Лечение полипозного риносинусита

Андрей Станиславович Лопатин
Профессор, зав. отделением оториноларингологии Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами Президента РФ

Полипозный риносинусит (ПРС) – хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, характеризующееся образованием и рецидивирующим ростом полипов, состоящих преимущественно из отечной ткани, инфильтрированной эозинофилами.

Наши наблюдения, основанные на диспансерном обследовании 50000 жителей Москвы с использованием передней и задней риноскопии, показали, что полипы в полости носа выявляются у 1,02% обследованных. Пациенты с ПРС составляют 5% среди обращающихся в ЛОР_кабинеты поликлиник и 4% среди обращающихся к аллергологу [1]. Однако приведенные цифры касаются только клинически манифестирующих форм заболевания. Реальная распространенность ПРС с учетом субклинических форм значительно выше. Еще в 1892 г. E. Zuckerkandl сообщал, что полипы обнаруживаются в околоносовых пазухах (ОНП) при каждом восьмом вскрытии (12,5%). P.L. Larsen и M. Tos (1995) исследовали аутопсийные назо-этмоидальные блоки, удаленные у 19 людей, умерших от сердечно_сосудистых и неврологических заболеваний, и обнаружили полипы в решетчатом лабиринте у 5, т.е. более чем в четверти всех случаев [2].

Бесспорно, ПРС представляет собой очень серьезную нерешенную проблему современной медицины. Это заболевание часто бывает одним из проявлений системной патологии дыхательных путей, и его патогенез тесно связан с патогенезом бронхиальной астмы, с нарушениями обмена арахидоновой кислоты и водно-солевого обмена в организме, в частности с муковисцидозом.

За последнее десятилетие были проведены многочисленные исследования патогенеза ПРС, апробировались новые методы его нехирургического лечения, предпринимались попытки создания международных клинических рекомендаций и стандартов лечения. Стало понятно, что проблема ПРС должна рассматриваться в первую очередь с терапевтических позиций, а не как заболевание, изначально требующее хирургического вмешательства. К сожалению, существующие в настоящее время средства медикаментозного лечения позволяют лишь приостанавливать рост полипов и удлинять промежутки между рецидивами, но не излечивать само заболевание. Поэтому хирургическое удаление полипов из полости носа и ОНП остается вынужденной, но необходимой мерой в арсенале средств лечения ПРС. К этому заболеванию сейчас как никогда относятся слова Гиппократа: “Берясь за скальпель [в данном случае – за носовую петлю], врач расписывается в своем бессилии”.

Хирургический максимализм остается главенствующей тенденцией при лечении ПРС в России. Многие ЛОРврачи в нашей стране предлагают больному операцию, обнаружив при передней риноскопии даже мелкие полипы в среднем носовом ходе, причем делают это без сколько-нибудь серьезного обследования и медикаментозной подготовки. Совершенно не учитывается тот факт, что впервые появившиеся в полости носа полипы – лишь предвестники более серьезной патологии, возможно, даже своеобразная защитная реакция организма, который пытается предотвратить заболевание, способное в последующем трансформироваться в тотальный рецидивирующий полипоз и бронхиальную астму. Наиболее разумным решением в данной ситуации было бы детальное обследование больного и медикаментозная коррекция выявленных изменений, а не бездумное удаление полипов, которое чаще всего ведет к их немедленному рецидиву.

Носовой полип состоит из поврежденного, иногда метаплазированного эпителия, расположенного на утолщенной базальной мембране, и отечной стромы, содержащей небольшое количество желез и сосудов и практически лишенной нервных окончаний. Строма типичного полипа содержит фибробласты, формирующие опорный каркас, псевдокисты и клеточные элементы, основными из которых являются эозинофилы, расположенные вокруг сосудов, желез и непосредственно под покровным эпителием.

Эозинофилы играют ключевую роль в патогенезе ПРС, но пока неизвестно, каким именно образом эозинофильное воспаление приводит к образованию и росту полипов. Предполагают, что процесс рекрутирования эозинофилов может регулироваться цитокинами. Продуцируемые Th2-лимфоцитами цитокины (в частности, интерлейкин-3 и интерлейкин-5) могут вызывать эозинофилию, стимулируя пролиферацию эозинофилов в костном мозге и их выход в кровеносное русло, а также ингибируя их апоптоз (запрограммированную смерть). Недавние исследования дают основания предположить, что интерлейкин-5 является ключевым фактором в патогенезе ПРС, индуцирующим процессы хоуминга эозинофилов, их миграции в ткани и дегрануляции [3]. Одна из гипотез предполагает, что активированные эозинофилы мигрируют в слизистую оболочку, чтобы уничтожать грибки, которые попадают в полость ОНП при нормальном воздухообмене [4].

В результате дегрануляции эозинофилов в просвете ОНП образуется очень густой муцин, содержащий большое количество токсичных белков. В частности, главный основной протеин оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку, вызывая в ней хронический воспалительный процесс и рост полипов. Выделяемые из гранул эозинофилов токсичные белки могут действовать и на электролитный обмен эпителиальных клеток, блокируя натриевые насосы и усиливая выход ионов хлора из клетки. В результате развивается интерстициальный отек, который также способствует росту полипов.

Еще один патогенетический механизм ПРС, интенсивно изучаемый в последние годы, – нарушение метаболизма арахидоновой кислоты и непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов. У больных ПРС происходит ингибирование фермента циклооксигеназы, что ведет к активизации альтернативного пути метаболизма арахидоновой кислоты, катализируемого 5_липоксигеназой.

Продукты липоксигеназного пути распада арахидоновой кислоты – лейкотриены – являются мощными провоспалительными медиаторами, в сотни и тысячи раз более активными, чем гистамин и простагландины.

Исследования последних лет пролили свет на некоторые неизвестные ранее механизмы патогенеза ПРС и способствовали появлению новых методов нехирургического лечения этого заболевания. С целью профилактики рецидивов ПРС использовались общая и местная противогрибковая терапия, различные методы десенситизации аспирином, длительные курсы антибиотикотерапии, антилейкотриеновые препараты, ингаляции фуросемида и др. Все эти методы находятся в стадии изучения, и их эффективность пока не доказана. Средства, эффективность которых не вызывает сомнения и неоднократно подтверждена в контролируемых клинических испытаниях, – это глюкокортикостероиды (ГКС). В настоящий момент они являются единственным средством, способным замедлять рост полипов и удлинять периоды ремиссии при ПРС.

ГКС давно и широко используются в лечении ПРС. Эти препараты обладают выраженным и быстро проявляющимся противовоспалительным и иммуносупрессивным действием. ГКС уменьшают количество тучных клеток и выделяемых ими медиаторов, а также количество эозинофилов, Т-лимфоцитов и клеток Лангерганса в слизистой оболочке дыхательных путей.

Ингибируя синтез арахидоновой кислоты, ГКС уменьшают продукцию простагландинов и лейкотриенов, снижая за счет этого экстравазацию плазмы и тканевой отек. ГКС уменьшают секрецию желез слизистой оболочки, чувствительность рецепторов слизистой оболочки носа к гистамину и механическим раздражителям. Таким образом, ГКС воздействуют практически на все звенья патогенеза ПРС. Для лечения ПРС и профилактики роста полипов после хирургического вмешательства могут использоваться как системная, так и топическая терапия ГКС.

Короткий курс системной терапии ГКС, называемый “медикаментозной полипотомией”, широко применяется в лечении ПРС, причем его эффективность в ряде случаев не уступает эффективности инструментальной полипотомии, выполненной с помощью петли [5]. Для “медикаментозной полипотомии” назначают преднизолон per os в дозировке 0,5–1 мг на 1 кг веса. Для профилактики побочных эффектов две трети суточной дозы следует принимать рано утром, одну треть – во время обеда. Указанную дозу назначают на 10 дней, затем ее постепенно снижают до полной отмены на 14–16-й день лечения.

Такой курс может быть назначен при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству. Если полипы рецидивируют в очень короткие сроки, когда и пациент, и врач разочарованы результатами повторных операций, альтернативой также могут быть короткие курсы системной терапии ГКС, назначаемые не чаще двухтрех раз в год.

Оптимальным в лечении ПРС, особенно ассоциированного с бронхиальной астмой, непереносимостью аспирина, назальной и бронхиальной гиперреактивностью, является сочетание терапии ГКС и хирургического лечения. В этих ситуациях мы всегда выполняем вмешательство на фоне короткого курса системных ГКС, назначая преднизолон по 30–40 мг/сут (20–30 мг в 8 ч утра + 10 мг в обед) в течение 3 дней до операции и 3 дней после нее. Такая схема лечения использована нами более чем у 300 больных. Ни у одного из них не было отмечено обострения бронхиальной астмы в послеоперационном периоде. Лечение ГКС перед операцией уменьшает размер полипов, снижает отек и кровоточивость тканей и позволяет выполнить вмешательство с минимальной травмой, сохраняя анатомические структуры и здоровую слизистую оболочку [6].

Попытки местного применения ГКС в лечении ПРС предпринимались начиная с 1950_х годов, но почти 20 лет они были безуспешными из-за отсутствия препаратов с высокой топической активностью. Выяснилось, что после распыления препарата в полости носа большая его часть очень быстро перемещается в носоглотку, проглатывается, попадает в желудок и может вызывать те же нежелательные побочные эффекты, что и системное назначение этого препарата. Из-за богатого кровоснабжения полости носа практически весь препарат попадает в системный кровоток сразу после инъекции в слизистую оболочку носовых раковин. Таким образом, интраназальное введение гидрокортизона, преднизолона или дексаметазона – препаратов с почти 100% биодоступностью – не имеет практически никаких преимуществ перед системной терапией ГКС, приводя к такому же угнетению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

Идеальный топический ГКС должен обладать высокой местной активностью и минимальной общей биодоступностью. Первый из таких препаратов – беклометазона дипропионат (БДП) – появился в начале 1970-х годов, и уже в 1975 г. были опубликованы результаты его применения при ПРС [7]. Этот препарат произвел революцию в лечении ПРС. БДП спользуется в лечении аллергического ринита и ПРС по сей день, демонстрируя хорошую эффективность. В последующие годы были разработаны еще два препарата – флютиказона пропионат (ФП) и мометазона фуроат (МФ), которые обладают очень высокой местной активностью. В то же время биодоступность ФП составляет около 1%, а МФ – всего 0,1%. Обычная суточная дозировка БДП при ПРС – 600 мкг, МФ и ФП – 400 мкг. Эффективность всех этих препаратов при ПРС доказана в контролируемых исследованиях.

Чтобы оценить эффективность интраназальных ГКС в профилактике рецидивов ПРС после хирургического вмешательства, нами было проведено исследование, в которое включили 60 больных после эндоскопической эндоназальной полипосинусотомии.

В послеоперационном периоде половине больных назначали БДП на срок 6 мес с момента операции (основная группа). Остальные больные составили контрольную группу, и им в послеоперационном периоде проводили только туалет носа физиологическим раствором. Критериями эффективности лечения была динамика данных компьютерной томографии околоносовых пазух, диагностической эндоскопии полости носа и оперированных пазух, а также анализ амбулаторных карт и субъективная оценка своего состояния пациентами. Средние сроки отдаленного наблюдения составили 18,6 мес в основной и 20 мес в контрольной группе.

Никаких осложнений и побочных эффектов топической терапии ГКС отмечено не было. Среди получавших БДП рецидив наступил только у одного больного (3,3%), а в контрольной группе – у 7 пациентов (23,3%). На компьютерных томограммах, произведенных по окончании срока наблюдения, у большинства больных основной группы отмечена положительная динамика в виде уменьшения или исчезновения отека слизистой оболочки околоносовых пазух, восстановления их пневматизации. В целом данное исследование подтвердило, что длительное лечение топическими ГКС в послеоперационном периоде может в большинстве случаев купировать реактивный отек слизистой оболочки и предотвратить ранний рецидив полипоза [6].

Обнадеживают и результаты применения топических ГКС в виде монотерапии, что в ряде случаев может стать альтернативой полипотомии. Так, назначая МФ больным, которым планировалось хирургическое лечение, у 72% мы получили настолько заметное улучшение носового дыхания, что необходимость в операции отпала, по крайней мере, на время лечения МФ [8].

ПРС не является болезнью, которая всегда требует хирургического вмешательства. Лечение ПРС следует начинать с назначения топических ГКС, и лишь в случае их недостаточной эффективности может рассматриваться вопрос о системной терапии ГКС или хирургическом вмешательстве. Наиболее оптимальной тактикой лечения рецидивирующего ПРС является комбинация минимально инвазивного эндоскопического удаления полипов с короткими курсами системной и длительными курсами топической терапии ГКС.

1. Maran G.D., Lund V.J. Clinical Rhinology. Stuttgart; N.Y., 1990. P. 94.

2. Larsen P.L., Tos M. // Rhinology. 1995. V. 33. P. 185.

3. Bachert C. et al. // ACI International. 1999. V. 11. P. 130.

4. Ponikau J.U. et al. // Mayo Clin. Proc. 1999. V. 74. P. 877.

5. Holmgren K., Karlsson G. // Eur. Resр. Rev. 1994. V. 4. № 20. P. 260.

6. Лопатин А.С. // Вестн. оторинолар. 1999. № 2. С. 54.

7. Mygind N. et al. // Clin. Allergy. 1975. V. 5. P. 159.

8. Лопатин А.С. и др. // Вестн. оторинолар. 2000. № 4. С. 60.