из зала нередко раздавались возмущенные реплики: «А мы видим эффект!». Удивительно, право, слышать такое от людей, которые в силу своей профессии должны лучше других знать о существовании плацебо-эффекта, феномене «условной желательности» и т.п. вещах (разве что они почему-то числят себя в этом плане неуязвимыми…). Ни для кого не секрет, что практически вся психотерапевтическая практика основана на предварительном отборе «подходящих», сильно «мотивированных» пациентов. Так, по рассказам современников В.М. Бехтерев брал на гипноз только тех больных, кто умолял его об этом на коленях. Другим фильтром, который обеспечивает такой отбор, является высокий гонорар за лечение. Подобно силе тока, который способна вынести крыса, чтобы добраться до кормушки, чем выше гонорар — тем мотивирование клиент, тем больше шансов на возникновение именно у него плацебо-эффекта. Тем не менее, после такого отбора многие психотерапевты совершенно искренне считают, что ими получен 99% положительный эффект лечения. Врачи (да и прочие целители) вообще больше склонны доверять своим органам чувств, чем всяким там научным доказательствам, а для подтверждения истинности наблюдаемого ссылаются на «клиническую реальность» которую они наивно отождествляют с реальностью «объективной»[17].

Таким образом, та часть психотерапевтов, которые считают свою деятельность принципиально научно проверяемой, или, по крайней мере, претендуют привлекать научные аргументы для ее оправдания, а особенно для ее широкого внедрения, должны обязательно ссылаться на данные систематических обзоров или, по крайней мере, на данные РКИ или хотя бы КИ. Когда таких данных нет, должно их получить, спланировав контролируемый эксперимент. В противном случае любые другие доказательства эффективности и/или безопасности ПТ останутся пустыми декларациями.

Отсюда также следует весьма важное: для научно непроверенных методов ПТ наиболее подходящее место — в пространстве свободном от клинически значимых исходов...

Я предвижу, уже слышанные мною, возражения психотерапевтов. Дескать, для ПТ не так важны клинически значимые исходы, как для соматической медицины, что задача психотерапевта «решить проблему» клиента, а не вылечить его и, посему, лечить симптомы также важно, как и больного (болезнь, причину), тем более что последняя иногда недоступна нам вовсе (эка новость!), что в ПТ важна «уникальная личность психотерапевта» (как будто в других видах лечения она не важна!) и т.д. и т.п.

Очень хорошо. Но тогда им надо, по меньшей мере: 1) отказаться от (рыночно столь соблазнительных) претензий предлагать свои психотехники, ссылаясь на их «научность», к применению на других людях. То есть, в сущности, признать невозможность обобщения их терапевтического опыта, а, стало быть, и его преподавания и выдачи всяческих лицензий и сертификатов на свою деятельность. Их опыт превращается в коллекцию единичных, неповторимых случаев, о которых психотерапевты будут рассказывать друг другу на своих «научных» конгрессах, как старые бабки на скамеечке рассказывают друг другу свою жизнь; 2) признать, что доказательств их методам получить вовсе нельзя, и, стало быть, это выводит их за пределы науки. Это делает психотерапевта уже не терапевтом, а психокорректором-официантом, согбенно вопрошающего у Клиента: «Чего изволите-с?, Какую проблемку решить-с?». Удивительно, что первыми именно Клиенты (как неискушенные теорией дети) это прекрасно чувствуют и воспринимают многие наукообразные психотехники как нечто вроде массажа, после чего «заказывают», например, психоанализ в бане… (из личного архива НЗ).

Вообще-то я далек от мысли в условиях рыночной экономики убедить значительную часть психотерапевтов в необходимости применять методы доказательной медицины или хотя бы ссылаться на них в своей работе (мой личный опыт убеждает в бесполезности этого занятия). Было бы неплохо, если некоторые из них хотя бы поймут, чем они занимаются на самом деле.

Сноски:

1. Зорин Н.А Кризис клинической психиатрии: истоки и попытки преодоления (философско-методологичесикй анализ) Философские науки N8,1989 с. 43-52.
2. Мне известно, что не все школы психоанализа числят его разновидностью психотерапии (например, школа Ж. Лакана не считает психоанализ психотерапией), но суть сказанного от этого не меняется (см. Зорин Н.А Скромное обаяние психоанализа. Альманах « Главный Врач » N3, 1996; с.10-20 1996 с.10-20
3. Не говоря уже о том, что проверку (для быстроты и простоты) нередко осуществляют в структуре, так называемых, «до-после» исследований, занимающих в иерархии доказательности далеко не первое место (см Р. Флетчер С. Флетчер и Э.Вагнера «Клиническая эпидемиология. Основы Доказательной медицины». Медиа-Сфера, 1999 г.).
4. Сама процедура корреляции квантифицируемого параметра (измерение) уровня адреналина с параметром шкалирования (квазиквантификация) — уровенем тревоги — пример некорректного количественного истолкования качественного понятия (Карел Берка. Измерения. Понятия, теории, проблемы. Прогресс 1987. С.132;17)
5. Такого термина пока не существует.
6. Р. Флетчер С. Флетчер и Э.Вагнера «Клиническая эпидемиология. Основы Доказательной медицины». Издательство Медиа-Сфера, 1999 г.; Власов
7. Правильный термин — «статистическая значимость»; подробно на эту тему см. Н.А.Зорин «О неправильном употреблении термина «достоверность» в психиатрических и общемедицинских российских статьях») на www. doctor.ru/doctor/biometr/index.htm.ru
8. K.F. Schulz et al. JAMA 1995;273:408-12
9. R. Kunz, A. Oxman. BMJ 1998;317:1185-90
10. Нужно иметь в виду, что в литературе встречаются другие (по сути, неверные) названия: «системный обзор»; К сожалению (и автор в этом тоже отчасти повинен) утвердились также неправильные термины: «аналитический инструмент» и «аналитическая медицина». С философской точки зрения правильно было бы говорить «синтетический инструмент» и «синтетическая медицина».
11. См. сноску 6.
12. На сегодня лучшей базой таких данных считается так называемая Кокрановская библиотека, создаваемая международной научной организацией «Кокрановское сотрудничество»; см. Зорин Н.А. Что такое Kохрейновское содружество (Cochrane collaboration), Социальная и клинич. психтатр. 9. (1999) 107-108. («Кохрановское» или «кохрейновское» — более ранние варианты русской транскрипции фамилии вдохновителя создания этой организации, английского эпидемиолога и математика Archie Cochrane).
13. Malmberg L, Fenton M. Individual psychodynamic psychotherapy and psychoanalysis for schizophrenia and severe mental illness (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software.
14. Bacaltchuk J, Hay P , Trefiglio R. Antidepressants versus psychological treatments and their combination for bulimia nervosa (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software
15. Abbot NC, Stead LF, White AR, Barnes J. Hypnotherapy for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software.
16. Stead LF, Lancaster T. Group behaviour therapy programmes for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software. 
17. Зорин Н.А. Что такое клиническая реальность и как ее понимают отечественные психиатры. LOGOS 1’1998:321-331.