Лечение больных раком яичников

Профессор В.П. Козаченко
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

Рак яичников занимает 7–е место по частоте, составляя 4–6% от общего числа злокачественных опухолей у женщин. По данным МАИР (Международного агентства по изучению рака), ежегодно в мире регистрируется более 160 тыс. новых случаев рака яичников и более 100 тыс. женщин умирают от злокачественных опухолей этого органа. В Российской Федерации ежегодно рак яичников выявляется более чем у 11 тысяч женщин. За последние 10 лет в стране произошел прирост заболевания на 8,5%. В 2001 г. в России зарегистрировано 11788 новых случаев заболевания раком яичника, умерло 7300 больных [1].

В экономически развитых странах мира рак яичников имеет самые высокие показатели смертности среди всех злокачественных гинекологических опухолей, что в первую очередь связано с поздней диагностикой заболевания. Смертность больных раком яичников на первом году после установления диагноза достигает 35%. По сводным данным популяционных раковых регистров стран Европы, однолетняя выживаемость больных раком яичников составляет 63%, трехлетняя – 41%, пятилетняя – 35%. Классификация рака яичников представлена в таблице 1.

К факторам риска возникновения рака яичников относятся: отсутствие беременностей и родов, нерациональное применение заместительной гормональной терапии, гормональное медикаментозное лечение бесплодия, наследственные факторы (наличие случаев рака яичников в семье).

Стадирование опухоли осуществляется на основании данных клинического обследования, результатов оперативного вмешательства и гистологического изучения биоптатов, полученных во время операции из различных участков брюшной полости. Правильное определение стадии опухолевого процесса дает возможность определить оптимальную тактику и улучшить результаты лечения.

Значительные трудности возникают при определении степени распространенности злокачественного процесса, особенно при начальных стадиях заболевания. У больных злокачественными опухолями яичников I–II стадий при целенаправленном исследовании обнаруживают метастазы в забрюшинные лимфатические узлы различных локализаций (до 30%). У 28% больных с предполагаемой I стадией и у 43% с предполагаемой II стадией заболевания устанавливаются более поздние стадии процесса. Трудности обнаружения метастазов в забрюшинных лимфатических узлах объясняются тем, что забрюшинно, только в парааортальной зоне насчитывается от 80 до 120 лимфатических узлов, причем каждый из них может быть поражен микрометастазами. Пораженные опухолью лимфатические узлы могут быть не увеличенными, плотноэластической консистенции, свободно или относительно смещаемыми. Поэтому у 23% больных раком яичников возникают рецидивы, хотя у них предполагались ранние стадии заболевания [2,3,4].

Больным злокачественными новообразованиями яичников применяют 3 основных способа лечения: хирургический, лекарственный и лучевой.

Системная лекарственная терапия является неотъемлемой составной частью лечебного процесса для подавляющего большинства больных, страдающих раком яичников. Практически только в случае высокодифференцированных опухолей 1А,В стадий можно ограничиться оперативным вмешательством, которое обеспечивает 5–летнюю выживаемость, равную 90% и более. При этих же стадиях с наличием признаков высокого риска рецидивирования у 35–60% больных после оперативного лечения возникают рецидивы, что делает необходимым проведение адъювантной лекарственной терапии пациенткам этой группы. Начиная с 1C стадии, в связи с заведомой нерадикальностью хирургического лечения всем больным показано проведение индукционной химиотерапии. Критерии оценки риска рецидивировапия приведены в таблице 2 [5].

При наличии хотя бы одного из приведенных выше признаков высокого риска рецидивирования процесс должен рассматриваться, как прогностически неблагоприятный. Кроме того, известно, что с неблагоприятным прогнозом ассоциируются серозные аденокарциномы, в то время как эндометриоидные опухоли имеют лучший прогноз, а муцинозные и светлоклеточные занимают промежуточное положение.

Онкогинекологи на практике редко ограничиваются только оперативным вмешательством. Даже при самых ранних стадиях и высокой степени дифференцировки опухоли они предпочитают «на всякий случай» проводить профилактическую химиотерапию. Причина в том, что даже больным с благоприятным прогнозом чаще всего во время операции не производится биопсия забрюшинных лимфатических узлов, биопсии брюшины и смывы с нее, что не позволяет правильно стадировать опухолевый процесс.

Лечение больных злокачественными опухолями яичников следует, как правило, начинать с хирургического вмешательства с целью максимального удаления опухолевых масс. При этом происходит определение стадии опухолевого процесса. Операция заключается в удалении матки с придатками и большого сальника. Обязательно тщательное обследование брюшной полости с биопсией измененых участков брюшины, цитологическое исследование аспиратов и смывов из брюшной полости.

Выживаемость больных повышается при максимальном удалении опухолевых масс во время операции. Пятилетняя безрецидивная выживаемость больных раком яичников IА и IВ стадий при чисто хирургическом лечении составляет 90%, не отличаясь существенно от результатов комбинированного лечения, при котором дополнительно использовалась химиотерапия. Для повышения выживаемости больных при других стадиях злокачественных опухолей яичников обязательным является использование адъювантной химиотерапии.

При лечении больных распространенным раком яичников общепринятым методом является системная химиотерапия. Поскольку циторедуктивная операция не является радикальной, проведение химиотерапии следует начать по возможности быстрее после операции – обычно на 10–12 сутки. При назначении комбинированных платиносодержащих режимов объем химиотерапии у этой категории больных может быть ограничен 3–4 курсами. Пожилым больным в качестве адъювантной химиотерапии можно рекомендовать монотерапию мелфаланом в дозе 0,2 мг/кг/день в 1–5 дни каждые 28 дней, 6 курсов [6].

Стандартом первой линии индукционной химиотерапии (при IC–IV стадиях) являются производные платины и комбинации на их основе, которые значительно улучшили непосредственные и отдаленные результаты лечения по сравнению с бесплатиновыми режимами, особенно у больных с небольшими размерами остаточной опухоли.

Цисплатин – один из наиболее активных препаратов для лечения больных опухолями яичников. Объективный противоопухолевый эффект отмечается у 32% пациентов, которые ранее получали химиотерапию хлорэтиламинами или доксорубицином. При использовании цисплатина у больных, не получавших ранее химиотерапию, объективный эффект наблюдали в 60–70% случаев, из них у 15–20% полный, а 5–ти летняя выживаемость составила 6% [7]. К сожалению, комбинации с включением цисплатина плохо переносятся больными в связи с выраженной тошнотой и рвотой, частым развитием нефро– и нейротоксичности. Именно поэтому перспективным представляется замена цисплатина на менее токсичный карбоплатин. Оба препарата обладают примерно равной эффективностью при лечении рака яичников, если дозы двух цитостатиков взяты в соотношении 4:1 (т.е. цисплатин в дозе 100 мг/м² равноценен по противоопухолевой эффективности карбоплатину в дозе 400 мг/м²).

Было проведено несколько рандомизированных исследований, в которых сравнивали эффективность комбинаций с включением этих двух производных платины. Во всех исследованиях, где карбоплатин использовали в дозе 300 мг/м² и выше в комбинации с другими цитостатиками (циклофосфамид, доксорубицин), показана примерно равная эффективность в сравнении с таковой с применением комбинации на основе цисплатина. При этом режимы с включением карбоплатина переносятся больными гораздо легче вследствие меньшей частоты и выраженности тошноты и рвоты, нейро – и нефротоксичности.

Основной проблемой при использовании комбинаций с включением карбоплатина является более выраженная миелосупрессия, которая заставляет уменьшать дозы препаратов или увеличивать интервалы между курсами, что отрицательно сказывается на результатах терапии. Между тем полученные данные показывают, что комбинация карбоплатин + циклофосфамид является схемой выбора у больных распространенным раком яичников. Рекомендуется использовать карбоплатин в дозе 300–360 мг/м² и циклофосфамид 500 мг/м² каждые 3–4 недели.

Карбоплатин. Карбоплатин представляет собой препарат второго поколения из группы платиносодержащих. В отличие от своего предшественника цисплатина карбоплатин обладает меньшей нефро– и нейротоксичностью, способностью вызывать тошноту и рвоту. Основным побочным действием карбоплатина является угнетение кроветворения. Частота объективных эффектов при использовании карбоплатина у ранее леченных больных варьирует от 9 до 32% и в среднем составляет 24%. В трех рандомизированных исследованиях у ранее влеченных больных было доказано, что карбоплатин в дозе 400 мг/м² равноценен по противоопухолевой активности цисплатину в дозе 100 мг/м² и при этом менее токсичен во всех отношениях, за исключением угнетения кроветворения .

Широкое применение нашла методика комбинированной химиотерапии 1–й линии по схеме: цисплатин 75 мг/м² (или карбоплатин AUC–7) и циклофосфамид 750 мг/м² с проведением 6 курсов с интервалами 3–4 недели.

Поскольку общее выделение карбоплатина из организма ниже у больных с нарушением функции почек, с одной стороны, а уровень тромбоцитов в анализах крови после внутривенного введения карбоплатина коррелирует с площадью под фармакокинетической кривой (AUC), с другой стороны, для предупреждения миелосупрессии была разработана и выбрана формула Кальверта:

Доза (мг) = (необходимая AUC) х (СГФ+25),

По формуле Кальверта доза карбоплатина рассчитывается в мг (а не в мг/м²), позволяя осуществлять правильный подбор дозы карбоплатина как у больных с пониженной функцией почек, так и у больных с высокими значениями почечного клиренса.

Скорость клубочковой фильтрации соответствует клиренсу креатинина, который может быть рассчитан по формуле Коккрофта:

Таким образом, включение платиновых производных в режимы индукционной полихимиотерапии при раке яичников сегодня является обязательным.

Однако в России таким больным нередко все еще назначаются бесплатиновые комбинации, что не может считаться адекватным.

Выраженная нефро– и нейротоксичность, а также эметогенность являются существенным недостатком цисплатина. Наряду с цисплатином, у больных раком яичников в равной степени может использоваться и платиновое производное второго поколения – карбоплатин, в спектре токсичности которого преобладает миелосупрессия. Эквивалентные дозы карбоплатина (4:1 в соотношении с цисплатином) позволяют обеспечить примерно равную эффективность при меньшей токсичности, за исключением гематологической. Расчет дозы карбоплатина с использованием формулы Кальверта (AUC 5–7) обеспечивает оптимальное соотношение эффективности и токсичности лечения (табл. 3) [8,9].

Наиболее популярными комбинациями на основе производных платины являются PC (цисплатин + циклофосфамид 75/750 мг/м²) и СС (карбоплатин + циклофосфамид AUC=5/750 мг/м²).

В последнее время стандартной схемой химиотерапии I линии является применение производных платины и таксанов. Среди последних наиболее изученными и широко используемыми являются препараты паклитаксел и доцетаксел.

Паклитаксел представляет собой препарат растительного происхождения, получаемый из коры тиса. Препарат стимулирует полимеризацию тубулина и образование нефункционирующих микротрубочек, что приводит к нарушению процесса митоза и внутриклеточного транспорта и, как следствие – гибели опухолевой клетки. При проведении второй фазы клинических испытаний была изучена эффективность паклитаксела в качестве химиотерапии второй или третьей линии у больных раком яичников, получавших препараты платины. На большом числе больных было показано, что паклитаксел в режиме монохимиотерапии является эффективным препаратом при лечении этой прогностически неблагоприятной группы пациентов. Частота объективных эффектов продолжительностью от 3 до 6 месяцев составляет 20–36%.

Представляется перспективным использование паклитаксела для внутрибрюшинного введения. Большой молекулярный вес и размеры молекулы паклитаксела обусловливают медленное всасывание препарата в кровь при введении его внутрибрюшинно. В брюшной полости создается высокая концентрация препарата (более чем в 100 раз выше, чем в плазме при внутривенном введении), которая сохраняется в течение 5–7 дней. Разовая доза для внутрибрюшинного введения паклитаксела составляет 60 мг/м². Препарат рекомендуется вводить еженедельно в течение 3–4 недель. Внутрибрюшинное введение паклитаксела может быть использовано для проведения индукционной химиотерапии больных с оптимально выполненной циторедуктивной операцией, когда размеры опухолевых образований не превышают 0,5 см, а также в качестве химиотерапии второй линии у пациенток с минимальными проявлениями болезни после индукционной химиотерапии.

Доцетаксел также обладает высокой противоопухолевой активностью. В частности, эффективность его в комбинации с производными платины при проведении индукционной терапии составляет 74–84% [10,11]. Отмечено, что комбинации с включением доцетаксела обладают меньшей нейротоксичностью.

Соблюдение оптимальной интенсивности химиотерапии, позволяющей сбалансировать токсичность и эффективность лечения, является важным фактором успешного лечения, наряду с правильным выбором лекарственной комбинации. Необоснованное уменьшение числа курсов и/или доз химиопрепаратов, а также увеличение интервалов между курсами неминуемо приводит к ухудшению результатов лечения.

Ретроспективный анализ многочисленных работ показал, что с повышением доз цитостатиков в режимах комбинированной химиотерапии или дозы цисплатина при проведении монотерапии улучшаются непосредственные и отдаленные результаты лечения. Однако корреляция «доза–эффект» существует в пределах от 15 до 25 мг/м²/нед. (или от 45 до 75 мг/м² 1 раз в 3 нед.), и дальнейшее повышение дозы не приводит к улучшению результатов лечения [12,13].

Соблюдение оптимальной периодичности лечения является важной составляющей частью успешной лекарственной терапии. Большинство используемых при раке яичников химиотерапевтических режимов предусматривают интервал между курсами, равный трем, реже – четырем неделям. Увеличение интервала может и должно производиться в соответствии с четкими медицинскими показаниями. Наиболее частой причиной увеличения промежутка между курсами являются признаки токсичности, чаще всего – сохраняющиеся к моменту начала очередного цикла нейтро– и/или тромбоцитопения, что более характерно для комбинаций с включением карбоплатина. Уместно напомнить, что абсолютное число нейтрофилов, равное 1,5 х 10⁹/л, и тромбоцитов, равное 100 х 10⁹/л, является достаточным для проведения очередного курса лечения.

При использовании стандартных режимов редукции доз, как правило, не требуется, за исключением серьезной гематологической токсичности (лейко– и/или тромбоцитопения III–IV степени), осложненной лихорадкой и/или геморрагическим синдромом, что чаще наблюдается при использовании карбоплатина в дозах AUC=6,5–7. Явления нефро– и нейротоксичности, как правило, не достигают выраженной степени и не требуют коррекции доз.

Правильный выбор лекарственного режима и соблюдение основных принципов проведения химиотерапии позволяют получить объективный противоопухолевый эффект у 70–80% больных со средней продолжительностью ремиссии до 12 месяцев.

Пятилетняя выживаемость больных раком яичников III стадии составляет 20–25%, а IV – не превышает 10% [5,14]. Несмотря на исчезновение всех признаков заболевания, у подавляющего большинства больных в первые 2–3 года после окончания химиотерапии первой линии наступает прогрессирование заболевания, в основном за счет появления внутрибрюшных метастазов. Все эти больные нуждаются в проведении химиотерапии второй линии.

Химиотерапия второй линии позволяет контролировать симптомы заболевания у большинства больных, в том числе и с опухолями, резистентными к производным платины, увеличивать продолжительность времени до прогрессирования и общую продолжительность жизни у больных с высокой чувствительностью к платине, но не способна приводить к излечению. Следовательно, для подавляющего большинства больных химиотерапия второй линии носит лишь паллиативный характер.

Часто у больных раком яичников появлению симптомов прогрессирования опухолевого процесса предшествует повышение уровня СА–125. Известно, что СА–125 является неспецифическим маркером для рака яичников, его повышение может быть обусловлено продукцией хронически воспаленного мезотелия брюшины после ранее проведенной операции и химиотерапии первой линии. Именно это обстоятельство иногда обусловливает умеренное персистирующее присутствие или повышение уровня СА–125 вскоре после окончания лечения при отсутствии каких–либо признаков болезни. В случае медленно текущей опухолевой прогрессии интервал между повышением уровня СА–125 и появлением других симптомов заболевания может составлять несколько месяцев, а иногда даже и лет.

По мнению сторонников раннего начала химиотерапии, проведение лечения при минимальных (субклинических) объемах опухолевой массы имеет большие шансы достижения клинического эффекта. Оппоненты при этом утверждают, что химиотерапия второй линии носит паллиативный характер и ее проведение у больных с отсутствием симптомов лишь ухудшит общее состояние вследствие токсичности, не оказав никакого влияния на прогноз заболевания.

Решение вопроса о начале химиотерапии при повышении СА–125 должно учитывать мнение больной после ее беседы с врачом, ибо часто эмоциональная тревога пациентки при росте СА–125 является основной причиной начала терапии.

Появление признаков болезни после достижения полной регрессии или росте имевшейся после окончания первой линии химиотерапии опухоли с ухудшением общего состояния – абсолютные признаки прогрессирования, требующие проведения химиотерапии второй линии. При возникновении рецидива заболевания может быть поставлен вопрос о целесообразности выполнения оперативного вмешательства. Однако очень часто при выполнении операции, помимо определяемого локального рецидива, имеются субклинические диссеминаты в брюшной полости.

Эффективность химиотерапии второй линии зависит от продолжительности интервала между окончанием химиотерапии первой линии и возникновением прогрессирования заболевания. Чем он длиннее, тем больше шанс получения противоопухолевого эффекта при последующем лечении. Наличие рецидива заболевания, потенциально чувствительного к производным платины, предполагает обязательное включение в состав химиотерапии цисплатина или карбоплатина. Поэтому возможно проведение химиотерапии второй линии по той же схеме, которая была использована ранее при первой линии, или комбинацией производного платины с новым противоопухолевым препаратом. В настоящее время даже для больных, чувствительных к производным платины, не показано, что комбинированная химиотерапия имеет преимущества перед монотерапией только цисплатином или карбоплатином.

Набор противоопухолевых средств, используемых для проведения химиотерапии второй линии, необычайно велик, что, скорее, свидетельствует о том, что ни один из них не позволяет достигнуть длительных ремиссий у большинства пациенток. Эффективность их применения колеблется от 12 до 40% при средней продолжительности жизни 9–12 мес.

Наиболее часто в качестве химиотерапии второй линии используется паклитаксел, если он не применялся при проведении первой линии. Изучение различных режимов введения (разовая доза 175 и 135 мг/м², 3–х и 24–х часовая инфузия) показало, что оптимальным с точки зрения эффективности и токсичности, а также удобства применения является доза препарата 175 мг/м2 в течение 3 час. У больных, опухоли которых резистентны к цисплатину, проведение второй линии химиотерапии паклитакселом позволяет достигнуть противоопухолевого эффекта у 20% при средней продолжительности жизни 12,5 мес. Применение доцетаксела в дозе 100 мг/м² в течение 1 ч при резистентных к действию цисплатина опухолях яичников позволило добиться эффекта у 36% больных при средней продолжительности ремиссии 5 мес.

Топотекан (Гикамтин) – препарат из группы ингибиторов фермента топоизомеразы I также широко используется для проведения химиотерапии второй линии, Частота противоопухолевого эффекта у больных с чувствительными к производным платины опухолями яичника составила 20%, в то время как при резистентных к цисплатину – 14% при назначении топотекана в дозе 1,5 мг/м² в/в в течение 5 дней [15].

Этопозид, принимаемый внутрь в дозе 50 мг/м² в течение 14 дней, был эффективен у 27% больных с резистентностью опухолевых клеток к производным платины и у 34% с сохраненной чувствительностью. Липосомальный доксорубицин у 82 больных с прогрессированием заболевания после проведения химиотерапии первой линии производными платины и таксанами позволил достигнуть объективного эффекта у 27% больных при средней продолжительности жизни для всей группы 11 мес. [16].

При назначении винорельбина в дозе 25 мг/м² еженедельно для проведения химиотерапии второй линии у 24 пациенток, опухоли которых были резистентны к производным платины, частота объективного эффекта составила 21%.

Гемцитабин является перспективным препаратом для проведения химиотерапии второй линии. При лечении 38 больных с прогрессированием после применения комбинации производных платины и таксанов гемцитабином в дозе 1000 мг/м² 1–й, 8–й и 15–й дни каждые 4 недели объективный эффект был отмечен у 15% пациентов. Оксалиплатин – новое производное платины, продемонстрировавшее отсутствие перекрестной резистентности с цисплатином и карбоплатином. Именно это явилось основанием для изучения эффективности оксалиплатина у больных раком яичника, резистентным или рефрактерным к производным платины. При лечении 34 больных частота объективного эффекта при назначении оксалиплатина составила 26%.

Неудовлетворительные результаты лечения больных злокачественными новообразованиями яичников делают необходимым объединение усилий хирургов, химиотерапевтов и радиологов по разработке новых программ и методов лечения.

1. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2001 г. Под ред. М.И.Давыдова и Е.М.Аксель. Медицинское информативное агентство, 2003, с.293.

2. Eadson D.F. et al. // Am J Genet. – 1995; vol.56, P.263–271.

3. Plentl F.V., Friedman E.A. Lymphatic system of the female genitalia. Philadelphia: Saunders, 1971.

4. Burghard E. et al. // Am J Obstet Gynecol., 1986; vol.155, P.315–319.

5. Тюляндин С.А. Рак яичников: вчера, сегодня, завтра //Материалы конференции «Современные тенденции развития лекарственной терапии опухолей». – М., 1997, с.66–70.

6. Тюляндин С.А. Рак яичников. – М., 1996, с.63.

7. Gruppo Interegional Cooperativo Oncologico Ginecologia. Randomised comparison of cisplatin with cyclophosphamide/cisplatin and with cyclophosphomide/doxorubicin/cisplatin in advanced ovarian cancer // Lancet. – 1987; vol.2, P.353–359.

8. Alberts D.S. et al. // J Clin Oncol. – 1992; vol.10, P.706–717.

9. Swenerton K., Pater J.I. // Seminars in Oncology. – 1992; vol.19, P.114–119.

10. Gorbunova V. et al. // Proc ASCO. – 2000 ; Abstr.1536.

11. Kennedy A.V. et al. // Proc ASCO. – 2000 ; Abstr.1563.

12. Levin L., Hryniuk W. // J Cli Oncol. – 1987; vol.5, P.756.

13. Levin L. et al. // J Natl Cancer Inst. – 1993; vol.86, P.17–32.

14. McGuire W.P., Ozols R.F. // Seminars in Oncology. – 1998; vol.25, P.340–348.

15. Kudelka A.P. et al // J Clin Oncol. – 1996; vol.14, P.1552–1557.

16. Muggia F.M. et al // J Clin Oncol. – 1997; vol.15, P.987–993.