Опыт 20-летнего применения колоноскопии в диагностике опухолей толстой кишки

Профессор П.А. Никифоров, к.м.н. А.Ф. Блохин, к.м.н. А.Н. Вахлаков, д.м.н. Н.Н. Виноградова, Ю.П. Грибунов, А.И. Данько, к.м.н. С.А. Никитина
Медицинский центр УД Президента РФ, Москва

В лечебных учреждения Медицинского центра эндоскопическое исследование толстой кишки широко используется в качестве основного средства диагностики, динамического наблюдения за больными в процессе лечения и профилактического обследования. Ежегодно в поликлиниках и стационарах производится 5000–6000 колоноскопий. Показанием к ним служит появление и манифестация клинических признаков, прямо или косвенно указывающих на поражение толстой кишки, а также наличие известных факторов риска по развитию злокачественных заболеваний, включающих, помимо прочих, возраст больных, превышающий 50 лет. В поликлиниках 70–80% пациентов обследуются в порядке диспансерного наблюдения [3,10].

До последнего времени подготовка кишки к исследованию традиционно сводилось к приему слабительных средств (как правило, касторового масла) и очистительным клизмам. Однако с учетом мирового опыта стала очевидной необходимость использования альтернативного метода очистки кишечника, к которому относится лаважный способ. В 1997 году для подготовки толстой кишки к колоноскопии нами был апробирован препарат «Фортранс», представляющий собой изоосмотический раствор полиэтиленгликоля (Макроголь 4000) и электролитов [6]. Благодаря макроголю, который не метаболизируется и не всасывается в кишечнике, достигается эффективный лаваж при пероральном приеме, не сопровождающийся существенными побочными явлениями. Опыт апробации препарата, при которой к исследованию готовились пациенты с различными формами поражения толстой кишки, включая воспалительные заболевания и опухоли, подтвердил его высокую эффективность, позволяющую полностью обследовать всех пациентов и получить хороший и отличный результат в 90% случаев. При этом развития метаболических нарушений и ухудшения состояния пациентов отмечено не было. В последние годы в лечебных учреждениях Медицинского центра «Фортранс» является средством выбора для подготовки к колоноскопии и эндоскопическим операциям и широко применяется в повседневной практике, пользуясь доверием врачей и больных.

Медикаментозное сопровождение колоноскопии в большинстве случаев не проводится. При необходимости коррекции психологического дискомфорта, возникающего у пациентов в связи с этой процедурой, используются седативные препараты группы бензодиазепина. При проведении колоноскопии в стационаре в отдельных случаях мы с успехом применяем пропофол (деприван), использование которого предполагает участие в исследовании анестезиолога. Перед процедурой части больных назначается спазмолитические препараты (например, дицетел) [7].

По данным работы подразделений эндоскопии МЦ, полипы и полиповидные образования толстой кишки выявляются с частотой 29–35%, рак толстой кишки составляет ежегодно 0,2–0,5% случаев от числа пациентов поликлиник и 2,2–4,6% случаев больных стационаров. В выборке, состоящей из 12492 удаленных или биопсированных полипов толстой кишки, 10819 (87%) составляли аденомы различной гистологической структуры,13% представляли гиперпластические и воспалительные полипы. Случаи генетически обусловленного полипоза толстой кишки по данным многолетнего наблюдения были единичными. Частота выявления подслизистых опухолей не превышала 0,1–0,2%.

В серии из 1200 наблюдений рассмотрена частота выявления полипов в зависимости от возраста и пола пациентов. У мужчин и женщин полипы были обнаружены в 47% и 18% случаев соответственно. Вероятность выявления полипов возрастала от 15% в возрастной группке до 50 лет до 48% у лиц старше 70 лет, средний возраст больных составлял 64,2 года.

Заболеваемость раком толстой кишки по данным канцер–регистра Медицинского центра составляет 89 на 100000, увеличиваясь от 24,9 в возрастной группе до 50 лет до 249,7 на 100000 для пациентов в возрасте свыше лет Среди 740 больных раком толстой кишки было 54% мужчин и 46% женщин в возрасте от 38 до 89 лет. Средний возраст составлял 64,7 года.

В таблице 1 представлены результаты гистологического исследования аденом толстой кишки.

Как видно, большая часть полипов представлена тубулярными аденомами. Имеется зависимость размера аденом от их гистологической структуры. Наличие диспалазии констатировано в 4,6% случаев, с большей частотой среди аденом тубулярно–ворсинчатого и ворсинчатого строения. Вероятность выявления малигнизированных полипов составила 1,1%. Инвазивный рост в тело и ножку имел место в 41% случаев. Как видно, среди аденом с признаками злокачественного перерождения с равной частотой встречаются полипы различной гистологической структуры, что отличает эту группу от популяции доброкачественных аденом [9].

Из 740 больных раком толстой кишки 1–я стадия зафиксирована у 166 (22%) человек, 2–я – у 137 (19%), 3–я у 323 (44%) и 4–я у 144 (15%) человек. У 67% больных первая стадия была представлена малигнизированными полипами, у остальных «малой» формой рака. Локальная («малая») форма включала поражения небольших размеров полиповидного, поверхностного (стелющегося или бляшковидного ) или изъязвленного характера; распространенная экзофитная форма была представлена опухолями с преимущественно внутрипросветным ростом, занимающими более половины окружности кишки, как правило, с частичной обтурацией; распространенная смешанная форма характеризовалась опухолью, в которой присутствовали элементы как экзофитного, так и инфильтративного роста. Размер и форма опухоли коррелировали со стадией процесса. Так, локальная форма поражения выявлена в 100% случаев при первой стадии, 70% при второй, 9% при третьей и 4% при четвертой стадии заболевания. Сведения о локализации аденом и рака толстой кишки представлены в таблице 2.

Как видно, аденомы сложной гистологической структуры и малигнизированные полипы в 79% случаев и 90% случаев соответственно возникают в левых отделах толстой кишки. Рак, включая малые формы, выявляется в левых отделах в 63% случаях.

Основываясь на данных ежегодного эндоскопического наблюдения, была оценена динамика развития опухолей толстой кишки. Из 259 больных, у которых ранее была произведена эндоскопическая полипэктомия с удалением всех выявленных новообразований, в среднем через 3,2 года полипы возникли в 42% случаев, в том числе в 39% случаев в группе, где удалены мелкие полипы, 64% крупные и 68% малигнизированные. В числе полипов, образовавшихся повторно, крупные аденомы тубулярно–ворсинчатого строения были выявлены в 18% случаев, что соответствует частоте их выявления в общей популяции. Мы располагаем данными эндоскопического наблюдения за 249 больными с полипами толстой кишки гиперпластического и тубулярного строения, удаление которых не проводилось в основном из–за их небольшого размера. Существенного роста полипов за указанный период отмечено не было. Вместе с тем у 32 (13%) пациентов этой группы констатировано возникновение в короткий интервал времени достаточно крупных полипов тубулярно–ворсинчатого и ворсинчатого строения, ранее отсутствующих. Из числа больных, у которых были обнаружены малигнизированные полипы, в 21 случае их возникновение констатировано при эндоскопическом наблюдении с интервалом максимум в 1 год. В отдельной серии наблюдений за 34 больными после эндоскопического удаления малигнизированных полипов, представленных ворсинчатыми опухолями крупных размеров, рецидив отмечен у 12 (35%). Из них в шести случаях возникла аденома доброкачественного строения со структурой, аналогичной ранее удаленной опухоли, у двоих имел место рецидив малигнизированного полипа и у четверых в зоне удаления образовался рак. Сроки рецидива у всех больных, кроме одного, не превышали одного года.

Из 740 больных раком толстой кишки в 44% случаев заболевание выявлено активно при проведении диспансерного обследования. Таким образом, ко времени выявления у половины пациентов заболевание протекало латентно, в том числе в 88% случаев при первой стадии процесса, 58% при второй, 27% при третьей и 12% при четвертой стадии. В таблице 3 представлены результаты диагностики рака толстой кишки в зависимости от наличия предшествующего эндоскопического наблюдения и интервала между последним исследованием и моментом выявления опухоли.

Как видно, из 85 пациентов, у которых опухоль возникла в течение года, в 47% имела место начальная форма рака, у остальных в указанный период констатировано развитие более поздней стадии процесса. Увеличение интервала между исследованиями или отсутствие колоноскопии предполагает большее количество пациентов с поздними стадиями процесса.

Таким образом, аденомы толстой кишки относятся к числу весьма распространенных новообразований слизистой толстой кишки [5,19,21]. Имеется определенная зависимость локализации и размера полипов от их гистологической структуры. Существует высокая вероятность повторного образования полипов после их удаления. Данные динамического наблюдения за больными позволяют предположить, что развитие полипов до определенных размеров может происходить в короткий отрезок времени. Гистологическая структура аденом, по–видимому, определена в самом начале ее формирования, и от нее в последующем зависит скорость роста и размер, которого полип достигает. По сравнению с аденомами, рак толстой кишки имеет весьма небольшую распространенность в популяции [1,2,4,5,13,14,16], и в условиях активного использования колоноскопии, как средства диспансерного наблюдения, вероятность «случайного» выявления опухоли составляет 0,2–0,3%. Особенности развития опухоли предполагают несколько вариантов ее возникновения и роста, происходящего в сопоставимые отрезки времени. Результаты наблюдения подтверждают известную связь доброкачественных аденом и рака толстой кишки. Возможна злокачественная трансформация ранее существующей аденомы с вероятностью, зависящей от ее гистологической структуры. Малигнизированные полипы могут возникнуть в течение достаточно короткого отрезка времени, минуя «видимую» стадию доброкачественной аденомы. И, наконец, данные ежегодной колоноскопии свидетельствуют о развитии рака толстой кишки «de novo», причем в течение года может возникнуть опухоль, соответствующая как первой, так и более поздним стадиям развития. Сказанное в целом укладывается в современные концепции канцерогенеза и представления о вариантах развития рака толстой кишки [8,11,15,19,20].

Полученные результаты подтверждают необходимость динамического наблюдения за пациентами с полипами толстой кишки и проведения эндоскопической санации органа в случае возникновения или рецидива новообразования, что может рассматриваться в качестве средства профилактики, а ряде случаев и радикального лечения рака толстой кишки [5,12,17,18,21]. Широкое использование колоноскопии в диспансеризации с условием тотального осмотра органа позволяет оптимизировать диагностику рака толстой кишки, существенно увеличив относительное число пациентов с начальной стадией развития заболевания.

1. Вашакмадзе Л.А., Хомяков В.Н., Сидоров Д.В. – Диагностика и лечение рака прямой кишки: современное состояние проблемы. – Российский онкологический журнал – №6, 1999, С. 47–54.

2. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Шелыгин Ю.А. Диагностика и лечение рака толстой кишки. Русский медицинский журнал, 1998, Том 6, № 19,с. 1244–256

3. Никифоров,Н.Н. Виноградова, Л.Н. Анохина, А.И. Данько С.А. Никитина,С.В. Одинцов,П.В. Гурьев Возможности гастроинтестинальной эндоскопии в диагностике рака желудка и толстой кишки в условиях активной диспансеризации «Кремлевская медицина» №1,2000, стр. 57–60 П.А

4. Кныш В.И. Рак ободочной и прямой кишки. М.: Медицина, 1997

5. Левшин В.Ф., Заридзе Д.Г.К вопросу о выделении «групп риска» при ранней диагностике злокачественных опухолей//Вопр. онкол.–1990.–N 3.– 286–290.

6. Никифоров, П.А. Базарова, М.А Никитина С.А., Голубева С.В. Первый опыт применения препарата «Фортранс» в подготовке к коклоноскопии Матералы 3 Российской гастроэнтерологической недели. Российский журнал гастронтерологии,гепатоло гии, колороктологии № 5,1997, стр.93

7. Никифоров П.А. Применение препарата «дицетел: в терапии синдрома разраженного кишечника и подготовке к колоноскопии. Российский журнал, гастроэнтерологии,гепатологии,колопроктологии,приложение №15, Маткриалы Седьмой Российской Гастроэнтерологической недели №5,2001,стр.56

8. Напалков Н.П. Бахман Я.В. Прогрессия и метастазирование опухолей// В кн.: Общая онкология.–Л.:Медицина,1989.–С. 156–168.

9 Л.К Соколов,П.А. Никифоров, Н.К. Бивол,П.В. Гурьев. Колоноскопия в диагностике и наблюдении за полипами толстой кишкиКлин.мед.–1990.№6.С36–39

10 Трапезников Н.И. – Основные итоги работы онкологической службы Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации. – Кремлевская медицина, № 1, 1999, С. 7–10

11. Пожарисский К.М., Пучков Ю.Г., Климашевский В.Ф. Морфология опухолевого роста.Онкология.–Л.1989.–С.169–219.

12 Пути решения проблемы борьбы со злокачественными опухолями в СССР/ Чиссов В.И., Старинский В.В., Ковалев Б.Н. и др.// Сов.мед.–1989.–N 4.– С.58–62.

13 10. Bolin S. Carcinoma of the colon and rectum// Cancer, 1988., Vol.61, N10.– P.1990–2008

14 11. Brunner H. Nachsorge beim kolorektalen Karczinom// Vien. med. Wschr.–1988.–Bd. 138,N 11–12.–S.261–263.

15. Ikegami M., Shimoda T., Ushigame S. Ishikawa E.A. A pathological study of colorectal cancer//17 –th Int. Congr.Acad.Pathol.–Dublin,1988.–P.305–308.

16. Kanborg G.B. Colorectal cancer // Scand.J. Gastroenter. – 1987.–Vol.22.–P.677–686.

17 Akemi Ito. Indications and limitations of endoscopic surgery on colorectal tumors Digestive Endoscopy,V12,2000,s16

18.Mainprize KS, Mortensen NJMcC,Warren BF. Early colorectal cancer: Recognecion,classification, and treatment Br.J.Surg.1998,;85;469–476

19 Haggit RS, Glotzbach RE, Soffer EE, Wruble LD. Prognostic factors in colorectal carcinomas arising in adenomas: Implicationsfor lesions removed by endoscopic polypectomy Gastroenterology;1985;89:328–336

20 Mainprize KS, Mortensen NJMcC,Warren BF. Early colorectal cancer:Recognecion,classification, and treatment Br.J.Surg.1998,;85;469–476

21. Bond JH Colon Polyps and Cancer. Endoscopy 2001;33,46–54