Нутритивная поддержка онкологических больных пептидными смесями

Г. Г. Хадышьян
ООО «Нестле Фуд»

Высокое распространение нутритивной недостаточности у онкологических больных не только ограничивает возможности применения современных методов лечения, но и может являться непосредственной причиной опасных для жизни осложнений и их преждевременной смерти.

Недостаточность питания имеет ряд негативных последствий и выявляется у 46-88 % онкологических больных (ESPEN, 2000).

На фоне недоедания больные становятся апатичными, появляется депрессия, что может привести к упадку духа и утрате желания выздороветь. Общее притупление чувств вызывает нарушение аппетита и сказывается на способности принимать пищу. Вследствие ослабления мускулатуры дыхательных путей повышается риск легочных инфекций и развивается застой в легких, снижение сердечного выброса увеличивает вероятность сердечной недостаточности. Нарушаются структура и функция органов желудочно-кишечного тракта. Снижается подвижность, в результате чего увеличивается продолжительность периода выздоровления и повышается риск тромбоэмболических осложнений и пролежней. Последствия гипотрофии у больных, особенно у тех, кто находится в критическом состоянии, включают нарушение мышечной реакции на стимулы, медленное заживление ран, заболеваемость и смертность в послеоперационный период. Подавление иммунной функции в результате недостаточности питания оборачивается в дальнейшем травмами, сепсисом и дополнительными хирургическими операциями.

Основными клиническими проявлениями специфического расстройства метаболизма у онкологических больных являются анорексия и раковая кахексия.

Раковая кахексия представляет собой целый комплекс метаболических проблем и характеризуется развитием анорексии, астении, потери массы тела, расстройств водно-электролитного обмена, прогрессирующей недостаточности витальных функций. Потеря массы при раковой кахексии возникает в результате возникновения гиперметаболической инверсии обмена веществ, поддерживающей прогрессивно нарастающий дефицит энергетических субстратов, протеинов, отрицательный азотный баланс. Другой, не менее важной причиной раковой кахексии, является нарушение утилизации нутриентов, проявляющейся в прогрессирующей потере массы. (1).

По современным представлениям, злокачественный опухолевый процесс протекает с прогрессирующими нарушениями метаболизма, напоминающими таковые при острой воспалительной реакции и характеризующимися следующими изменениями:

• пониженная толерантность к глюкозе (скрытый диабет);
• начальная тенденция к гипергликемии с последующей гипогликемией;
• истощение запасов гликогена в печени и мышцах;
• мобилизация липидов из жировых депо и мышц;
• дистрофия мышц (усиленный катаболизм и ослабленный синтез белков);
• повышенный глюконеогенез в печени и почках;
• активация системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники с гиперпродукцией глюкокортикоидов;
• инволюция тимуса, иммунодепрессия. (4)

В патогенезе нарушений обменных процессов при злокачественных новообразованиях можно вы­делить следующие звенья: анорексия и нарушение пищеварительной функции желудочно-кишечного тракта; расстройство обмена аминокислот и белков, в частности, потеря тканевых аминокислот и проте­инов вследствие усиления реакций глюконеогенеза, уменьшение содержания альбуминов в крови в результате ускорения их распада, потеря азота с мочой; увеличение расхода энергии тканями; ак­тивный захват азота, глюкозы, витаминов и других соединений растущей опухолью. В итоге воз­никает дефицит соответствующих метаболитов в организме. У больных с запущенными стадиями зло­качественных новообразований на фоне раковой ин­токсикации полиорганная недостаточность прово­цирует синдром системной воспалительной реакции и супрессию иммунного ответа, что является самой частой причиной смерти. Полиорганные нарушения в раннем послеоперационном периоде, особенно при функциональной недостаточности поджелудочной железы и печени, приводят к на­рушению полостного пищеварения. Ки­шечник играет центральную роль в патогенезе ме­таболических сдвигов при критических состояни­ях. Кишечник не просто орган, отвечающий за обеспечение организма необходимыми питатель­ными веществами, он также выполняет эндокрин­ную, иммунную, метаболическую и механичес­кую барьерные функции. Слизистая оболочка кишечника постоянно обновляется, имеет высо­кую степень метаболической активности и, таким образом, является уязвимой для ишемии и атро­фии. Известно, что тонкая кишка на 50%, а тол­стая кишка на 80% своих нутриционных потреб­ностей удовлетворяет за счет питания из ее полости. Если эпителиоциты лишены люминального притока питательных веществ, то снижается активность репродукции и мигра­ции клеток, а также синтез ДНК и барьер­ная функция кишечника, т.е. для со­хранения целостности слизистой оболочки кишечника требуется наличие питательных веществ в его просвете.

В этом случае мембранное пищеварение является компенсатор­ным механизмом, который обеспечивает гидроли­тические процессы в тонкой кишке. Такой тип пи­щеварения оказывается эффективным лишь при использовании предварительно частично гидролизованных нутриентов.

Основным методом профилактики и лечения нарушений белковой-энергетической недостаточности является адекватная своевременная качественная оптимальная нутритивная поддержка, адаптированная под специфические расстройства метаболизма онкологических больных.

Целями нутритивной поддержки у онкологических больных являются:

• Поддержание оптимальной массы тела,
• Предотвращение или коррекция дефицита нутриентов
• Поддержание висцерального пула белка
• Повышение переносимости различных методов противоопухолевой терапии
• Минимизация проявлений побочных эффектов радио- и химиотерапии
• Профилактика и лечение иммунодепрессии
• Повышение уровня качества жизни.

Современные медицинские технологии предполагают использование специализированных диет промышленного изготовления для некоторых категорий больных. Традиционно используемая в наше время система лечебных диет не позволяет полностью удовлетворить современные требования к лечебному процессу для целого ряда клинических состояний, так как не все требования к специализированному питанию представляется возможным реализовать при традиционном приготовлении пищи в условиях пищевых блоков лечебных учреждений.

Явный прогресс в создании различных смесей как для энтерального, так и парентерального питания, не снимает актуальность данной проблемы. Нерешенность ряда вопросов по энтеральному питанию онкологических больных, требует дальнейших разработок в этой области.

На сегодняшний день к питательным смесям предъявляются ряд требований:

Достаточная калорическая плотность (не менее 1 ккал/мл)

• Безлактозная или низколактозная
• Соотношение ккалазот=180-130 :1
• Адаптированные - в 1.5 литрах смеси содержатся все витамины и микроэлементы в среднесуточной потребности
• Низкая осмолярность не более 300 – 340 мосмоль/л
• Низкая вязкость для перманентного введения
• Не вызывает опасной стимуляции кишечной моторики
• Ясно указано место производства смеси
• Для содержащих соевый белок - генетический тип сои (генетическая модификация).

Для продуктов энтерального питания чрезвычайно важны количество и качество белка, входящего в их состав.

Пептиды оказываются часто предпочтительнее нативного белка и свободных аминокислот благодаря более высоким:

• толерантности
• скорости всасывания
• ретенции и утилизации азота
• сохранности целостности кишечного барьера
• органной функции

Существует двойная система всасывания аминокислот и пептидов. В норме ~ 2/3 азота всасывается в форме пептидов. При нарушении питания и стрессе всасывание пептидов выше, чем свободных аминокислот. Свободные аминокислоты переносятся специфическими системами активного транспорта, в то время как пептиды имеют самостоятельные механизмы всасывания. Фактические данные указывают на то, что при некоторых заболеваниях, таких как белково-энергетическая недостаточность и целиакия, нарушается всасывание аминокислот, но пептиды всасываются нормально. При чрезклеточном всасывании пептиды проникают в кровь через мембраны ворсинок, используя следующие механизмы: транспортные системы с участием молекул-переносчиков, водные поры, диффузию через липидные участки в мембранах и пиноцитоз. Чрезклеточный путь - основной путь всасывания пептидов. При параклеточном всасывании молекулы пептидов могут проходить между ворсинками стенки кишечника, возможно, в тех точках, где есть дефекты. Несмотря на то, что транспортные механизмы пока еще изучены недостаточно, уже имеются свидетельства, позволяющие сделать вывод о том, что пептиды определенно способны всасываться и всасываются в тонком кишечнике, причем, как у здоровых, так и у больных людей, и оказывают биологический эффект. Во многих исследованиях отмечается положительная роль пептидов в поддержании целостности кишечника. Смеси на основе свободных аминокислот, парентеральное питание и голод ведут к атрофии кишечника. Сравнение кинетики аминокислот при питании пептидными смесями и смесями на основе цельных белков у больных, оперированных на брюшной полости, показало, что периферическая биодоступность аминокислот была достоверно выше и более гомогенной у больных на пептидной диете (7). Вероятность бактериальной транслокации при питании смесями на основе свободных аминокислот в пять раз выше, чем при питании пептидными смесями. Пептидная диета также оказывает благотворное действие на работу печени и, следовательно, способствует висцеральному синтезу белков. Переносимость питания и влияние на показатель висцерального белка при оценки больных с травмами брюшной полости показала, что в группе Пептамена отмечено достоверное повышение уровня висцерального белка. Ни одного случая диареи среди больных на пептидной диете против 44% в группе цельных белков. Тенденция к снижению времени пребывания в стационаре в группе Пептамена (6).

Преимущества сывороточного белка:

• Сывороточный белок является высоко биологически ценным продуктом с широким набором аминокислот
• Оптимальный коэффициент белковой эффективности серосодержащие аминокислоты/аминокислоты с разветвленной цепью = 3,2
• Сывороточный белок способствует восстановлению двигательной активности желудка и кишечника
• Сывороточный белок содержит 20-25% альфа-лактоальбумина – содержащегося в женском молоке
• Сывороточный белок не переваривается в желудке, а усваивается в кишечнике
• Соотношение сывороточного белка к казеину 50:50 (в отличие от коровьего молоке 18:82) способствует поступлению иммуноглобулинов IgG, IgM.

Компонент сывороточного белка лактоферин обладает иммуномодулирующим эффектом за счет антимикробного и антитоксического действия
Сывороточный белок имеет высокое содержание аминокислот с разветвленной цепью.
Серосодержащие аминокислоты являются предшественником мощнейшего антиоксиданта трипептида глутатиона, важнейшую роль в глутатионовом синтезе играет цистеин. (3)

Поскольку смеси на основе пептидов, полученных из сывороточного белка, хорошо переносятся и эффективны у больных в критических состояниях и находящихся на хирургическом лечении, им следует отдать предпочтение при выборе энтерального питания для нутритивной поддержки.

Таким требования отвечает полностью сбалансированная, изокалорийная, изоосмолярная смесь для энтерального питания Пептамен (Peptamen – Nestle). Состав Пептамена обеспечивает его оптимальную переносимость, всасывание и усвоение. Белковый компонент представлен пептидами с длиной цепи до 40 аминокислот. Жировой компонент на 70% представлен среднецепочечными триглицеридами (СЦТ) - это быстрый и легкодоступный источник энергии. СЦТ улучшают усвоение эссенциальных жирных кислот и жирорастворимых витаминов. Углеводы представлены мальтодекстрином для поддержания невысокой осмолярности продукта. По сравнению с большинством других смесей Пептамен содержит меньше углеводов и отличается более сбалансированным в энергетическом смысле соотношением белков, углеводов и жиров. 16% энергии обеспечиваются белком, 33% - жировым компонентом и 51% - углеводами. Осмолярность - 315 мОсм/л.

Данные многочисленных экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют в пользу применения Пептамена у больных с хроническими или транзиторными нарушениями функции ЖКТ.

В 2003 году было проведено исследование «Клиническая оценка эффективности раннего энтерального питания с использованием полуэлементной питательной смеси у больных с белково-энергетической недостаточностью 2 – 3 степени перенесших гастрэктомию по поводу рака желудка». (2). В основу исследования положены результаты клинических наблюдений и лабораторных исследований 42 больных раком желудка с локализацией злокачественного процесса в проксимальном отделе желудка. Данные больные не поддавались метаболической коррекции в предоперационном периоде, а перенос сроков операций на более поздний срок был невозможен. Энтеральное зондовое питание смесью Пептамен проводилось через 24 часа после операции при отсутствии выраженных моторно-эвакуаторных нарушений со стороны тонкой кишки. Начальная скорость введения составляла 10-15 капель в минуту (25 мл/ч). Скорость введения и концентрацию смеси увеличивали в зависимости от индивидуальной переносимости больного. Объем увеличивали на 25-50 мл, доведя до 30-40 капель в минуту (75-100 мл/ч) к четвертому послеоперационному дню из расчета 25 ккал/кг/день. На пятые сутки после операции больные переводились на прием стандартной сбалансированной смеси Клинутрен (Clinutren – Nestle) по 150-200 мл, 6-8 раз в сутки из расчета 25 ккал/кг/сут.

В предоперационном периоде все больные были разделены на 4 группы в зависимости от степени нарушения питания. При анализе результатов метаболических и иммунологических показателей в предоперационном периоде было отмечено, что у больных с нормальными показателями и с лёгкой степенью нарушения попитания показатели общего белка, его фракций, а также показатели иммунного статуса были сходны между собой, но существенно отличались от показателей у больных, имевших среднюю и тяжелую степень нарушения питания.

При изучении иммунного статуса в предоперационном периоде выявлены нарушения характеризующиеся супрессорной направленностью функционирования иммунной системы. Отмечалось достоверное уменьшение Т-хелперов и увеличение Т-супрессоров, низкий баланс иммунорегуляторных клеток, более выраженный у больных со средней и тяжелой степенью нарушения питания.

При изучении белкового обмена у больных с нормальными показателями и лёгкой степенью нарушения питания уровень общего белка и альбуминов находились в пределах физиологической нормы, а трансферрин был снижен до 1,8 г/л. У больных со средней и тяжелой степенью нарушения питания, отмечалась гипопротеинемия за счет снижения альбуминов, а также диспротеинемия (уменьшения альбуминов, трансферрина и увеличения глобулинов гамма-фракций). Это сочеталось в свою очередь со снижением альбумин-глобулинового коэффициента.

Клинические показатели исследуемых больных оценивались на основании проявления гастроинтестинальных симптомов и инфекционных осложнений.

Гастроинтестинальные симптомы оценивались и протоколировались ежедневно. К ним относились симптомы тошноты, рвоты, вздутия живота, спазма кишечника, отсутствие стула в течение 2-3 суток и диарея. Из гастроинтестинальных симптомов, развившихся в ранний послеоперационный период, нельзя было выделить какой-либо ведущий симптом. Исследования белкового метаболизма проводились в первые, третьи, пятые, седьмые и десятые сутки послеоперационного периода. Возникшие изменения в первый послеоперационный день имели отрицательную направленность, что свидетельствовало о нарастании катаболических процессов, более выраженных у больных со средней и тяжелой степенью нарушения питания. С 3-4 суток после операции катаболические процессы постепенно сменялись на ана­болические.

При исследовании иммунного статуса показатели имели положительную направленность начиная с третьих суток (уменьшение Т-супрессоров). К пятым-седьмым суткам отмечалось повышение Т-хелперов и дальнейшее снижение Т-супрессоров. Показатели CD 8 стали достоверно снижаться с четвертых суток, а повышение CD 4 отмечалось на 7-е сутки, что привело к положительному балансу иммунорегуляторных клеток (CD4/CD8) к концу первой недели.

Схожие данные были получены в исследованиях Lykhach TV(5), проведенные также у онкологических больных с опухолями ЖКТ.

Таким образом, результаты клинических и иммунологических исследований свидетельствуют о вымокой эффективности энтерального питания. Использование полуэлементной смеси «Пептамен» позво­ляет с помощью физиологичных воздействий кор­ригировать сложнейшие метаболические расстрой­ства на фоне нарушений полостного пищеварения в раннем послеоперационном периоде.

У онкологических больных отмечается стабильно прогрессирующее восстановле­ние метаболических процессов и улучшение им­мунного статуса. Применение полуэлементной смеси «Пептамен» целесообразно у онкологических больных, особенно при нали­чии выраженных метаболических и иммунологи­ческих нарушений.

В эпоху, когда фактор сдерживания затрат приобретает высокую значимость, важно правильно выбрать питательную смесь для осуществления нутритивной поддержки. Исследования показали, что своевременно начатая энтеральная поддержка способствует сокращению продолжительности пребывания в больнице и снижению заболеваемости и смертности от больничных инфекций и, следовательно, уменьшению затрат на содержание больного в стационаре. Смесь Пептамен предпочтительно использовать для ранней энтеральной поддержки онкологическим больным, а также назначать их другим больным с нарушенной функцией ЖКТ.

Литература:

1. Лейдерман И.Н.. Нутритивная поддержка – важнейший компонент терапии сопровождения при лечении онкологических больных. Москва, 2002.
2. Маев И.В., Шабуров Р.И., Хенкина Н.А. //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2003, №3, с 101-106
3. Попова Т.С, Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш., Лейдерман И.Н. Нутритивная поддержка больных в крити­ческих состояниях. — М.: Издат. Дом «М-Вести», 2002. —320 с.
4. Салтанов А.И.. Современные требования к растворам аминокислот для парентерального питания в онкологии. //Consilium medi*****, Том 05/N 6/2003
5. Lykhach TV, Kliusov AM, Slobodianok ML. Experience of application of the mixed enteral preparation Peptamen after performance of radical operations for malignant gastroduodenal tumor. Klin Khir. 2004 Jul;(7):5-7.
6. Meredith JW, et al.J Trauma. 1990;30:825-829
7. Ziegler F, et al.Am J Clin Nutr 1998; 67:124-128