Колоректальный рак: современные аспекты диагностики и лечения

Ю.М. Тимофеев

Термин «колоректальный рак» (рак толстой кишки) используется для определения опухолей ободочной и прямой кишки. Анатомически ободочная кишка включает в себя: слепую кишку с червеобразным отростком, восходящую ободочную кишку, печеночный изгиб, по- перечную ободочную кишку, селезеночный изгиб, нисходящую обо- дочную кишку, сигмовидную кишку. Конечный отдел прямой кишки – анальный канал. Более 90% злокачественных опухолей толстой кишки – это различные виды аденокарцином. Типичным раком анального канала является плоскоклеточный (эпидермоидный) [8].

Заболеваемость и смертность

В цивилизованных, экономически развитых странах колоректальный рак является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей. В структуре онкологической заболеваемости в мире колоректальный рак в настоящее время занимает четвертое место.

Ежегодно в мире регистрируется около 800 тысяч вновь заболевших больных колоректальным раком, из них более половины (440 тысяч) умирает. При этом около 130 вновь заболевших приходится на США [4].
В России популяционные показатели заболеваемости колоректальным раком на 1999 г. таковы: ободочная кишка – мужчины 12,4, женщины 10,7 на 100 тысяч населения; прямая кишка – мужчины 11,8, женщины 8,0 на 100 тысяч населения. По смертности колоректальный рак занимает третье место(после рака легкого и желудка у мужчин, после рака молочной железы и желудка у женщин).

В 1997 году в структуре заболеваемости злокачественными опухолями рак ободочной кишки в России занял пятое место, составив 5,5%. «Грубый» показатель заболеваемости населения России опухолями ободочной кишки составил 16,2 на 100 тысяч населения, максимальные уровни этого показателя отмечены в Санкт–Петербурге (33,6) и Москве (30,3) [4].

Интересно, что «грубые» показатели заболеваемости в 1980 г. составляли в СССР примерно 8,0 на 100 тысяч населения для прямой и ободочной кишки, то есть за 20 лет наблюдается значительный рост заболеваемости колоректальным раком.

Наиболее высока заболеваемость раком толстой кишки в экономически развитых странах мира: США, Канада, Новая Зеландия, страны Западной Европы. В США, например, в штате Коннектикут заболеваемость раком ободочной кишки составляет 58,7 на 100 тысяч населения, прямой кишки – 28,8 на 100 тысяч населения. Для сравнения – в Африке (в г. Дакар, Сенегал) этот показатель составил для ободочной кишки 1,3, для прямой – 2,5.
Соотношение рака ободочной кишки к раку прямой кишки в развитых странах составляет примерно 2:1, в отсталых – 1:1 [3]. В России этот показатель составляет 1,2:1.

Интересен еще такой показатель: «груз заболевания». Он является индикатором тяжести заболевания. Этот показатель определяется отношением числа умерших к числу заболевших. Чем ближе этот показатель к 1, тем хуже прогноз этого заболевания. В 1999 г. в России он составил: для рака ободочной кишки 0,72, для прямой – 0,76 (в странах ЕС – 0,59).

Хотя во всех экономически развитых странах отмечается неуклонный рост заболеваемости колоректальным раком, тем не менее этот показатель не является фатальным спутником цивилизации. Так, в некоторых штатах США среди белого населения за последнее деся- тилетие отмечается некоторое снижение заболеваемости колорек- тальным раком, в то время как среди цветного населения этот пока- затель неуклонно растет. Это объясняется рядом предпринятых про- филактических мер: изменение характера питания в результате уси- ленной санитарной пропаганды (уменьшение потребления животных жиров, увеличение потребления свежих фруктов и овощей, борьба с избыточным весом), ранняя диагностика колоректального рака среди состоятельного белого населения.
Развитые страны несут огромные экономические потери в связи с высокой заболеваемостью колоректальным раком. Например, в США стоимость лечения больных колоректальным раком занимает в настоящее время второе место, составляя 6,5 млрд. долларов в год (первое место занимает рак молочной железы – 6,6 млрд. долларов в год) [13].

Частота распределения рака толстой кишки в различных сегментах следующая [4]:
Сегменты толстой кишки                        Частота возникновения рака
Слепая и восходящая ободочная кишка           27%
Поперечная ободочная кишка                          10%
Нисходящая и сигмовидная ободочная кишка 36%
Прямая кишка и анальный канал                     19%
Другие локализации                                          8%

Предрасполагающие факторы заболевания

Риск развития колоректального рака в европейской популяции – 4–5%. Это означает, что в течение жизни один из 20 человек заболевает раком этой локализации.

Одним из основных предрасполагающих факторов является характер питания населения. Следующие диетические факторы повышают риск возникновения рака ободочной кишки: избыточное употребление животных жиров, употребление пищи с недостаточным содержанием растительной клетчатки, избыточное питание, употребление алкоголя (особенно пива). Следующие факторы понижают риск возникновения колоректального рака: употребление пищи с высоким содержанием растительной клетчатки, витамины D и C, кальций.

Важными факторами рискаявляются генетические синдромы: семейный диффузный полипоз, синдром Пейтца–Егерса, синдром Гарднера, болезнь Тюрка и др. Некоторые формы колоректального рака явля- ются наследственными. К ним относится наследственный неполипозный колоректальный рак (синдром Lynch I и синдром Lynch II).

К предраковым заболеваниям толстой кишкиотносятся: единичные и множественные аденомы (полипы) толстой кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Выявление полипов играет ис- ключительно важную роль в предупреждении возникновения рака, так как рак толстой кишки чаще всего развивается из полипов, а не de novo [9]. Риск перерождения полипа толстой кишки в рак велик: при полипе размером менее 1 см – 1,1%, 1–2 см – 7,7%, более 2 см – 42%, в сред- нем – 8,7% [7].

К факторам риска также относятся: возраст пациента старше 50 лет, ранее перенесенный рак женских гениталий и молочной железы, ранее перенесенный рак ободочной кишки.

Современные принципы скрининга колоректального рака Своевременное выявление колоректального рака предполагает диагностику его на ранних, доклинических стадиях, когда отсутствуют всякие клинические проявления этого заболевания. Скрининг, или раннее выявление колоректального рака, проводится с помощью пальцевого обследования, эндоскопического метода и гемоккультного теста.
Около 70% всех ректальных карцином выявляется при пальцевом исследовании прямой кишки. Вот почему является обязательным пальцевое обследование прямой кишки при профилактических осмотрах у гинеколога, уролога и врачей других специальностей.

Сигмоидоскопия и тотальная колоноскопияявляются важными методами скрининга колоректального рака. При использовании современных гибких сигмоидоскопов длиной 60 см удается выявить 55% аденом и карцином сигмовидной и прямой кишки, развивающихся de novo. Чувствительность этого метода составляет 85%. В настоящее время Американская ассоциация врачей рекомендует проведение сигмоидоскопии каждые 3–5 лет, начиная с 50–летнего возраста, у лиц, не предъявляющих каких–либо жалоб на дисфункцию кишечника.
Однако возможность использования этих методик для широкого скрининга представляется сомнительной из–за их большой сложности и высокой стоимости. Поэтому большинство онкологов рекомендуют ограничиться применением указанных методов обследования в первую очередь среди лиц, имеющих факторы повышенного риска возникновения колоректального рака.

Исследование кала на скрытую кровь (гемоккультный тест)является основным методом скрининга [6]. Гемоккульт–тест (гваяковая проба, модифицированная Грегором) был разработан в 60–х гг.

ХХ века, к настоящему времени апробирован на миллионах людей. К ос- новным достоинствам этого метода следует отнести простоту исследо- вания и его относительную дешевизну. Так, если тотальная колоноско- пия стоит 1300 $, сигмоидоскопия – 325 $, то проведение гемоккульт–теста всего лишь 15 $.

Основанием для проведения указанного теста является то, что ко- лоректальные аденомы и карциномы в той или иной степени кровоточат. При проведении скрининга среди формально здорового населения от 2 до 6% обследованных имеют положительный гемоккульт–тест. При дальнейшем обследовании пациентов, имеющих положительный гемок- культ–тест, колоректальный рак выявляется в 5–10%, а железистые аде-
номы – в 20–40% случаев. В 50–70% случаев тест бывает ложноположительным.

В настоящее время в США проведено более 10 контролируемых рандомизированных исследований, которые продемонстрировали влияние этого метода скрининга на снижение заболеваемости и смертности при колоректальном раке. Смертность от рака ободочной кишки при проведении ежегодного скрининга с использованием гемоккульт–теста может быть снижена на 30% [11]. С 1977 г. гемоккульт–тест стал в ФРГ обязательным стандартным методом массового обследования населения на рак толстой кишки.

Клиническая картина

По клиническому течению удобно выделять рак правой половины ободочной кишки, рак левой половины ободочной кишки и рак прямой кишки и анального канала.

Для рака правой половины ободочной кишки (слепая, восходящая ободочная, печеночный изгиб) характерна следующая триада симптомов:
1) гипертермическая реакция (субфебрильная температура и выше),
2) слабость, анемия, похудание,
3) наличие пальпируемой опухоли в брюшной полости.

Для рака правой половины ободочной кишки характерен так называемый токсико–анемический синдром, длительное скрытое течение, симптомы кишечной непроходимости наступают поздно.

Для рака левой половины ободочной кишки (селезеночный изгиб, нисходящая ободочная, сигмовидная кишка) характерна другая триада признаков:
1) наличие патологических выделений из заднего прохода (кровянистых, слизистых, гнойных),
2) наличие кишечных расстройств (тенезмы, запоры, поносы или их чередование)
3) нарушение кишечной проходимости (хроническая или острая обтурационная кишечная непроходимость).

Для рака прямой кишки и анального канала характерна яркая клиническая симптоматика. Патологические выделения из заднего прохода – самый характерный симптом при этом заболевании.

1) Кровотечение из заднего прохода наблюдается у 75–90% всех больных. Выделение крови происходит чаще с калом при дефекации. Реже наблюдаются слизь и гной в кале.
2) Расстройство функции кишечника: запоры, поносы или их чередование.
3) Тенезмы – частые ложные позывы на низ, до 15–20 раз в сутки. Здесь необходимо проводить дифференциальный диагноз с дизентерией, больные с этими симптомами часто попадают в инфекционную больницу.
4) Боли в заднем проходе при дефекации, а в запущенных стадиях – вне связи с ней, постоянно.
5) Общие проявления: анемия, похудание, плохой аппетит, слабость, землистый цвет кожи – в начальных стадиях рака прямой кишки бывают редко, характерны для уже запущенных форм.

Диагностика

Алгоритм обследования при колоректальном раке включает в себя следующие методы исследования и в такой последовательности:

1. Пальцевое исследование per rectum и per vaginam. Оно позволяет выявить 70% всех ректальных карцином и определить степень их местного распространения.

2. Ректороманоскопия. Жестким ректоскопом возможно осмотреть до 30 см дистального отдела толстой кишки, то есть анальный канал, всю прямую кишку и дистальный отдел сигмовидной кишки. При этом возможна биопсия подозрительных патологических образований с целью их морфологического исследования.

3. Ирригоскопия. Использование бариевой клизмы, с двойным контрастированием (с воздухом) позволяет исследовать рельеф слизи- стой толстой кишки, выявляя практически все колоректальные раки и по- давляющее число полипов размером более 1 см. До сих пор бытует метод обследования толстой кишки введением бария per os. Это методологически порочное исследование часто дает неверные результаты и должно быть решительно осуждено.

4. Фиброколоноскопия. Гибким колоноскопом с волокнистой оптикой возможно осмотреть все отделы толстой кишки, от ануса до баугиниевой заслонки, выявить не только рак, но и небольшие полипы, произвести биопсию всех подозрительных участков. Этот метод – самый точный, но и самый дорогой из всех вышеперечисленных, поэтому он должен проводиться на заключительном этапе обследования толстой кишки.

В ФРГ существует Циркуляр №13 Объединенных больничных касс (1976), он рекомендует проводить фиброколоноскопию только после ректоскопии и ирригоскопии. То есть, даже в такой экономически развитой стране, как ФРГ, невозможно по финансовым соображениям произвести фиброколоноскопию всем больным при подозрении на рак толстой кишки.

Таковы основные методы обследования толстой кишки при подозрении на колоректальный рак. Все остальные методы: УЗИ, КТ, МРТ, ангиография, радионуклидное исследование, лапароскопия, опреде- ление РЭА и других маркеров – являются дополнительными методами исследования, применяются по особым показаниям в специализиро- ванных учреждениях для уточнения степени распространенности опухолевого процесса.

Лечение

Единственным радикальным методом лечения колоректального рака является хирургический[1,2,9]. При раке правой половины ободочной кишки операция выполняется в объеме правосторонней гемиколэктомии, при раке левой половины – левосторонняя гемиколэктомия. При небольших опухолях сигмовидной кишки возможна резекция сигмовидной кишки. При выполнении этих операций обязательным является удаление всех регионарных лимфоузлов по ходу магистральных питающих сосудов: a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media, a. mesenterica inferior, что должно сопровождаться высокой перевязкой этих сосудов.

Наибольшие технические сложности для хирурга возникают при операциях по поводу рака прямой кишки. При опухолях, локализующихся в ректосигмоидном и верхнеампулярном отделе прямой кишки, операцией выбора является чрезбрюшная (или передняя) резекция прямой кишки. При выполнении этой операции в настоящее время используются сшивающие аппараты, как отечественные (КЦ–28, АКА–2, АСК), так и зарубежные (EEA). При раке среднеампулярного отдела прямой кишки операцией выбора является брюшно–анальная резекция прямой кишки с низведением в анальный канал сигмовидной и других отделов ободочной кишки.

При раке нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала обычный объем операции – брюшно–промежностная экстирпация прямой кишки с формированием одноствольной сигмостомы в левой подвздошной области [8]. При применении современных методов предоперационного облучения с использованием терморадиотерапии при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки иногда возможно выполнение и сфинктеросохраняющей операции – брюшно–анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной.

Расширенная аорто–подвздошно– тазовая лимфаденэктомия при лечении рака прямой кишки

Лимфогенное метастазирование является одной из частых причин развития локо–регионарных рецидивов после операций по поводу рака прямой кишки. Вот почему система лимфооттока всегда рас- сматривалась, как одна из главных мишеней, воздействие на которую могло бы улучшить отдаленные результаты лечения рака прямой кишки [10]. Основные зоны регионарного метастазирования рака прямой кишки были определены Miles еще в 1908 г. Он показал, что распространение лимфогенных метастазов происходит в трех направлениях:
восходящем, латеральном и нисходящем.

Существует ряд закономерностей метастазирования рака прямой кишки в зависимости от отдела, в котором локализуется опухоль.

Рак верхнеампулярного отдела чаще всего метастазирует в лимфоузлы вдоль a. rectalis superior, a. mesenterica inferior и aorta (восходящий путь метастазирования), рак нижне– и среднеапмулярного отделов – в подвздошные лимфоузлы, средние ректальные и запирательные (латеральный путь метастазирования), при анальных раках – в паховые лимфоузлы (нисходящий путь метастазирования).

T. Takahashi с соавт. (1997) [14] предложили выделить несколько вариантов лимфаденэктомии в зависимости от ее объема: ограниченная лимфаденэктомия, стандартная лимфаденэктомия и расширенная лимфаденэктомия. При ограниченной лимфаденэктомии удаляются параректальные лимфоузлы, по ходу a. rectalis superior и по ходу основного ствола a. mesenterica inferior (промежуточные). При стандартной лимфаденэктомии, кроме вышеперечисленных лимфоузлов, удаляются также лимфоузлы в месте отхождения a. mesenterica inferiorот аорты (главные или апикальные). При расширенной лимфаденэктомии производится высокая перевязка a. mesenterica inferior(у места отхождения от аорты), после чего отсепаровывается париетальная фасция с клетчаткой и лимфатическими сосудами от аорты, нижней полой вены и общих подвздошных сосудов; кроме того, производится иссечение латеральных лимфатических коллекторов, включая удаление лимфоузлов из области запирательных отверстий [10].

Впервые расширенная лимфаденэктомия была описана Kuru в 1942 г. [12]. Отношение к расширенным лимфаденэктомиям при раке прямой кишки неоднозначное. Результаты исследований, проведенных в 50–60–х гг. ХХ века в Западной Европе, не показали статистически значимой разницы в 5–летней выживаемости между группами больных, которым производилась стандартная и расширенная лимфаденэктомия. В то же время количество интра– и послеоперационных осложнений и летальность после расширенных лимфаденэктомий возрастает. Школы западных и японских хирургов придерживаются двух противоположных точек зрения: в Японии расширенная лимфаденэктомия с латеральной лимфодиссекцией активно практикуется вот уже несколько десятилетий, в Западной Европе и США от нее практически отказались.

Активным сторонником расширенной аорто–подвздошно–тазовой лимфаденэктомии с латеральной лимфодиссекцией при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки является ГНЦ колопроктологии в Москве. По их данным, частота метастазирования по латеральному пути для больных, перенесших расширенную аорто–подвздош- но–тазовую лимфаденэктомию при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки, составила 25% [10]. Выполнение нервосохраняющих операций при этой методике позволяет значительно уменьшить коли- чество послеоперационных осложнений.

Лучевая терапия

Дальнейшее улучшение отдаленных результатов лечения рака прямой кишки возможно при применении комбинированных методов лечения, включая лучевую и химиотерапию. При операциях по поводу рака прямой кишки общепринятой во всех передовых клиниках мира является предоперационная лучевая терапия. По стандартной методике она проводится коротким курсом по 5 Гр ежедневно, 5 сеансов, в СОД=25 Гр. При нижнеампулярном раке, отличающемся высокой склонностью к рецидивам, целесообразно добавлять модификаторы ионизирующего воздействия, например, СВЧ–гипертермию. В случае поражения регионарных лимфоузлов, найденных в удаленном препарате, после операции по поводу рака прямой кишки целесообразно добавить лучевую терапию по 2 Гр ежедневно до СОД=60 Гр, при раке ободочной кишки – адъювантную химиотерапию по той или иной схеме. Применение лучевой терапии при раке прямой кишки позволило, по данным РОНЦ РАМН, уменьшить количество рецидивов с 19,7% при чисто хирургическом методе до 9,6% при комбинированном лечении, а 5–летнюю выживаемость увеличить соответственно с 51,7 до 72,2% [2].

Химиотерапия

Колоректальный рак является относительно резистентной к воз- действию цитостатиков опухолью [5]. В течение длительного времени единственными препаратами, активными при этой форме злокаче- ственных опухолей оставались 5–фторурацил и его производные. В 90–х гг. ХХ века в онкологическую практику вошли принципиально новые препараты, обладающие противоопухолевой активностью при ко- лоректальном раке: иринотекан, производное платины III поколения оксалиплатин, ралтитрексид, а также новые пероральные фтор- пиримидины – UFT и капецитабин.

Клиническое изучение этих препаратов показало, что их использование в составе лекарственных комбинаций позволяет повысить общую эффективность химиотерапии больных колоректальным раком и увеличить их шансы на продление жизни. Исследования показали, что медиана выживаемости больных метастатическим колоректальным раком при чисто симптоматической терапии составляла лишь 8 мес., при химиотерапии с использованием комбинации 5–фторурацила с лейковарином увеличилась до 12 мес., при использовании современной химиотерапии комбинациями, включающими иринотекан и оксалиплатин, повысилась до 15–17 мес., а при последовательном применении этих комбинаций, содержащих иринотекан или оксалиплатин, возросла до 20 мес. [5].

Применение адъювантной химиотерапии целесообразно после радикальных операций по поводу рака ободочной кишки при обнару- жении в удаленном препарате метастазов в регионарных лимфоузлах. Применение адъювантной химиотерапии в том или ином варианте (5–фторурацил с лейковарином, как общепринятый «золотой стандарт», оксалиплатин, иринотекан и др.) позволяет значительно улучшить результаты радикальных операций при раке ободочной кишки.

Отдаленные результаты лечения

Отдаленные результаты лечения после радикальных операций при колоректальном раке зависят от стадии процесса. При стадии за- болевания по Dukes А и В (I и II а стадии по отечественной классифи- кации) 5–летняя выживаемость составляет 80%, 10–летняя – 74%; при стадии Dukes C (III б стадия) 5–летняя выживаемость составляет 46%, 10–летняя – 36%; при стадии Dukes D (IV стадия) 5–летняя вы- живаемость составляет 5,4%, 10–летняя – 5% [4].

Таким образом, улучшение результатов лечения колоректального рака определяется ранней диагностикой, своевременным адекватным лечением и применением комбинированных методов лечения.

Литература

1. Ганичкин А.М. Рак толстой кишки.–Л.:Медицина,1970.–416 с.
2. Кныш В.И. Рак ободочной и прямой кишки.–М.:Медицина,1997.–304 с.
3. МакНелли П.Р. Секреты гастроэнтерологии:англ.– Москва,СПб.,1999.–1023 с.
4. Мартынюк В.В. Рак толстой кишки (заболеваемость, смертность, факторы риска, скрининг) Практическая онкология:избранные лекции.–СПб.,2004.–С.151–161.
5. Переводчикова Н.И. Химиотерапия метастатического колоректального рака//Практическая онкология: избранные лекции.–СПб.,2004.–С.230–244.
6. Пророков В.В., Малихов А.Г., Кныш В.И. Современные принципы диагностики и скрининга рака прямой кишки //Практическая онкология:избранные лекции.–СПб.,2004.–С.162–167.
7. Стирнс М.В. Колоректальные новообразования:англ.–М.:Медицина,1983.–256с.
8. Тимофеев Ю.М., Зикиряходжаев Д.З. Злокачественные опухоли анального канала.– Душанбе,1997.–380 с.
9. Федоров В.Д. Рак прямой кишки.–М.:Медицина, 1987.–320с.
10. Царьков П.В.,Воробьев Г.И., Одарюк Т.С. Место и роль расширенной аорто–подвздошно–тазовой лимфаденэктомии в лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки.//Практическая онкология:избранные лекции.–СПб.,2004.–С.168–180.
11. Bertario L. Reducing colorectal cancer mortality by repeated faecaloccult blood test a nested case–control study //Eur.J.Cancer/–1999.–Vol.35.–P.973–977.
12. Billingham B.P. Extended lymphadenectomy for rectal cancer: cure vs quality of life // Int.Surg.–1994.–Vol.79,№1.– P.11–22.
13. Schrag D.,Weeks J. Costs and cost–effectiveness of colorectal cancer prevention and therapy //Semin.Oncol.–1999.– Vol.26.–P.561–568.
14. Takahashi T., Veno M., Azekura K., Ota H. The lymphatic spread of rectal cancer and effect of dissection:Japanese contribution and experience //Soreide O., Norstein J. Rectal cancer surgery.–Berlin,Heidelberg:Springer–Verlag.1997.–P.164–180.