:: Статьи :: :: Здоровое питание :: :: Травоведение :: :: Внешность :: :: Лекарства ::
:: Общая медицина :: :: Педиатрия :: :: Лекарства :: :: Косметология :: :: Факты ::
:: Возраст :: :: Социология :: :: Психика :: :: Вес :: :: Зависимость ::


Главная страница --> Познавательные медицинские публикации

Рак легкого .. | Высокодозная химиотерапия с транспла .. | Паклитаксел и его новые возможности .. | Фебрильная нейтропения у онкологичес .. | Химиотерапия немелкоклеточного рака .. |


Нутритивная поддержка онкологических больных пептидными смесями


Г. Г. Хадышьян
ООО «Нестле Фуд»


Высокое распространение нутритивной недостаточности у онкологических больных не только ограничивает возможности применения современных методов лечения, но и может являться непосредственной причиной опасных для жизни осложнений и их преждевременной смерти.

Недостаточность питания имеет ряд негативных последствий и выявляется у 46-88 % онкологических больных (ESPEN, 2000).

На фоне недоедания больные становятся апатичными, появляется депрессия, что может привести к упадку духа и утрате желания выздороветь. Общее притупление чувств вызывает нарушение аппетита и сказывается на способности принимать пищу. Вследствие ослабления мускулатуры дыхательных путей повышается риск легочных инфекций и развивается застой в легких, снижение сердечного выброса увеличивает вероятность сердечной недостаточности. Нарушаются структура и функция органов желудочно-кишечного тракта. Снижается подвижность, в результате чего увеличивается продолжительность периода выздоровления и повышается риск тромбоэмболических осложнений и пролежней. Последствия гипотрофии у больных, особенно у тех, кто находится в критическом состоянии, включают нарушение мышечной реакции на стимулы, медленное заживление ран, заболеваемость и смертность в послеоперационный период. Подавление иммунной функции в результате недостаточности питания оборачивается в дальнейшем травмами, сепсисом и дополнительными хирургическими операциями.

Основными клиническими проявлениями специфического расстройства метаболизма у онкологических больных являются анорексия и раковая кахексия.

Раковая кахексия представляет собой целый комплекс метаболических проблем и характеризуется развитием анорексии, астении, потери массы тела, расстройств водно-электролитного обмена, прогрессирующей недостаточности витальных функций. Потеря массы при раковой кахексии возникает в результате возникновения гиперметаболической инверсии обмена веществ, поддерживающей прогрессивно нарастающий дефицит энергетических субстратов, протеинов, отрицательный азотный баланс. Другой, не менее важной причиной раковой кахексии, является нарушение утилизации нутриентов, проявляющейся в прогрессирующей потере массы. (1).

По современным представлениям, злокачественный опухолевый процесс протекает с прогрессирующими нарушениями метаболизма, напоминающими таковые при острой воспалительной реакции и характеризующимися следующими изменениями:

  • пониженная толерантность к глюкозе (скрытый диабет);
  • начальная тенденция к гипергликемии с последующей гипогликемией;
  • истощение запасов гликогена в печени и мышцах;
  • мобилизация липидов из жировых депо и мышц;
  • дистрофия мышц (усиленный катаболизм и ослабленный синтез белков);
  • повышенный глюконеогенез в печени и почках;
  • активация системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники с гиперпродукцией глюкокортикоидов;
  • инволюция тимуса, иммунодепрессия. (4)

В патогенезе нарушений обменных процессов при злокачественных новообразованиях можно вы­делить следующие звенья: анорексия и нарушение пищеварительной функции желудочно-кишечного тракта; расстройство обмена аминокислот и белков, в частности, потеря тканевых аминокислот и проте­инов вследствие усиления реакций глюконеогенеза, уменьшение содержания альбуминов в крови в результате ускорения их распада, потеря азота с мочой; увеличение расхода энергии тканями; ак­тивный захват азота, глюкозы, витаминов и других соединений растущей опухолью. В итоге воз­никает дефицит соответствующих метаболитов в организме. У больных с запущенными стадиями зло­качественных новообразований на фоне раковой ин­токсикации полиорганная недостаточность прово­цирует синдром системной воспалительной реакции и супрессию иммунного ответа, что является самой частой причиной смерти. Полиорганные нарушения в раннем послеоперационном периоде, особенно при функциональной недостаточности поджелудочной железы и печени, приводят к на­рушению полостного пищеварения. Ки­шечник играет центральную роль в патогенезе ме­таболических сдвигов при критических состояни­ях. Кишечник не просто орган, отвечающий за обеспечение организма необходимыми питатель­ными веществами, он также выполняет эндокрин­ную, иммунную, метаболическую и механичес­кую барьерные функции. Слизистая оболочка кишечника постоянно обновляется, имеет высо­кую степень метаболической активности и, таким образом, является уязвимой для ишемии и атро­фии. Известно, что тонкая кишка на 50%, а тол­стая кишка на 80% своих нутриционных потреб­ностей удовлетворяет за счет питания из ее полости. Если эпителиоциты лишены люминального притока питательных веществ, то снижается активность репродукции и мигра­ции клеток, а также синтез ДНК и барьер­ная функция кишечника, т.е. для со­хранения целостности слизистой оболочки кишечника требуется наличие питательных веществ в его просвете.

В этом случае мембранное пищеварение является компенсатор­ным механизмом, который обеспечивает гидроли­тические процессы в тонкой кишке. Такой тип пи­щеварения оказывается эффективным лишь при использовании предварительно частично гидролизованных нутриентов.

Основным методом профилактики и лечения нарушений белковой-энергетической недостаточности является адекватная своевременная качественная оптимальная нутритивная поддержка, адаптированная под специфические расстройства метаболизма онкологических больных.

Целями нутритивной поддержки у онкологических больных являются:

  • Поддержание оптимальной массы тела,
  • Предотвращение или коррекция дефицита нутриентов
  • Поддержание висцерального пула белка
  • Повышение переносимости различных методов противоопухолевой терапии
  • Минимизация проявлений побочных эффектов радио- и химиотерапии
  • Профилактика и лечение иммунодепрессии
  • Повышение уровня качества жизни.

Современные медицинские технологии предполагают использование специализированных диет промышленного изготовления для некоторых категорий больных. Традиционно используемая в наше время система лечебных диет не позволяет полностью удовлетворить современные требования к лечебному процессу для целого ряда клинических состояний, так как не все требования к специализированному питанию представляется возможным реализовать при традиционном приготовлении пищи в условиях пищевых блоков лечебных учреждений.

Явный прогресс в создании различных смесей как для энтерального, так и парентерального питания, не снимает актуальность данной проблемы. Нерешенность ряда вопросов по энтеральному питанию онкологических больных, требует дальнейших разработок в этой области.

На сегодняшний день к питательным смесям предъявляются ряд требований:

Достаточная калорическая плотность (не менее 1 ккал/мл)

  • Безлактозная или низколактозная
  • Соотношение ккалазот=180-130 :1
  • Адаптированные - в 1.5 литрах смеси содержатся все витамины и микроэлементы в среднесуточной потребности
  • Низкая осмолярность не более 300 – 340 мосмоль/л
  • Низкая вязкость для перманентного введения
  • Не вызывает опасной стимуляции кишечной моторики
  • Ясно указано место производства смеси
  • Для содержащих соевый белок - генетический тип сои (генетическая модификация).

Для продуктов энтерального питания чрезвычайно важны количество и качество белка, входящего в их состав.

Пептиды оказываются часто предпочтительнее нативного белка и свободных аминокислот благодаря более высоким:

  • толерантности
  • скорости всасывания
  • ретенции и утилизации азота
  • сохранности целостности кишечного барьера
  • органной функции

Существует двойная система всасывания аминокислот и пептидов. В норме ~ 2/3 азота всасывается в форме пептидов. При нарушении питания и стрессе всасывание пептидов выше, чем свободных аминокислот. Свободные аминокислоты переносятся специфическими системами активного транспорта, в то время как пептиды имеют самостоятельные механизмы всасывания. Фактические данные указывают на то, что при некоторых заболеваниях, таких как белково-энергетическая недостаточность и целиакия, нарушается всасывание аминокислот, но пептиды всасываются нормально. При чрезклеточном всасывании пептиды проникают в кровь через мембраны ворсинок, используя следующие механизмы: транспортные системы с участием молекул-переносчиков, водные поры, диффузию через липидные участки в мембранах и пиноцитоз. Чрезклеточный путь - основной путь всасывания пептидов. При параклеточном всасывании молекулы пептидов могут проходить между ворсинками стенки кишечника, возможно, в тех точках, где есть дефекты. Несмотря на то, что транспортные механизмы пока еще изучены недостаточно, уже имеются свидетельства, позволяющие сделать вывод о том, что пептиды определенно способны всасываться и всасываются в тонком кишечнике, причем, как у здоровых, так и у больных людей, и оказывают биологический эффект. Во многих исследованиях отмечается положительная роль пептидов в поддержании целостности кишечника. Смеси на основе свободных аминокислот, парентеральное питание и голод ведут к атрофии кишечника. Сравнение кинетики аминокислот при питании пептидными смесями и смесями на основе цельных белков у больных, оперированных на брюшной полости, показало, что периферическая биодоступность аминокислот была достоверно выше и более гомогенной у больных на пептидной диете (7). Вероятность бактериальной транслокации при питании смесями на основе свободных аминокислот в пять раз выше, чем при питании пептидными смесями. Пептидная диета также оказывает благотворное действие на работу печени и, следовательно, способствует висцеральному синтезу белков. Переносимость питания и влияние на показатель висцерального белка при оценки больных с травмами брюшной полости показала, что в группе Пептамена отмечено достоверное повышение уровня висцерального белка. Ни одного случая диареи среди больных на пептидной диете против 44% в группе цельных белков. Тенденция к снижению времени пребывания в стационаре в группе Пептамена (6).

Преимущества сывороточного белка:

  • Сывороточный белок является высоко биологически ценным продуктом с широким набором аминокислот
  • Оптимальный коэффициент белковой эффективности серосодержащие аминокислоты/аминокислоты с разветвленной цепью = 3,2
  • Сывороточный белок способствует восстановлению двигательной активности желудка и кишечника
  • Сывороточный белок содержит 20-25% альфа-лактоальбумина – содержащегося в женском молоке
  • Сывороточный белок не переваривается в желудке, а усваивается в кишечнике
  • Соотношение сывороточного белка к казеину 50:50 (в отличие от коровьего молоке 18:82) способствует поступлению иммуноглобулинов IgG, IgM.

Компонент сывороточного белка лактоферин обладает иммуномодулирующим эффектом за счет антимикробного и антитоксического действия
Сывороточный белок имеет высокое содержание аминокислот с разветвленной цепью.
Серосодержащие аминокислоты являются предшественником мощнейшего антиоксиданта трипептида глутатиона, важнейшую роль в глутатионовом синтезе играет цистеин. (3)

Поскольку смеси на основе пептидов, полученных из сывороточного белка, хорошо переносятся и эффективны у больных в критических состояниях и находящихся на хирургическом лечении, им следует отдать предпочтение при выборе энтерального питания для нутритивной поддержки.

Таким требования отвечает полностью сбалансированная, изокалорийная, изоосмолярная смесь для энтерального питания Пептамен (Peptamen – Nestle). Состав Пептамена обеспечивает его оптимальную переносимость, всасывание и усвоение. Белковый компонент представлен пептидами с длиной цепи до 40 аминокислот. Жировой компонент на 70% представлен среднецепочечными триглицеридами (СЦТ) - это быстрый и легкодоступный источник энергии. СЦТ улучшают усвоение эссенциальных жирных кислот и жирорастворимых витаминов. Углеводы представлены мальтодекстрином для поддержания невысокой осмолярности продукта. По сравнению с большинством других смесей Пептамен содержит меньше углеводов и отличается более сбалансированным в энергетическом смысле соотношением белков, углеводов и жиров. 16% энергии обеспечиваются белком, 33% - жировым компонентом и 51% - углеводами. Осмолярность - 315 мОсм/л.

Данные многочисленных экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют в пользу применения Пептамена у больных с хроническими или транзиторными нарушениями функции ЖКТ.

В 2003 году было проведено исследование «Клиническая оценка эффективности раннего энтерального питания с использованием полуэлементной питательной смеси у больных с белково-энергетической недостаточностью 2 – 3 степени перенесших гастрэктомию по поводу рака желудка». (2). В основу исследования положены результаты клинических наблюдений и лабораторных исследований 42 больных раком желудка с локализацией злокачественного процесса в проксимальном отделе желудка. Данные больные не поддавались метаболической коррекции в предоперационном периоде, а перенос сроков операций на более поздний срок был невозможен. Энтеральное зондовое питание смесью Пептамен проводилось через 24 часа после операции при отсутствии выраженных моторно-эвакуаторных нарушений со стороны тонкой кишки. Начальная скорость введения составляла 10-15 капель в минуту (25 мл/ч). Скорость введения и концентрацию смеси увеличивали в зависимости от индивидуальной переносимости больного. Объем увеличивали на 25-50 мл, доведя до 30-40 капель в минуту (75-100 мл/ч) к четвертому послеоперационному дню из расчета 25 ккал/кг/день. На пятые сутки после операции больные переводились на прием стандартной сбалансированной смеси Клинутрен (Clinutren – Nestle) по 150-200 мл, 6-8 раз в сутки из расчета 25 ккал/кг/сут.

В предоперационном периоде все больные были разделены на 4 группы в зависимости от степени нарушения питания. При анализе результатов метаболических и иммунологических показателей в предоперационном периоде было отмечено, что у больных с нормальными показателями и с лёгкой степенью нарушения попитания показатели общего белка, его фракций, а также показатели иммунного статуса были сходны между собой, но существенно отличались от показателей у больных, имевших среднюю и тяжелую степень нарушения питания.

При изучении иммунного статуса в предоперационном периоде выявлены нарушения характеризующиеся супрессорной направленностью функционирования иммунной системы. Отмечалось достоверное уменьшение Т-хелперов и увеличение Т-супрессоров, низкий баланс иммунорегуляторных клеток, более выраженный у больных со средней и тяжелой степенью нарушения питания.

При изучении белкового обмена у больных с нормальными показателями и лёгкой степенью нарушения питания уровень общего белка и альбуминов находились в пределах физиологической нормы, а трансферрин был снижен до 1,8 г/л. У больных со средней и тяжелой степенью нарушения питания, отмечалась гипопротеинемия за счет снижения альбуминов, а также диспротеинемия (уменьшения альбуминов, трансферрина и увеличения глобулинов гамма-фракций). Это сочеталось в свою очередь со снижением альбумин-глобулинового коэффициента.

Клинические показатели исследуемых больных оценивались на основании проявления гастроинтестинальных симптомов и инфекционных осложнений.

Гастроинтестинальные симптомы оценивались и протоколировались ежедневно. К ним относились симптомы тошноты, рвоты, вздутия живота, спазма кишечника, отсутствие стула в течение 2-3 суток и диарея. Из гастроинтестинальных симптомов, развившихся в ранний послеоперационный период, нельзя было выделить какой-либо ведущий симптом. Исследования белкового метаболизма проводились в первые, третьи, пятые, седьмые и десятые сутки послеоперационного периода. Возникшие изменения в первый послеоперационный день имели отрицательную направленность, что свидетельствовало о нарастании катаболических процессов, более выраженных у больных со средней и тяжелой степенью нарушения питания. С 3-4 суток после операции катаболические процессы постепенно сменялись на ана­болические.

При исследовании иммунного статуса показатели имели положительную направленность начиная с третьих суток (уменьшение Т-супрессоров). К пятым-седьмым суткам отмечалось повышение Т-хелперов и дальнейшее снижение Т-супрессоров. Показатели CD 8 стали достоверно снижаться с четвертых суток, а повышение CD 4 отмечалось на 7-е сутки, что привело к положительному балансу иммунорегуляторных клеток (CD4/CD8) к концу первой недели.

Схожие данные были получены в исследованиях Lykhach TV(5), проведенные также у онкологических больных с опухолями ЖКТ.

Таким образом, результаты клинических и иммунологических исследований свидетельствуют о вымокой эффективности энтерального питания. Использование полуэлементной смеси «Пептамен» позво­ляет с помощью физиологичных воздействий кор­ригировать сложнейшие метаболические расстрой­ства на фоне нарушений полостного пищеварения в раннем послеоперационном периоде.

У онкологических больных отмечается стабильно прогрессирующее восстановле­ние метаболических процессов и улучшение им­мунного статуса. Применение полуэлементной смеси «Пептамен» целесообразно у онкологических больных, особенно при нали­чии выраженных метаболических и иммунологи­ческих нарушений.

В эпоху, когда фактор сдерживания затрат приобретает высокую значимость, важно правильно выбрать питательную смесь для осуществления нутритивной поддержки. Исследования показали, что своевременно начатая энтеральная поддержка способствует сокращению продолжительности пребывания в больнице и снижению заболеваемости и смертности от больничных инфекций и, следовательно, уменьшению затрат на содержание больного в стационаре. Смесь Пептамен предпочтительно использовать для ранней энтеральной поддержки онкологическим больным, а также назначать их другим больным с нарушенной функцией ЖКТ.

Литература:

  1. Лейдерман И.Н.. Нутритивная поддержка – важнейший компонент терапии сопровождения при лечении онкологических больных. Москва, 2002.
  2. Маев И.В., Шабуров Р.И., Хенкина Н.А. //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2003, №3, с 101-106
  3. Попова Т.С, Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш., Лейдерман И.Н. Нутритивная поддержка больных в крити­ческих состояниях. — М.: Издат. Дом «М-Вести», 2002. —320 с.
  4. Салтанов А.И.. Современные требования к растворам аминокислот для парентерального питания в онкологии. //Consilium medi*****, Том 05/N 6/2003
  5. Lykhach TV, Kliusov AM, Slobodianok ML. Experience of application of the mixed enteral preparation Peptamen after performance of radical operations for malignant gastroduodenal tumor. Klin Khir. 2004 Jul;(7):5-7.
  6. Meredith JW, et al.J Trauma. 1990;30:825-829
  7. Ziegler F, et al.Am J Clin Nutr 1998; 67:124-128


Похожие по содержанию материалы:
Сывороточный и тканевой простатспецифический антиген при различных стадиях онкогенеза предстательной ..
Комплексная оценка репродуктивного поведения и профилактика рака молочной железы ..
Биорезонансный подход в выборе антидота при лечении ототоксической тугоухости ..
Проблемы онкоиммунологии ..
Рак легкого ..
Высокодозная химиотерапия с трансплантацией аутологичных клеток предшественников гемопоэза у больных ..
Паклитаксел и его новые возможности при лечении больных раком яичников ..
Фебрильная нейтропения у онкологических больных ..
Химиотерапия немелкоклеточного рака легкого ..
Тайна рака ..
Оксалиплатин снижает риск рецидивов после хирургического лечения рака ..
Место и роль флударабина в терапии больных неходжкинскими лимфомами ..
Комбинированное лечение метастазов колоректального рака в печень ..

Задержитесь, пожалуйста, еще на минутку и обратите внимание на очень похожие материалы:


Применение комбинации паклитаксела, цисплатина и фторурацила в амбулаторной химиотерапии злокачественных опухолей

Д.м.н. Л.В. Платинский, профессор В.В. Брюзгин, д.м.н. А.Г. Блюменберг, к.м.н. В.Д. Соколова, к.м.н. А.В. Михайловский
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

Многочисленные экспериментальные исследования и клинические наблюдения подтвердили целесообразность одновременного применения нескольких противоопухолевых препаратов. .. читать далее




Динамика иммунологических показателей при опухолях молочной железы

Байжанов А.Б., Байзаков Б.Т., Есенжолова Н.У., Калиев А.К., Муканов М.К., Танирбергенов Н.Н.
Западно-Казахстанская государственная медицинская академия им. Марата Оспанова, г. Актобе, Казахстан.

У больных при развитии новообразований молочных желез часто обнаруживаются нарушения иммунитета, затрагивающие, практически все звенья иммунной системы. Очевидно, что для выб .. читать далее




Результаты комбинированного лечения рака прямой кишки

Бегунов1 В.В., Барсуков2 Ю.А., Тулеуов1 А.Е., Поляков1 В.И., Сиджанов1 М.Ж.
1
ЗКГМА имени Марата Оспанова РК,
2
РОНЦ имени Н.Н.Блохина РФ.

Ежегодно в мире регистрируется более 600 тысяч новых случаев колоректального рака, из них пациенты с локализацией опухоли в прямой .. читать далее




Закономерности изменении лимфатических узлов при раке молочной железы

Кереева Н.М., Куспаев Е.Н., Баспаева.М.Б., Мавлюдова Н.М., Поляков В.И., Олейников А.В.
Кафедра онкологии ЗКГМА им. Марата Оспанова, Актобе, Казахстан

Развитие злокачественной опухоли приводит к определенным морфологическим и функциональным изменениям лимфатических узлов, имеющих четкую динамику. При этом, состояние «сторожевых» подмышечны .. читать далее






Яндекс.Метрика Rambler's Top100