Н. А. Арефьева, доктор медицинских наук, профессор,
Л. Ф. Азнабаева, кандидат медицинских наук, Башкирский государственный медицинский университет, Уфа,
А. Л. Коваленко, кандидат химических наук,
Ю. В. Аспель, ООО НТФФ «Полисан», Санкт-Петербург
Цитокины — это молекулы, продуцируемые иммунокомпетентными клетками. Они обеспечивают межклеточную взаимосвязь в ходе реализации иммунного ответа.
Наряду с известными многоступенчатыми и многофакторными сторонами иммунного ответа на инфекционный агент особое значение имеет кооперация иммунокомпетентных клеток, опосредованная цитокинами. В настоящее время цитокиновая сеть в качестве важного эндогенного механизма иммунорегуляции активно изучается. Определение профиля цитокинов можно рассматривать как важнейшую характеристику иммунной системы, позволяющую глубже понять механизм патогенеза многих заболеваний, а также один из ключевых параметров эффективности иммунотропных препаратов.
В запуске специфического иммунного ответа участвуют противовоспалительные цитокины: IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, TNF-альфа, IFN-гамма и др. Провоспалительные цитокины составляют альтернативную группу: IL-4, IL-10, IL-13, TGF-бета.
Интерлейкин 1 (IL-Iбета) синтезируется в основном клетками моноцитарно-макрофагального ряда. Одно из основных свойств IL-1 заключается в способности стимулировать функциональную активность лейкоцитов, в том числе фагоциты, Т- и В-лимфоциты и костномозговое кроветворение.
Интерлейкин 8 — это сильнейший хемоатрактант для нейтрофилов.
Туморнекротирующий фактор альфа (TNF-альфа) является сильным активатором нейтрофилов, наделен антивирусной активностью. TNF-альфа увеличивает проницаемость сосудов. При длительном хроническом воспалении служит одним из медиаторов деструкции тканей.
Интерферональфа игамма. Для INF-альфа (лейкоцитарного интерферона) продуцентами являются макрофаги и В-лимфоциты. Синтез INF-гамма осуществляется Т-лимфоцитами. Наиболее сильное противовирусное и антипролиферативное действие характерно для INF-альфа. Интерфероны в основном известны как противовирусные препараты. Вместе с тем интерфероны являются важнейшими цитокинами, выполняющими роль регуляции кооперации клеток, участвующих в иммунном ответе. Это позволяет рассматривать препараты интерферонов как иммуномодуляторы. Установлено, что INF-гамма осуществляет взаимодействие между Т-лимфоцитами и макрофагами. Имеются данные о том, что интерфероны всех типов играют первостепенную роль в созревании и дифференциации Т-клеток в тимусе, но одновременно угнетают сенсибилизацию и пролиферацию лимфоцитов, оказывают супрессорное действие на антителообразование в В-клетках и создают контактную чувствительность антител к рецепторам.
Роль цитокинов в течении острого и самоподдерживающегося хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке верхних дыхательных путей очевидна. Проявление агрессии инфицирующего агента возможно только при условии, если он сможет преодолеть первый надэпителиальный эшелон защиты, представленный в основном неспецифическими механизмами иммунной системы. В дальнейшем наступает активация следующих эшелонов защиты. При этом эпителиальные клетки могут вызывать, распространять и модулировать воспаление. Они могут генерировать провоспалительные цитокины (IL-6, IL-8, TNF-альфа), привлекающие воспалительные клетки. Каскад включения специфического иммунного ответа начинается с макрофагов. Активированные макрофаги высвобождают провоспалительные цитокины (IL-1бета, IL-6, IL-8, TNF-альфа).
Активированные Th1-клетки продуцируют цитокины: IL-2, IL-10, IFN-гамма. ThII модулируют иммунный ответ посредством цитокинов IL-1, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6. Цитокины играют важную роль в активации и миграции в очаг воспаления моноцитов, нейтрофилов, эозинофилов и др. Активированный эндотелий сосудов способствует изменению свойств лейкоцитов, их примыканию к стенке сосуда и миграции через сосудистую стенку в очаг воспаления.
С цитокинами, продуцируемыми Т-клетками, связан широкий спектр патологических процессов. Повреждение тканей хозяина вызвано токсическими эффектами цитокинов (TNF-альфа, IL-1) и других воспалительных медиаторов. TNF-альфа, IL-1, секретируемые активизированными макрофагами, стимулируют высвобождение IL-8 из фибробластов и эпителиальных клеток.
Участие в воспалительном процессе интерферонов (IFN-гамма и IFN-альфа) определяется их биологическими эффектами. IFN-альфа активирует естественные киллеры, ингибирует репродукцию вирусов и пролиферацию клеток. IFN-гамма активирует продукцию провоспалительных цитокинов.
Стало возможным применение цитокинов в клинической практике. Описаны разнообразные иммунотропные эффекты препаратов интерфероногенов, индуцирующих синтез различных цитокинов, контролирующих процессы иммуногенеза.
Цель настоящей работы — посредством иммунологических методов исследования уровня провоспалительных цитокинов IL-1бета, IL-8, INF-альфа, IFN-гамма обосновать механизмы патогенетического действия отечественного препарата циклоферона — индуктора интерферона и цитокинов — в лечении больных рецидивирующим риносинуситом.
Исследование показателей иммунной системы проведено у 35 больных хроническим риносинуситом в возрасте от 14 до 62 лет. Из них с полипозной формой риносинусита было 14 человек, с гнойно-полипозной — 10 больных и 11 пациентов с гнойным риносинуситом. Для лечения использовали отечественный препарат — циклоферон.
Для иммунологического исследования у всех больных до и после лечения брали венозную кровь с добавлением гепарина из расчета 20 ЕД/мл.
Иммунологические обследования включали в себя определение субпопуляций лимфоцитов, функциональной активности нейтрофилов, исследование способности клеток периферической крови и небных миндалин к продукции IFN-альфа, IFN-гамма, ТNF-альфа, IL-1бета, IL-8 in vitro, определение показателей гуморального иммунитета (иммуноглобулины класса G, A, M в сыворотке крови и SigA в назальных смывах методом радиальной иммунодиффузии, циркулирующие иммунные комплексы в сыворотке крови путем осаждения 3,5%-ным полиэтиленгликолем), а также риноцитограммы.
Для выявления способности клеток к продукции цитокинов брали венозную кровь в стерильных условиях с добавлением ЭДТА (2,6%) и/или взвесь мононуклеаров, полученных из ткани небных миндалин.
Антитела к вирусам простого герпеса класса G и М в сыворотке крови определяли с использованием иммуноферментного анализа.
Метод лечения. 12,5%-ный раствор циклоферона вводили инъекционно в мышцу в количестве 2 мл по схеме: 1-й, 2-й, 4-й, 6-й, 8-й дни. Всего на курс 10 мл. Результаты лечения оценивали непосредственно по окончании курса.
Хорошим считался результат, если по завершении курса все клинические проявления болезни исчезали или уменьшались. Удовлетворительным — если сохранились без изменения один или несколько симптомов (заложенность носа, выделения, отек носовых раковин). Субъективно все больные отмечали улучшение состояния. Из 35 пациентов хорошо отреагировали на лечение 28 человек. У 7 итог был удовлетворительным. Клиническую динамику заболевания сопоставили с показателями исследования продукции цитокинов клетками цельной крови. Результаты, полученные в ходе обследования иммунной системы больных риносинуситом, леченных циклофероном, показали неоднозначное реагирование иммунокомпетентных клеток (ИКК) и продукции цитокинов.
Основным биологическим эффектом циклоферона признано его свойство интерфероногена, индуцирующего синтез эндогенного интерферона.
Установлено также, что циклоферон влияет на продукцию провоспалительных цитокинов TNF-альфа, IL-1бета и IL-8. После курса лечения повышался синтез TNF-альфа, у 40% — IL-8 и у 28% — IL-1бета, и снижение продукции IL-1бета.
В зависимости от способности клеток крови к продукции различных видов провоспалительных цитокинов (интерфероны и TNF-бета, IL-1бета и IL-8) были выделены четыре типа реагирования ИКК на введение циклоферона. I тип — повышение продукции интерферонов (чаще IFN-альфа) в сочетании с активацией синтеза TNF-a, II тип — увеличение синтеза интерферонов (альфа игамма), сопровождаемое снижением продукции провоспалительных цитокинов (TNF-бета, IL-1бета и IL-8). III тип — увеличение синтеза провоспалительных цитокинов (одного, двух или трех). IV тип — снижение продукции провоспалительных цитокинов.
Первый тип реагирования отмечался у трети больных (10 человек). Анализ клинических проявлений заболевания у этой группы больных показал, что практически у всех пациентов хронический риносинусит характеризовался наличием признаков продуктивного процесса (полипозные разрастания, аденоиды, риносинусит). В большинстве случаев (80%) определялись в крови антитела класса М к вирусам простого герпеса.
Показатели местного иммунитета по данным риноцитограмм свидетельствовали, что в процессе лечения клеточное представительство на слизистой оболочке носа практически не менялось, но имело место увеличение значений параметров, характеризующих деструкцию клеток (нейтрофилов и клеток цилиндрического эпителия). В назальных смывах в процессе лечения выявилось снижение концентрации иммуноглобулинов класса А. Клинически выздоровление больных наступало через этап кратковременного усиления ринореи.
Следовательно, можно признать, что при первом типе реагирования происходила активация цитотоксических механизмов на местном уровне.
Второй тип реагирования наблюдали у 22% пациентов. На основе анализа клинических проявлений заболевания у всех пациентов было отмечено сочетание хронического риносинусита с проявлениями гиперэргической реакции иммунной системы: у 3 пациентов — эозинофилия в крови (более 10%), у 1 — вазомоторный ринит, у 1 — гипертрофическое разрастание носовых раковин и у 1 — лейкоцитоз (11,2х109/л). У 4 больных в сыворотке крови обнаруживались антитела класса М к ВПГ.
Исследования клеток цельной крови свидетельствовали об увеличении количества мононуклеаров, маркированных СД95 (маркеры апоптоза; апоптоз — запрограммированная гибель клетки), снижении содержания В-лимфоцитов и уровня циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови.
Состояние местного иммунитета характеризовалось увеличением в риноцитограмме доли нейтрофилов за счет целых неразрушенных клеток, что могло свидетельствовать о рекруитировании фагоцитов из кровеносного русла.
Следовательно, при этом типе отмечен антипролиферативный тип реагирования в сочетании с активацией неспецифического звена иммунитета непосредственно на слизистой оболочке в очаге воспаления.
Третий тип реагирования наблюдали у 7 пациентов (24%). Отмечено снижение продукции интерферонов в сочетании с активацией синтеза провоспалительных цитокинов. Анализ клинических проявлений показал, что в большинстве случаев заболевание сопровождается сочетанием симптомов продуктивного и гнойного воспаления.
Состояние иммунной системы до и после лечения циклофероном по показателям периферической крови характеризовалось увеличением значений данных неспецифического звена иммунитета: количества лейкоцитов, абсолютных значений уровня зрелых нейтрофилов, количества активно фагоцитирующих клеток и их фагоцитарного показателя.
Отмечалось повышение содержания В-лимфоцитов в цельной крови.
Четвертый тип реагирования отмечался у 20% пациентов.
Анализ клинических проявлений заболевания выявил практически у всех пациентов полипозную форму риносинусита. В данной группе больных изначально высокие показатели IgG в сыворотке крови снижались. Местный иммунитет по данным риноцитограмм характеризовался увеличением доли нейтрофилов без признаков деструкции.
Следовательно, в группах больных IV типа реагирования циклоферон способствовал снижению синтеза провоспалительных цитокинов в клетках крови с изначально высокой способностью к их продукции, что приводило к снижению проявлений воспалительного процесса в слизистой оболочке носа — уменьшались отечность ткани и объемы полипозных разрастаний.
Итак, на основе сравнительного анализа клинических особенностей протекания патологических процессов у больных хроническим риносинуситом с типом реагирования клеток крови при лечении циклофероном можно утверждать, что выявленным типам иммунного реагирования соответствовали различные варианты клинического проявления хронического риносинусита.
Таким образом, полученные результаты влияния циклоферона на иммунную систему больных хроническим риносинуситом дают возможность расширить показания и обосновать рекомендации к назначению циклоферона в лечении риносинусита. Иммуномодулирующие характеристики действия циклоферона на иммунную систему пациентов позволяют рекомендовать его при остром риносинусите с целью устранения острого воспаления. При наличии пролиферативных процессов в виде гипертрофии слизистой оболочки носа и полипов назначение циклоферона может привести к снижению интенсивности гиперплазии воспаленной ткани. В тех случаях, когда имеются гиперэргические реакции — аллергия, — уменьшить их интенсивность.
Статья опубликована в журналеЛечащий Врач
Главная страница --> 