Мукоактивные препараты в лечении заболеваний носа и околоносовых пазух

Профессор Т.И. Гаращенко
РГМУ


Возрастающая с каждым годом заболеваемость острыми риносинуситами, обострениями хронических синуситов обусловливает значительные расходы здравоохранения, связанные с современными технологиями лечения, особенно с использованием новых дорогостоящих антибиотиков. В патогенезе синуситов одну из ведущих ролей отводят изменению качества, количества и транспортабельности слизи в узких и сложных анатомических структурах, особенно в так называемом остеомеатальном комплексе передних и задних околоносовых пазух. Хронический средний серозный отит – заболевание, наиболее часто встречающееся у детей, является одной из главных причин тугоухости. Она сопровождается также задержкой секрета в барабанной полости, особенно при различных вариантах обструктивной тубарной дисфункции (гипертрофия аденоидных вегетаций, трубных миндалин, вазомоторные риносальпингопатии и др.). Другая причина этого заболевания связана с нарушением путей транспорта измененного носового секрета с преимущественным его прохождением непосредственно через устья слуховых труб, что подтверждено данными эндоскопического исследования.

Основная стратегия лечения хронических синуситов и хронических секреторных средних отитов основана на улучшении вентиляции и дренажа околоносовых синусов, барабанной полости, налаживании адекватного дренажа в общие пути миграции слизи по верхним дыхательным путям. Таким образом, важное значение в лечении этих заболеваний имеет размягчение и разжижение вязкого густого секрета, а также активация моторики мерцательного эпителия полости носа, околоносовых пазух, слуховой трубы.

Если в практике пульмонолога мукорегулирующая терапия стала неотьемлемой частью стандартов и протоколов лечения острых и хронических бронхитов, пневмоний, бронхиальной астмы, то в практике оториноларинголога редко встретишь назначение адекватных мукорегулирующих препаратов, включенных в схему лечения синуситов, отитов. Этой терапии не было уделено должного внимания, как и фундаментальным исследованиям в этой области, за исключением единичных высокотехнологичных методик, разрабатываемых в ряде отечественных клиник. В то же время изучение конкретных механизмов изменения мукоцилиарной функции при различной патологии верхних дыхательных путей и уха позволит определить оптимальные варианты муколитической и мукорегулирующей терапии: разжижение слизи и стимуляция ее выведения, снижение ее внутриклеточного образования, регидратация, изменение характера секреции.

Среди препаратов, воздействующих на мукоцилиарную клиренс, выделяют несколько групп (табл. 1). Препараты, разжижающие ринобронхиальный секрет так называемыемуколитики, изменяющие вязкость секрета путем изменения его физикохимических свойств. В этой группе изначально применялись протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин), от которых в связи с рядом серьезных побочных эффектов (аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока) сегодня пришлось отказаться. Муколитическим эффектом обладают также т.н. смачиватели (детергенты тилоксалон), снижающие поверхностное натяжение. Наиболее известными препаратами в этой группе являются фермент рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза и производное Lцистеина ацетилцистеин, вызывающий разрыв дисульфидных связей кислых мукополисахаридов, являющихся основой вязкого носового секрета и особенно гелевого слоя слизи. Ацетилцистеин стимулирует мукозные клетки, лизирующие фибрин, стимулирует детоксикацию (особенно при отравлении парацетамолом), обладает свойствами антиоксиданта. Однако при длительном применении высоких доз препарата происходит значительное разжижение гелевого слоя и наступает паралич мукоцилиарного транспорта (риск затопления синусов, легких), подавляется деятельность мерцательного эпителия, снижается продукция основного фактора защиты IgA носового секрета, что может способствовать колонизации микрофлоры. Поэтому, применяя этот препарат, необходимо рассматривать его, как кратковременную, экстренную терапию заболеваний, характеризующихся бронхиальной и назальной обструкцией (муковисцидоз, бронхообструкция с ателектазами, бронхиальная астма и хронический обструктивный трахеит, синуситы при муковисцидозе, синдроме ЗивертаКартагенера, затяжные гнойные синуситы с вязким густым секретом, корками, третья фаза ринитов). Такие же свойства имеются и у 2 меркаптоэтанолсульфоната натрия (месна). Муколитическим свойством обладает и бензиламины (бромгексин и его производные), активирующие муколитически действующие ферменты, которые способствуют усилению образования лизосом и тем самым ведут к деструкции кислых мукополисахаридов. Только у бензиламинов есть способность стимулировать продукцию легочного сурфактанта, определяющего эластичность легочной ткани. Поэтому бензиламины особо показаны больным с сочетанием патологии верхних и нижних дыхательных путей.

Бензиламинам присущ также и секретомоторный эффект, поэтому они также входят и в другую группу препаратов, стимулирующих выведение слизи, т.н. секретомоторная группа. Лекарственные препараты этой группы имеют различные механизмы активации мерцательного эпителия, что повышает эффективность мукоцилиарного очищения слизистой верхних дыхательных путей и уха. Этим свойством обладают наряду с бензиламинами также стимуляторы b₂–адренорецепторов (тербуталин), а также эфирные масла – анисовое, эвкалиптовое, мятное, пихтовое, сосновое, фенхельное, тимьяновое, шалфейное, миртового дерева.

Третья группа препаратов средства, изменяющие характер секреции за счет изменения ее внутриклеточного образования т.н. секретолитические препараты. Этими свойствами обладают: эфирные масла растительного происхождения, синтетические бензиламины (бромгексин и амброксол), производные креозота (гваякол), экстракты различных растений (корень алтея, примулы, трава щавеля, вербены, тимьяна, цветы бузины, примулы, розы, самбука и др.), которые входят в различных композициях в состав грудных сборов, препаратов синупрет, проспан и др. Значительное место в этой группе занимает производное цистеина карбоцистеин (мукопронт, флуифорт, бронкатар, мукодин, флювик, дрилл и др.), способный стимулировать в бокаловидных клетках продукцию менее вязкого муцина, оптимизировать соотношение кислых и нейтральных сиаломукоидов. Препарат стимулирует регенерацию слизистой оболочки, восстанавливает ее структуру, уменьшает избыточное количество бокаловидных клеток в самой слизистой оболочке. Карбоцистеин также восстанавливает секрецию активного IgА, количество сульфгидридных групп, потенцирует деятельность реснитчатых клеток, таким образом являясь и муколитиком, и мукорегулятором.

В течение трех лет в схему лечения больных с острым и хроническим риносинуситами, экссудативными и рецидивирующими отитами включались различные препараты с целью реактивации нарушенного мукоцилиарного очищения: системно применялись препараты направленного секретолитического действия с выраженным мукорегулирующим эффектом из группы карбоцистеина, препараты природного происхождения на основе растительных экстрактов (синупрет), использовались и препараты из группы ацетилцистеина (ринофлуимуцил).

Как показали наши исследования, двухнедельная практика применения секретолитиков с мукорегулирующим эффектом у 60 больных дала отличные и хорошие результаты у 95% детей с острым синуитом, тогда как стандартная терапия дала положительный эффект у 78% детей, причем в основном за счет больных с хорошими результатами. На 57 дней сократились сроки клинического выздоровления. К 57 дню нормализовались показатели времени мукоцилиарного транспорта (в контрольной группе к 1423 дню).

При обострении хронических ринитов, серозных, гнойных риносинуситов, полипозногнойных процессов у 62 больных отмечены тенденция к нормализации транспортной функции после 3недельных курсов терапии карбоцистеином,синупретом у 42 больных (70%), нормализация показателей у 18 больных (30%).

Нами проведено также сравнительное исследование по сочетанному применению орального карбоцистеина с приемом внутрь 16членного макролида джозамицина у 20 детей. Контролем служила группа больных, получавших джозамицин с препаратами стандартной терапии, но без секретолитиков. Аналогичное исследование проводилось и у 20 детей, получавших в качестве секретолитика синупрет в сочетании с цефуроксим аксетилом. Суммарно оценивая группу больных, в которой терапия антибиотиками дополнялась секретолитиками с мукорегулирующим эффектом, необходимо отметить, что из 40 больных отличные результаты получены у 70% (28 детей), хорошие у 25% (10 детей), неудовлетворительные у 5% (2 детей). В контрольной группе, соответственно, отличные результаты 40% (16 детей), хорошие 50% (20 детей), неудовлетворительные 10% (4 больных). Таким образом, подтверждены данные о положительном синергичном эффекте секретолитиков (карбоцистеинов, синупрета) с антибиотиками (рис. 1, 2).

Аналогичные исследования предприняты и у больных с обострением хронических риносинуситов в сочетании с хроническим бронхитом, у больных с бронхиальной астмой и обострением хронических риносинуситов на фоне круглогодичных ринитов. У этих больных антибактериальная терапия сочеталась со специальной формой детского сиропа бромгексина. При этом сроки выхода в ремиссию как со стороны верхних дыхательных путей, так и бронхолегочного процесса уменьшились в среднем на 7–20 дней.

Такое сочетание антибактериальных препаратов с секретолитиками и карбоцистеинами, бензиламинами, как видно из приведенных данных, оптимизирует схемы стандартной терапии этих заболеваний. В отличие от карбоцистеинов, оральный прием ацетилцистеинов способен инактивировать принимаемые орально антибиотики (пенициллин, аминопенициллины, цефалоспорины, тетрациклины), а месна несовместима в использовании с аминогликозидами.

Однако ацетилцистеины, применяемые короткими курсами, топически, интраназально (ринофлуимуцил), внутрипазушно антибиотикфлуимуцил (синтетическое производное хлорамфеникола в соединении с ацетилцистеином) дали предварительные хорошие результаты у больных с обострениями хронических риносинуситов с повышенной вязкостью секрета, с затяжными подострыми риносинуситами. При этом отмечен быстрый муколитический эффект, наступало не только разжижение гнойного экссудата, но и увеличение его объема. Поэтому внутрипазушное введение ацетилцистеинов требует активного дренажа, аспирации внутрисинусового секрета в ближайшие 56 часов введения препарата, при этом на курс лечения достаточно, повидимому, 23 приемов. Следует согласиться с мнением, что при неадекватном применении ацетилцистеинов и при отсутствии должной активной аспирации секрета в условиях нарушенной мукоцилиарной активности, отмечаемой при подострых и хронических риносинуситах, может наблюдаться ухудшение риноскопической картины.

Мукоактивные препараты должны занять прочное место в терапии воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух, патологии уха, связанной с мукоцилиарной дисфункцией. Выбор того или иного препарата определяется во многом фазой заболевания, характером изменения секрета, представлениями как о патогенезе заболевания, так и о механизмах действия самих препаратов.

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала