Состояние свертывающей системы крови у больных после гастрэктомии при применении антикоагулянтной и витаминной терапии

Дюсембеков С.Т., Тулеуов А.Е., Имамбаев М.С., Мавлюдова Н.М., Койшыбаев А.К.
Западно-Казахстанская государственная медицинская академия им. Марата Оспанова, г. Актобе, Казахстан.

Проблема послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений, у больных с онкологическими заболеваниями, является одной из важнейших в современной клинической медицине (1, 2, 3, 4, 5). Поэтому существует настоятельная необходимость изыскания и внедрения в клиническую практику эффективных мер их профилактики, чтобы уменьшить послеоперационную летальность, снизить частоту послеоперационных осложнений и получить ощутимый экономический эффект. Эти задачи решаются назначением лечебных доз антикоагулянтов. Ранее нами было установлено, что антикоагулянтная терапия приводит к дальнейшему снижению концентрации антиоксидантных витаминов в организме больных (6). Поэтому в комплексную терапию профилактики тромбоэмболических осложнений нами было предложено включить витамин С и А. Целью данной работы было изучение гемокоагуляционного статуса больных раком желудка до операции и раннем послеоперационном периоде при проведении антикоагулянтной и витаминной терапии.

Материалы и методы исследования. Исследования выполнены при лечении 105 больных в возрасте 45 лет и старше с диагнозом «Рак желудка». Контролем служили данные, полученные у доноров (практически здоровых людей) 40-50 лет (I группа). Больные были разделены на 3 группы (II, III, IV). Больным второй группы после операции вводили антикоагулянт прямого действия – гепарин в течение 10 суток. Препарат вводили внутримышечно 3 раза в сутки (через 6-8 часов) под контролем времени свертывания крови. В третьей и четвертой группах больным первые шесть дней вводили гепарин, как и в предыдущей группе, начиная с пятых суток и до выписки, назначали через рот антикоагулянт непрямого действия – фенилин. Дозу препарата определяли по показателю протромбинового индекса. В комплексную терапию больных 2-ой и 3-ей групп входили витамины В₁ (тиамина бромид), В₆ (пиридоксина гидрохлорид), В₁₂ (цианкобаламин) и С (аскорбиновая кислота) в средних терапевтических дозах. В четвертой группе больным вводили витамина С в максимальной терапевтической дозе (0,25 г), а, начиная с пятых суток, ретинола пальмитат через рот в средней терапевтической суточной дозе 0,01 г.

Для оценки состояния свертывающей и фибринолитической системы крови нами изучены следующие показатели: протромбиновое (тромбопластиновое) время и индекс, толерантность плазмы к гепарину, содержание фибриногена, время свертывания крови, время рекальцификации плазмы и фибринолитическая активность методом лизиса эуглобулинов плазмы.

Результаты. Результаты исследований показали, что у больных раком желудка до операции наблюдается достоверное укорочение времени свертывания крови в среднем на 42 %, времени рекальцификации - на 45 % и толерантности крови к гепарину - на 55 %, по сравнению с показателями в контрольной группе. При этом протромбиновое времени укорачивается на - 24 %, а протромбиновый индекс возрастает на 32%, что свидетельствует о повышении активности таких факторов крови как II, V, VII, X. Концентрация фибриногена у больных данной группы увеличивается на 24 %. Фибринолитическая активность крови у больных раком желудка увеличивается на 19 %, что является доказательством снижения его активности.

Таким образом, на основании полученных данных можно говорить о значительном повышении коагуляционных свойств крови у больных раком желудка и снижении активности фибринолиза.

У больных II группы, получавших антикоагулянты прямого действия – гепарин, на 3-е и 8-е сутки после операции отмечается постепенное удлинение времени свертывания крови, времени рекальцификации, по сравнению с аналогичными показателями у больных до операции. Введение гепарина приводит к снижению протромбинового индекса на 10 и 17 % и удлинению протромбинового времени на 11 и 21 % соответственно на 3-е и 8-е сутки после операции. Достоверное снижение концентрации фибриногена по сравнению с показателем до операции наблюдается на 8 и 15 сутки после операции. Наиболее выраженное укорочение толерантность крови к гепарину, показателя отражающего характер суммарной свертывающей способности крови, при введении гепарина наблюдается на 3-е сутки после операции. Наряду с этим повышение фибринолитической активности крови так же происходит на 3-е сутки после операции.

У больных III группы, введение антикоагулянта непрямого действия – фенилина, вызывает удлинение времени свертывания крови на 38 %, времени рекальцификации на 31 % и толерантности крови к гепарину на 85 % и по сравнению с показателями до операции. Протромбиновое время удлиняется на 65 %, а протромбиновый индекс снижается на 39 %. Концентрация фибриногена снижаeтся до контрольных величин. Фибринолитическая активность крови при введении фенилина существенно не отличается от показателей полученных на 3-е сутки после операции. На 15-е сутки после операции в III группе больных происходит дальнейшее удлинение времени свертывания крови, времени рекальцификации, толерантности плазмы к гепарину, снижение концентрации фибриногена по сравнению с показателями до операции. При этом протромбиновое время удлинятся, а протромбиновый индекс соответственно снижается в 2 раза. Однако показатели свертываемости и фибринолитической активности крови не достигают показателей контрольной группы.

Таким образом, введение антикоагулянтов как прямого, так и непрямого действий не приводят к восстановлению показателей свертываемости и фибринолитической активности крови. Однако, увеличение дозы антикоагулянтов опасно возможностью развития послеоперационного кровотечения. Поэтому нами была предложена дополнительная витаминотерапия, включающая максимальную лечебную дозу аскорбиновой кислоты и среднюю терапевтическую дозу ретинола.

Результаты, полученные у больных IV группы, свидетельствуют, что дополнительное введение витаминов- антиоксидантов на фоне антикоагулянтов приводит к постепенному снижению свертываемости крови и активации фибринолиза. На 15-е сутки после операции все изученные показатели достоверно отличны от аналогичных данных до операции и приближаются к контрольным величинам. Так, время свертывания крови удлиняется на 3-е сутки на 45 %, на 8-е сутки на 71 % , по сравнению с показателем до операции и на 15-е сутки достигает контрольных величин. На 3, 8, и 15-е сутки соответственно происходит удлинение и времени рекальцификации соответственно на 21, 32 и 57 % по сравнению с показателем до операции и становится равной показателю в контрольной группе. Протромбиновое время в эти сроки удлиняется на 11, 31 и 49 %, а протромбиновый индекс снижается на 5, 19 и 23 % соответственно. Концентрация фибриногена с 8-х суток до конца исследования находится в приделах контрольных величин. Фибринолитическая активность крови в данной группе больных достигает показателей контрольной группы на 15-е сутки после операции.

Выводы: На основании полученных данных можно сделать вывод, что применение антикоагулянта прямого действия - гепарина и антикоагулянта непрямого действия – фенилина в сочетании с витаминами-антиоксидантами А и С способствует снижению с одной стороны риска развития послеоперационных тромбоэмболических осложнений, с другой стороны – уменьшает риск геморрагического осложнения, возникающего при применении антикоагулянтов.

Список использованной литературы:

1. Prins M.H. Cancer statistics. /International VTE Expert Meeting, Geneva, Sept. - 1999. – P.7-26.
2. Балуда В.П., Балуда М.В., Гольдберг А.П. и соавт. Предтромботическое состояние //Тромбоз и его профилактика. - Москва-Амстердам. - 1999. – 225 с.
3. Манйхас Г.М., Квачевская Ю.О., Зельдович Д.Р. Проблема стандартизации в здравоохранении: Материалы 2-й научн.-практ. конф. ассоц. флебологов России. 1999. - С.47-52.
4. Donati M.B. Cancer and thrombosis //Thromb. Haemost. - 1995. – Vol.74. – P.278-281.
5. Kwaan H.C. Diagnosis and management of thromboembolic disease during pregnancy //Semin. Thromb. Hemost. - 1999. – Vol.25(2). – P.127-129.
6. Дюсембекова С.Т. Влияние антикоагулянтов на содержание антиоксидантного витамина С в организме больных раком желудка в ранний послеоперационный период. Современные аспекты онкологии и радиологии. Алматы, 2002. – С.215-217.