Количественное представление 'ответа на лечение' организма, систем жизнеобеспечения и качества жизни онкологических больных

И.М. Лебеденко, В. В. Тепляков, Е.Е. Ковалевский, Н.С. Малаева
РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, РНЦ РР МЗ РФ, Москва, Россия

В онкологической практике принято оценивать результаты лечения по трем критериям: ответу опухоли , безрецидивной выживаемости (трех и пятилетней) и критерию качества жизни . Понятие качества жизни (КЖ) включает кроме психологического, эмоционального и социального функционирования человека, физическое состояние организма больного. Критерий КЖ - второй по значимости критерий оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости и он является более важным, чем первичный опухолевый ответ [9].

Главной целью системы онкологической помощи пациенту является восстановление качества жизни [9,10]. Научную основу инструмента определения качества жизни онкологического больного составляет психометрия - наука, преобразующая чувства, поведение и личностные оценки в количественные эквиваленты. Основу каждого из множеств теорий и опросников, позволяющих измерить качество жизни, должны составить и составляют их количественность и объективность. В этом случае возможен полноценный, верный и адекватный сопоставительный анализ результатов лечения.

Наиболее сложно найти количественные критерии оценки лечения, поэтому приходится использовать опосредованные методы. В частности, наиболее информативным количественным способом, характеризующим состояние здоровья является анализ гемопоэтической системы. Каждый показатель этой системы имеет количественное выражение. Аналитическая обработка этих показателей производится автоматизированной классифицирующей системой -АКС.

Метод АКС (Автоматизированная классифицирующая система) позволяет зарегистрировать и количественно выразить индивидуальную реакцию больного на проводимое лечение. Количественность или оцифрованность является существенным преимуществом метода, так как в онкологической клинике более 50% исходных данных о больном являются качественными характеристиками. Описание метода, математики, принципов построения, исходных кодификаторов, обоснованности применения для решения различного рода задач, в том числе, для количественной оценки состояния здоровья не онкологических и онкологических заболеваний, приведены в работах (1-8). Основу математического аппарата АКС составляет нестатистическая теория распознавания образов, кластерный анализ и алгоритм вычисления оценок.

Входными параметрами являются автоматически обработанные (полученные на анализаторе крови) показатели периферической крови человека. Результатом распознавания и кластерного анализа является оценка принадлежности состояния пациента или его систем к одному из четырех классов: первый класс - норма (от 0 до 20 ед.) - соответствует состоянию условно здорового человека; второй класс - легкая ненорма (от 20 до 60 ед.) - соответствует состоянию легкого нездоровья; третий класс - выраженная ненорма (от 60 до 80 ед.)- состоянию выраженного нездоровья, четвертый класс - тяжелая ненорма (от 80 до 100 ед.) — соответствует тяжелому состоянию больного. Кроме того, можно представить (в виде протокола или графика) общее состояние организма больного и его систем по двухклассной схеме - норма - ненорма , а также в виде обобщенного показателя, который объединяет результаты распознавания по четырем классам. Вероятность правильного распознавания составляет для рассматриваемых систем - 70-80%. По существу количественное значение состояния систем определяет степень их поражения при лечебном воздействии.

Индекс поражения К определяется как отношение количественного показателя состояния системы Кс к количественному показателю состояния всего организма Ко на данном этапе лечения: К=Кс/Ко (1) и отражает степень повреждения системы жизнеобеспечения на фоне повреждения организма в целом. Индекс поражения системы принимает следующие значения :

- равное или близкое к 0, если степень поражения системы жизнеобеспечения намного меньше степени поражения всего организма в целом;
- близкое к 1 - в случае сопоставимого их повреждения;
- большие 1 - в случае поражения системы в большей степени, чем всего организма в целом.

Рассмотрим конкретный случай. Больная А., 46 лет. Прослеженность 2.5 года. Рак правой молочной железы. Метастазы в лимфоузлы, кости. Состояние после комплексного лечения. Лежачая больная. Лечение проходило с тошнотой, рвотой.

В таблице 1 приведены количественные оценки состояния всего организма и индексы поражения наиболее уязвимых при комплексном воздействии систем: желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), печени, мочевыделительной (MB), женской репродуктивной системы (ЖРС); системы кроветворения (СК), гематологическая токсичность которой при химио-лучевом воздействии зачастую оказывается причиной возникновения осложнений, сердечнососудистой системы (ССС),
кардиотоксичность которой зарегистрирована некоторыми авторами при комбинированном применении доксорубицина (Hudis,1998).

Проанализируем их. При поступлении больной система кроветворения и женская репродуктивная система находятся в норме , индекс поражения К=0,23 и 0,15, соответственно. Печень в состоянии выраженной ненормы , индекс поражения К=0,54. Желудочно-кишечный тракт, мочевыделительная система, сердечнососудистая система - в классе ненормы , индекс поражения для этих систем находится в пределах К=0,8-1,02. Общее состояние организма 97 ед ненормы .

За период лечения с 12.05.97 по 03.02.99 состояние печени, ЖКТ, мочевыделительной, женской репродуктивной систем оставалось в классе ненормы . Индекс поражения находится в пределах К=0,8-1,28. Спустя 4 месяца после курса ХТ(31.07.97) улучшилось состояние печени до К=0,57. На фоне химиолучевого лечения и общего малоподвижного состояния больной сердечно-сосудистая система с момента поступления до 30.06.97 находится в ненорме . Индекс поражения при этом постепенно снижается от К=0,98 до 0,55. Состояние системы из ненормы на 12.05.97 (лежачая больная) спустя 5 месяцев к 17.10.97 переходит в норму . Индекс поражения системы кроветворения колеблется в пределах от К=0,17 до 0,52. Индекс поражения К=0,98 для этой системы соответствует дате завершения курса лучевой терапии на зоны позвоночника Th6-Thll и Thl2-L4. Рост индекса поражения системы кроветворения объясняется тем, что воздействию ионизирующего излучения подвергаются содержащие до 50% красного костного мозга структуры позвоночника и кости таза. При этом на фоне прогрессирования заболевания индекс поражения всех систем возрастает до К=0,98-1,15.

Таким образом, можно констатировать, что количественное измерение состояния систем жизнеобеспечения отражает системное иммунодепрессивное воздействие комплексной химио-лучевой терапии (индексы поражения систем на моменты завершения лечения близки к 1).

Таблица 1. Количественный обобщенный показатель состояния систем жизнеобеспечения и индексов их поражения в зависимости от терапевтического воздействия. (Больная А).

Проиллюстрируем количественное описание той же больной графически. На рис. 1 представлена зависимость обобщенного (объединенного по всем четырем классам) показателя состояния организма во времени. Очевидно, что длительный промежуток времени (вплоть до 17.10.97) состояние больной существенно не менялось и принадлежало к классу тяжелой ненормы , что, вероятнее всего, можно объяснить системным воздействием химио-и лучевого лечения.

После 30.07.97 регистрируется ответ на лечение за счет подключения регулятор-но-компенсаторных резервов организма при проведении терапевтических процедур. Далее организм больной настойчиво пытается вернуться в гомео-статическое состояние: первый пик устремленности к норме приходится на 14.01.99, второй - на 22.04.99. Но на фоне прогрессирования заболевания состояние больной ухудшается и возвращается в класс тяжелой ненормы .

Визуализировать предложенную количественную характеристику состояния ЖКТ и мочевыделительной систем (рис. 2,3) можно таким же образом, Система ЖКТ до 19.06.98. находится в тяжелой ненорме (периоды комплексного химиотерапевти-ческого воздействия). С 24.06.98 по 22.04.99 состояние системы существенно улучшалось и даже достигало состояния нормы . Затем осуществляется постепенный возврат в тяжелую ненорму .

Для мочевыделительной системы (рис. 3) тяжелая ненорма , вызванная также комплексным химиоте-рапевтическим воздействием на организм больной, почти так же, как для ЖКТ, с интервалом в неделю, соответствует периоду времени до 24.06.98.

Период улучшения этой системы более короткий, чем для ЖКТ, и его начало приходится на 24.06.98. Возврат в тяжелую ненорму 03.02.99 приходится на момент завершения курса ЛТ на зону позвоночника Th6-Th11 и TH12-L4 так как при этом в зону облучения попадают органы рассматриваемой системы жизнеобеспечения (почки и др.)- Улучшение состояния системы приходится на интервал времени с 03.02.99 по 04.08.99, далее осуществляется возврат системы в тяжелую ненорму .

Заключить рассмотрение предложенного случая хотелось бы следующим. Несмотря на чрезвычайную тяжесть (одна из самых тяжелых - категория больных с метастатическим поражением костей [11, 12]) и течение заболевания, исходно резервные гомеостатические возможности больной чрезвычайно велики, что в сочетании с проведенными терапевтическими мерами, позволило вернуться ей на длительный для онкологического больного период времени (почти год) из тяжелого состояния в нормальное, вести активный образ жизни, работать.
Аналогичные количественные характеристики были получены еще для нескольких больных с диссе-минированным раком молочной железы и подобной методикой проведения терапевтических действий. Полученные значения индексов поражения для различных систем объединены в одну общую таблицу 2. Проанализируем эти данные.

Для четырех представленных случаев больных с диссеминированным раком молочной железы при проведении комплексного лечения по данным АКС наибольшему побочному воздействию цитостати-ков и лучевой терапии подвержены системы жизнеобеспечения: печень, желудочно-кишечный тракт, мочевыделительная и женская репродуктивная. Для этих систем наиболее часто встречающееся значение индекса поражения оказывается равным К=1,00, что соответствует состоянию тяжелой ненормы . Максимальное значение индекса их поражения К= 1,15—1,28. Максимальное значение индекса поражения систем кроветворения и сердечнососудистой для всех больных достигает К=0,96 и К=1,01 соответственно, мода К=0,25-0,55 и К=0,4-0,6, что соответствует состоянию от легкой до выраженной ненормы . Из представленного материала очевидно, что реакция больных на комплексное лечение различна и индивидуальна.

Таким образом, при наличии эффекта химиолуче-вого лечения оправданным оказывается воздействие цитостатиков и излучения на системы жизнеобеспечения онкологического больного. При отсутствии эффекта возникает вопрос о рациональности дальнейшего терапевтического воздействия и эскалации доз, так как воздействию подвергаются непораженные опухолью высокочувствительные системы жизнеобеспечения. При этом резко снижаются физико-биологические и регуляторные возможности систем в организме больного, а, следовательно, снижается качество жизни, так как ожидаемая эффективность лечения оказывается значительно ниже ожидаемой токсичности [13].Используя возможности АКС, можно проследить за реакцией на терапевтическое воздействие как пораженных опухолью, так и непораженных систем. При осуществлении коррекции лечения с целью улучшения его эффекта, вероятно, недостаточными мерами являются изменение доз и схем лечения, применение новых препаратов и линий лечения. Необходимо дополнительное поддержание поврежденных систем жизнеобеспечения.

Выводы

Количественный анализ методом АКС состояния систем жизнеобеспечения при комплексном лечении больных диссеминированным раком молочной железы показал:

1. Предложен новый количественный способ оценки состояния организма и его систем.
2. Метод необходим для клиники, так как позволяет увидеть:
а) реакцию больного на лечение;
б) способен ли организм больного реагировать на терапевтическое воздействие;
в) требуется ли ему дополнительная помощь.
3. Метод позволяет количественно выразить непосредственные (ранняя эффективность) и отдаленные результаты лечения. Это дает возможность изменить тактику лечения на ранних его этапах.
4. Количественные показатели состояния систем коррелируют с клиническими наблюдениями.
5. Реакция больных на комплексное лечение индивидуальна и должна контролироваться в том числе и количественными методами.
6. Индекс поражения системы кроветворения в 2-4 раза меньше индексов поражения печени, желудочно-кишечного тракта, мочевыдели-тельной и женской репродуктивной систем для выбранной группы больных.
7. Можно предположить, что ухудшение общего состояния здоровья и снижение качества жизни больного обусловлено не только гематологической токсичностью, а побочным воздействием терапии на перечисленные системы жизнеобеспечения. Отсюда следует необходимость их более интенсивного поддержания в процессе лечения.

Таблица 2. Индексы поражения пяти систем жизнеобеспечения (по отношению к состоянию всего организма) в процессе комплексного лечения.

Литература

1. Кровь - индикатор состояния организма и его систем под. ред. Р.В. Ставицкого. М., МНПИ, 1999.
2. Спгавицкий Р.В., Лебедев Л.А., Гуслисгпый В.П. и др. Учет индивидуальной чувствительности организма при лучевой терапии. В кн. Аспекты клинической дозиметрии . Под ред. Ставицкого Р.В. М., МНПИ, 2000, с.293-328.
3. Ставицкий Р.В., Гуслистый В.П., Беридзе А.Д. Медицинская диагностика и динамика кластерного анализа: алгоритмы кластеризации, некоторые их свойства и возможности применения. Проблемы окружающей среды и природных ресурсов,1997, №2.
4. Ставицкий Р.В., Гуслистый В.П., Кешелава В.В. и др. Динамика наблюдения за здоровьем с помощью автоматизированной классифицирующей системы. (АКС). Межд. мед. журн.,1999,№1-2,с.27-32.
5. Ставицкий Р.В., Панъшин Г.А., Лебеденка ИМ. и др. Контроль за изменением патологического очага и состояния здоровья больного в процессе выполнения лучевой терапии. Вопр. онкол.,1999, т.45, №1,с.42-48.
6. Ставицкий Р.В., Васильев В.Н., Лебеденка ИМ. и др. Динамика изменения патологического очага и состояния организма при проведении лучевой терапии. Сб. тез. Актуальные проблемы дозиметрии . Минск, 1997, с.131-138.
7. Гуслистый В.П., Лебедев Л.А., Ставицкий Р.В. и др. Автоматизированная классифицирующая система (АКС). В кн. Кровь - индикатор состояния здоровья под ред. Ставицкого Р.В. М.,МНПИ, 1999, с.21-28.
8. Ставицкий Р.В., Лебедев Л.А., Лебеденке ИМ. и др. Контроль состояния организма при радиационном воздействии. Там же.
9. Ионова Т.Н., Новик А.А., Сухонос Ю.А. Понятие качества жизни больных онкологического профиля. Онкология, 2000, т.2., №1-2, с.25-27.
10. Горбунова В.А,. Бредер В.В. Качество жизни онкологических больных. Матер. 4 Рос. онк. конф. М., 2000,с.125-127.
11. Тепляков В.В. Чрескостный остеосинтез у больных с первичными злокачественными и метастатическими опухолями трубчатых костей. Дис. д.м.н. М., 2000.
12. Тепляков В.В., Ткачев СМ., Лебеденка ИМ. и др. Чрескостный остеосинтез в лечении патологических переломов длинных трубчатых костей. Материалы пятого всес. съезда онкологов. Казань, Т. 1-3, 2000.
13. Орлова Р.В. Принципы лекарственного лечения больных диссеминированным раком молочной железы. Матер.4 Рос.онк.конф.,М.,2000,с.125-127.

Статья опубликована в журналеМеждународный Медицинский Журнал