Роль местной терапии в лечении хронического аденоидита

Профессор В.С. Козлов
Кафедра оториноларингологии Ярославской государственной медицинской академии;
В.А. Карпов
ЛОР-отделение Детской клинической больницы № 3 г. Ярославля

Наиболее распространенной патологией ЛОР–органов у детей являются хронический аденоидит и гипертрофия глоточной миндалины. Встречающиеся у 45% дошкольников хронические заболевания лимфоидного кольца часто протекают параллельно с рецидивирующими и хроническими воспалительными заболеваниями бронхолегочной системы, и данные пациенты одновременно находятся в поле зрения оториноларинголога, пульмонолога или педиатра (Э.А. Цветков, 1996; Н.А. Коровина с соавт., 1998). Ультразвуковое и рентгенологическое исследования показывают, что при гипертрофии глоточной миндалины и ее хроническом воспалении у 40% больных имеется сопутствующий синусит, о патогенетической связи которого с аденоидитом сообщают многие авторы (Е.Н. Единак, 1982; Paul D., 1981; Revonta M., Suonpaa J., 1982). При этом отмечается, что величина глоточной миндалины может иметь второстепенное значение, а микробиологический анализ нередко показывает идентичность флоры на поверхности аденоидов и латеральной стенке полости носа (Lee D., Rosenfeld R.M., 1997; Bernstein J.M. et al., 2001).

Параллельное течение аденоидита и синусита образует порочный круг, заключающийся в следующем. Первичное поражение может начаться как со стороны околоносовых пазух (ОНП), так и со стороны глоточной миндалины (А.С. Юнусов, В.П. Быкова, 1988). В случае первичного острого гнойного синусита патологический секрет транспортируется из пазух непосредственно на глоточную миндалину, которая в свою очередь не может не ответить на эту агрессию адекватным воспалением. В итоге синусит приводит к развитию сначала острого, а затем хронического аденоидита. Глоточная миндалина гипертрофируется, блокируя тем самым носоглотку и полость носа. Ухудшение носового дыхания приводит к снижению аэрации околоносовых пазух и, как следствие, ухудшению в течении синусита (Е.Н. Единак, 1982). При первоначальном развитии бактериального воспаления глоточной миндалины создаются более чем благоприятные условия для возникновения синусита (как уже отмечалось, блокада носоглотки резко ухудшает вентиляцию ОНП и носовое дыхание). Следовательно, эффективность лечения синусита при гнойном аденоидите и соответственно лечение аденоидита при сопутствующем синусите представляет достаточно серьезную проблему. Тщательно подобранная консервативная терапия позволяет в ряде случаев избежать аденотомии (В.В. Шиленкова с соавт., 1997; В.И. Коченов, 2001; Г.М. Портенко с соавт., 2002). Однако чаще всего в современных условиях эта проблема не может быть решена без операции аденотомии (S.J. Vandenberg, D.G. Heatley, 1997; H. Takahashi et al., 1997). Выполняя аденотомию в условиях оптического контроля в течение последних 8 лет, мы не могли не отметить, что гнойное воспаление глоточной миндалины создает серьезные проблемы как во время операции, так и послеоперационном периоде. Во время удаления хронически воспаленной аденоидной ткани основной проблемой является повышенная кровоточивость операционной раны (Holzmann D. et al., 2000). В этой связи трудно согласиться с мнением о том, что первым этапом лечения гнойного процесса должна быть операция. Гнойный аденоидит не является абсцессом, который требуется вскрыть. По нашему убеждению, аденотомия должна быть отнесена к разряду чистых операций. Это убеждение связано не только с тем, что при отсутствии воспаления меньше кровопотеря, но также и с тем, что послеоперационный период при этом протекает более гладко (Г.С. Протасевич и соавт., 1989; С.М. Пухлик., Э.Г. Нейверт, 2000; Isaacson G., Parke W.W., 1996; Randall D.A., Hoffer M.E., 1998; Guirguis M., Berkowitz R.G., 2001).

Таким образом, главной проблемой является создание условий для того, чтобы отнести аденотомию к чистой операции. Необходимость выполнения очистки слизистой оболочки полости носа от патологического секрета перед нанесением на нее лекарственного средства очевидна (А. Денкер, В. Брюнингс, 1915). С этой целью современные авторы применяют промывания носоглотки растворами антибиотиков и антисептиков методом перемещения, вакуумную терапию, используют аэрозоли для нанесения различных лекарственных препаратов на слизистую оболочку полости носа и носоглотки (И.М. Круглый, Р.Г. Халитова, 1984; Г.Б. Псахис, 1990; Л.М. Ковалева, А.А. Ланцов, 1995; J.G. Demain, D.W. Goetz, 1995). Однако эндоскопические исследования при аденоидите и синусите показывают, что у 90% пациентов в полости носа имеется патологический секрет, нередко в виде корок, который препятствует воздействию лекарственного вещества непосредственно на слизистую оболочку. Этот секрет трудно удаляется при высмаркивании, причиной этому может быть не только неумение ребенка сморкаться, но и высокая вязкость секрета или то, что секрет находится в коркообразном состоянии. С целью удаления патологического секрета из полости носа и носоглотки в нашей клинике в течение последних 11 лет с успехом используется носовой душ физиологическим раствором поваренной соли. Эта методика, предложенная болгарским оториноларингологом А.И. Кюлевым (1987), была в нашей клинике несколько модифицирована и адаптирована для детской практики (Г.С. Мазетов с соавт., 1991).

В настоящее время во многих клиниках нашей страны и за рубежом при лечении риносинусита хорошо зарекомендовал себя аэрозольный препарат Биопарокс (фюзафюнжин) (Г.И. Мельникова с соавт., 1998; Т.А. Сергеева, А.С. Лопатин, 1998; Г.Л. Балясинская, 2001).

Целью нашего исследования явилось изучение эффективности совместного применения Биопарокса и носового душа при хроническом аденоидите и синусите. Для достижения этой цели решались следующие задачи:

1. Разработать методику совместного применения Биопарокса и носового душа.

2. Исследовать эффективность совместного применения Биопарокса и носового душа.

3. Изучить состояние слизистой оболочки полости носа и носоглотки при совместном применении Биопарокса и носового душа.

4. Изучить влияние совместного применения Биопарокса и носового душа на ход и результаты оперативного вмешательства.

5. Разработать практические рекомендации по совместному применению Биопарокса и носового душа.

Материал и методы

В исследование были включены 43 ребенка в возрасте от 5 до 14 лет (19 мальчиков и 24 девочки) с хроническим аденоидитом. Критериями исключения из исследования были: аллергический анамнез (бронхиальная астма, поллиноз, нейродермит и т.д.); наличие искривления носовой перегородки; гипертрофический ринит; гипертрофия небных миндалин 3 степени и хронический тонзиллит. Диагноз аденоидита ставился на основании анамнеза, эндоскопического исследования полости носа и носоглотки (по методике М.Р. Богомильского и Т.И. Гаращенко, 1995). Дополнительно у всех больных было проведено исследование транспортной функции мерцательного эпителия (ТФМЭ), ультразвуковое сканирование и рентгенография околоносовых пазух. Эти исследования выполнялись до начала и по окончании лечения. Субъективные жалобы на затруднение носового дыхания, выделения из носа, гнусавость, кашель и храп оценивались родителями ежедневно в процессе терапии по 10-балльной шкале, где значение 1 означало отсутствие, а значение 10 наиболее выраженную симптоматику. Результаты заносились в специальную анкету.

При эндоскопическом исследовании полости носа оценивали следующие признаки: наличие отека слизистой оболочки, характер секрета и его локализацию. При эндоскопии носоглотки определяли размер глоточной миндалины, взаимоотношение с хоанами и устьями слуховых труб, характер патологического отделяемого на ее поверхности. Результат оценивали по 4х балльной системе: 0 нет; 1 выражено незначительно; 2 выражено умеренно; 3 выражено значительно.

Ультразвуковое сканирование околоносовых синусов осуществлялось на аппарате ｫAcuson 128XP/10ｻ линейным датчиком 7,5 МГц (Дворяковский И.В., 1997). Полученные данные оценивались по 3х балльной системе: 0 воздушность сохранена; 1 отек слизистой; 2 уровень жидкости.

Наблюдаемые больные были распределены на 4 группы в зависимости от характера проводимой терапии (табл. 1). По окончании лечения всем пациентам проводилась аденотомия под эндотрахеальным наркозом с оптическим контролем носоглотки (В.А. Карпов, В.С. Козлов, 2000). Во время операции визуально оценивались воспалительные изменения и консистенция удаляемой лимфоидной ткани. Кровопотеря в миллилитрах определялась путем суммирования объема крови в резервуаре электроотсоса с массой крови на использованных во время вмешательства марлевых тампонах. При пересчете из граммов в миллилитры учитывались данные, полученные при сравнительном взвешивании чистого и использованного перевязочного материала на аптечных весах, при этом средняя масса 1 мл крови соответствовала 1 г.

Результаты и их обсуждение

В процессе лечения положительные результаты отмечены у всех 43 пациентов. По окончании терапии все больные отмечали улучшение носового дыхания, уменьшение выделений из носа, снижение интенсивности кашля, храпа и гнусавости. Статистический анализ результатов субъективной оценки показал, что до 5-го дня от начала лечения динамика изменения носового дыхания (рис. 1) была примерно одинаковой во всех группах (р>0,05). Однако к 10-му дню в основной ｫАｻ группе показатели носового дыхания были значительно лучше, чем в контрольной группе 2,1ｱ0,6 и 3,9ｱ0,3 баллов (р<0,001).

Рис. 1. Динамика затруднения носового дыхания в процессе лечения

Оценка родителями характера и количества выделений из носа показала, что в группе «А» по сравнению с контрольной группой достоверное улучшение наступило уже к 5 дню – 4,8±1,3 и 6,3±1,6 баллов (р<0,05). Эта тенденция сохранялась до окончания курса лечения (рис. 2).

Рис. 2. Динамика выделений из носа в процессе лечения

Интенсивность кашля у пациентов всех исследуемых групп изменялась примерно одинаково. При анализе выраженности храпа было отмечено, что к окончанию курса лечения только у больных основной группы «А» имелась достоверная динамика (р<0,05). У пациентов остальных групп достоверных изменений выраженности храпа отмечено не было (р>0,05). Динамика интенсивности кашля и храпа показана в табл. 2.

Кровопотеря у больных контрольной группы во время операции составила 71,5±5,99 мл. В основной «А» группе этот показатель равнялся 60,6±4,87 мл, а в основной «В» группе 66,3±3,76 мл. Таким образом, было установлено достоверное уменьшение потери крови в процессе операции у больных, получавших лечение Биопароксом в сочетании с носовым душем (р<0,001) и монотерапию Биопароксом (р<0,005), в сравнении с контрольной группой.

По субъективным ощущениям хирурга, удаление глоточной миндалины за одно движение аденотома, одним блоком, чаще отмечалось в основной А и В группах. Рыхлая, дряблая аденоидная ткань, труднее поддающаяся срезанию лезвием аденотома, чаще встречалась у пациентов основной С и контрольной группы. Повторные манипуляции в носоглотке у этих больных способствовали более продолжительному кровотечению.

Изучение эндоскопической картины носоглотки после лечения позволило констатировать отсутствие воспаления аденоидной ткани, характеризующееся чистой поверхностью миндалины, плотной ее консистенцией у 70% больных группы А, у 67% в группе В, у 50% в группе С и у 40% в контрольной группе.

Перед началом лечения сопутствующий синусит был диагностирован у 74% больных группы А, у 66% в группе В, у 50% в группе С и в контрольной группе. По окончании терапии, по данным ультразвукового исследования околоносовых пазух отек слизистой оболочки сохранялся у 35% пациентов группы А, у 33% больных группы С и у 30% больных контрольной группы. В группе В воздушность пазух у всех пациентов была восстановлена. Аналогичные результаты были получены и при анализе данных рентгенологического исследования.

Для иллюстрации приводим наблюдение:

Больной С., 7 лет, обратился 2.09.2001 с жалобами на затруднение носового дыхания, слизистогнойные выделения из носа, храп, покашливание, гнусавый оттенок голоса. 3.09.2001 при эндоскопии полости носа и носоглотки (жесткий эндоскоп 2,7 мм 0ｰ, и 4,0 мм 70ｰ) установлено наличие слизистых корок в преддверии полости носа и общем носовом ходе, отек слизистой оболочки нижних носовых раковин, полоска гноя по верхнему краю нижней носовой раковины, исходящая из среднего носового хода. Аденоидные вегетации врастают в полость носа на глубину до 0,5 см (рис. 3). При эндоскопической эпифарингоскопии установлено, что глоточная миндалина гипертрофирована до размеров 3 степени, воспалена, поверхность ее покрыта гнойным секретом (рис. 4). УЗИисследование показало наличие отека в правой и левой верхнечелюстных пазухах. Больному проведен курс лечения Биопароксом и носовым душем в течение 10 дней. Анализ опросного листа родителей по окончании курса лечения показал, что в результате терапии у ребенка улучшилось носовое дыхание, прекратились выделения из носа и кашель, уменьшился храп. Проведенное повторное эндоскопическое исследование 17.09.2001 показало уменьшение размера глоточной миндалины, отсутствие патологического секрета на поверхности миндалины и отсутствие корок в полости носа, восстановление воздушности верхнечелюстных пазух (рис. 5, 6). 20.09.2001 проведена аденотомия, во время операции аденоидные вегетации удалось удалить одним блоком, кровопотеря составила 52 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Динамическое наблюдение за пациентом в течение 1 года показало отсутствие рецидива заболевания. Данное наблюдение демонстрирует эффективность предоперационного курса противовоспалительной терапии Биопароксом и носовым душем.

Рис. 3. Эндоскопическая картина полости носа до начала терапии

Рис. 4. Аденоидные вегетации при эндоскопической эпифарингоскопии до начала терапии

Рис. 5. Эндоскопическая картина полости носа после курса лечения

Рис. 6. Аденоидные вегетации при эндоскопической эпифарингоскопии после курса лечения

Заключение

Таким образом, проведенное исследование показало целесообразность и высокую эффективность лечения аденоидита на этапе подготовки больных к операции аденотомии. Лучшие результаты были получены при совместном применении Биопарокса и носового душа. Использование данной терапевтической схемы в предоперационной терапии хронического аденоидита способствует уменьшению интраоперационной кровопотери. По нашему мнению, положительный эффект терапии связан с тем, что нанесение лекарственного препарата на слизистую оболочку, очищенную от патологического секрета, способствует более результативному локальному воздействию на патологический очаг.

Литература:

1. Балясинская Г.Л. Применение Биопарокса для лечения инфекций верхних дыхательных путей у детей. // Детский доктор. 2001. №1. C.4950.

2. Балабанцев А.Г., Белицкий С.П., Богданов В.В. Использование ультразвуковой эхолокации и термографии в дифференциальной диагностике заболеваний верхнечелюстных пазух. // 6й съезд оториноларингологов РСФСР. Оренбург, 1921 сентября. 1990. С.6061.

3. Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И. Диагностическая эндоскопия в ринологии у детей. // Вест. оторинолар. 1995. №3. C.1016.

4. Дворяковский И.В. Ультразвуковое исследование придаточных пазух носа у детей. // Ультразвуковая диагностика. №4. 1997. С.14.

5. Денкер А., Брюнингс В. Учебник по болезням уха и дыхательных путей, с включением болезней полости рта // Пер. с нем. Петроград. Практическая медицина. 1915. 455 с.

6. Единак Е.Н. Аденоиды и воздухообмен верхнечелюстных пазух при гайморитах у детей. // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1982. №3. C. 3032.

7. Карпов В.А., Козлов В.С. Аденотомия под контролем гортанного зеркала. // Российская ринология. 2000. №4. С.2730.

8. Ковалева Л.М., Ланцов А.А. Диагностика и лечение заболеваний глотки у детей. СанктПетербург. 1995. 98 с.

9. Коровина Н.А., Чебурекина А.В., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Иммунокорригирующая терапия часто и длительно болеющих детей. // Руководство для врачей. Москва. 1998. 44 с.

10. Коченов В.И. Криолазеротерапия при хроническом риносинусите и аденоидите у детей. // Росс. ринол. 2002. № 2. С. 157158.

11. Круглый И.М., Халитова Р.Г. Роль пищевой сенсибилизации при аденоидитах у детей. // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1984. №4. С. 710.

12. Кюлев А.И. Ирригационная терапия верхних дыхательных путей. // Пер. с болг. М. Медицина. 1987, 124 с.

13. Мазетов Г.С., Зайцев А.И., Николов Р. Устройство для назального душа. // Бюллетень изобретений №75. Патент №2018323 96.

14. Марков Г.И., Козлов В.С., Мазетов Г.С. Диагностика и лечение сочетанных форм параназальных синуситов. // Тез. докл. науч.практич. конф. Курск. 1989. С.8384.

15. Мельникова Г.И., Санжаровская Н.К., Вольфсон Л.А., Паперно А.А. Использование Биопарокса в лечении острых воспалительных заболеваний ЛОРорганов. // Рос. ринол. №2. 1998. C.43.

16. Портенко Г.М., Портенко Е.Г., Графская Н.А. К вопросу о профилактике персистенции аденоидов. // Российская ринология. 2002. №2. С. 192193.

17. Протасевич Г.С., Савчук Г.Г., Гавура И.А. Осложнения аденотомии. // Вест. оторинолар. 1989. №5. С.7578.

18. Псахис Г.Б. Эффективность комплексного метода аэрозольвакуумтерапии и лазеротерапии у детей, больных хроническим аденоидитом и синуситом. // Материалы региональной научнопрактической конференции оториноларингологов и расширенного пленума РНОЛО. Иркутск, 2021 июня. 1990. С.109110.

19. Пухлик С.М., Нейверт Э.Г. Новый подход к лечению детей с гипертрофией глоточной миндалины. // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 2000. №2. C. 37.

20. Сергеева Т.А., Лопатин А.С. Эффективность аэрозольного антибиотика Биопарокса в лечение синуситов. // Рос. ринол. 1998. №4. C.1114.

21. Цветков Э.А., Веселов Н.Г., Агаджанова С.Н. Социальногигиеническая характеристика Лорпатологии у детей, посещающих дошкольные учреждения СанктПетербурга // Вест. оторинолар. 1996. №6. С. 3337.

22. Шиленкова В.В., Марков Г.И., Мазетов Г.С., Маслов С.А., Корочкина Н.Ф. Комплексный подход к лечению воспалительных заболеваний околоносовых пазух и носоглотки в детском возрасте. // Вест.оторинолар. 1997. №5. С. 2830.

23. Юнусов А.С., Быкова В.П. Аденотомия в комплексном лечении острого гайморита у детей. // Вест.оторинолар. 1988. №7. С. 4547.

24. Bernstein J.M., Dryja D., Murphy T.F. Molecular typing of paired bacterial isolates from the adenoid and lateral wall of the nose in children undergoing adenoidectomy: implications in acute rhinosinusitis. // Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 2001. Dec. № 125(6). Р. 593597.

25. Demain J.G., Goetz D.W. Pediatric adenoidal hypertrophy and nasal airway obstruction: reduction with aqueous nasal beclomethasone. // Pediatrics. 1995. Mar. 95:35564.

26. Guirguis M., Berkowitz R.G. Meningococcal septicemia post adenotonsillectomy in a child: case report. // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2001. Feb. № 57(2). Р. 161164.

27. Holzmann D., Kaufmann T., Boesch M. On the decision of outpatient adenoidectomy and adenotonsillectomy in children. // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2000. Jun. № 9. 53(1). Р. 916.

28. Isaacson G., Parke W.W. Meningitis after adenoidectomy: an anatomic explanation. // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1996. Sep. 105:6848.

29. Randall D.A., Hoffer M.E. Complications of tonsillectomy and adenoidectomy. // Otolaryngol. Head Neck Surg. 1998. Jan. 118:618.

30. Revonta M., Suonpaa J. Diagnosis and followup of ultrasonographical sinus changes in children. // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 1982. Oct. 4:3018.

31. Takahashi H., Honjo I., Fujita A., Kurata K. Effects of adenoidectomy on sinusitis. // Acta Otorhinolaryngol. Belg. 1997. Sep. 51:857.

32. Vanderberg S.J., Heatley D.G. Efficacy of adenoidectomy in relieving symptoms of chronic sinusitis in children. // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1997. Jul. 123:6758.

33. Kubba H., Bingham B.J. Endoscopy in the assessment of children with nasal obstruction. // J. Laryngol. Otol. 2001. May. 115:3804.

34. Lee D., Rosenfeld R.M. Adenoid bacteriology and sinonasal symptoms in children. //Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 1997. Mar. № 116. Р. 301307.

35. Paul D. Sinus infection and adenotonsillitis in pediatric patients. // Laryngoscope. 1981. Jun. 91:9971000.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.