Клинические рекомендации и стандарты лечения пациентов с сахарным диабетом

Отчет экспертного комитета подиагностике и классификации сахарногодиабета Американской ассоциации сахарногодиабета

Общие принципы

Постоянная гипергликемияявляется основным признаком всех формсахарного диабета. Лечение состоит вснижении уровня глюкозы крови донормальных или практически нормальныхвеличин и обнаруживает следующиедоказанные преимущества:

1. Существенно снижаетсяопасность острой декомпенсации, связаннойс развитием диабетического кетоацидоза илигиперосмолярного гипергликемическогонекетонного синдрома.

2. Симптомы

3. Резко снижается опасностьразвития или прогрессированиядиабетической ретинопатии и нефропатии.Возможно, эти осложнения могут бытьпредупреждены при раннем и эффективномлечении.

4. Было показано, чтонормализация глюкозы крови ассоциируется снормализацией уровня липидов крови.

Для достижения целевыхуровней глюкозы требуется обучениепациентов самоконтролю и для большинствапациентов - интенсивная программа лечения.Эта программа включает следующиекомпоненты в соответствии синдивидуальными особенностями каждогопациента:

• соответствующая частотасамоконтроля уровня глюкозы

• диетотерапия

• регулярные физическиенагрузки

• физиологическиобоснованный режим инсулинотерапии

• менее сложные режимыинсулинотерапии или оральныегипогликемические препараты у некоторыхпациентов, страдающих сахарным диабетом 2типа.

• инструктирование попредупреждению и лечению гипогликемии,других острых и хронических осложнений.

• постоянное обучение имотивирование

• периодическое обновлениецелей лечения.

При определениииндивидуальных целевых уровней глюкозыкрови следует принимать во вниманиерезультаты проспективныхрандомизированных клиническихисследований, особенно результатыисследования DiabetesControl and Complications Trial (DCCT).Это исследование окончательно подтвердило,что у больных сахарным диабетом 1 типа рискразвития ретинопатии, нефропатии инейропатии снижается на 50-75% приинтенсивных режимах лечения по сравнению страдиционными режимами терапии.

Индивидуальные цели лечениядолжны учитывать способность пациента кобучению и самоконтролю, риск развитияострой гипогликемии, а также другиеособенности пациента, которые могутувеличивать риск или влиять наэффективность лечения (например, оченьмолодые или очень старые пациенты,терминальные стадии почечнойнедостаточности, заболевания сердечно-сосудистойсистемы или любые другие заболевания исостояния, которые могут повлиять наожидаемую продолжительность жизни).Желаемый результат контроля гликемии присахарном диабете первого типа состоит вснижении HbA1c(или других эквивалентных значений,используемых для контроля гипергликемиидля предупреждения осложнений). Длядостижения этих целей могут потребоватьсяследующие мероприятия:

• частый самоконтроль уровняглюкозы (по крайней мере, три или четырераза в день.)

• диетотерапия

• обучение методамсамоконтроля и поведения в кризисныхситуациях

• возможная госпитализациядля оптимизации терапии.

Самое крупное и длительноеисследование у пациентов с сахарнымдиабетом 2 типа (UnitedKingdom Prospective Study) (UKPDS)окончательно продемонстрировало, чтоулучшение контроля уровня глюкозы у этихпациентов уменьшает риск развитияретинопатии, нефропатии и, возможно,уменьшает нейропатию. Общая частотамикрососудистых осложнений уменьшалась на25% у пациентов, получающих агрессивнуюсахароснижающую терапию по сравнению спациентами, находящимися на традиционныхрежимах лечения.

Эпидемиологический анализданного исследования показалпродолжительную связь между рискомразвития микрососудистых осложнений иуровнем гликемии. Так, при снижении уровняHbA1c на 8% происходило снижение рискаразвития микрососудистых осложнений на 35%.

UKPDS также продемонстрировало,что агрессивный контроль уровняартериального давления значимо уменьшаетриск развития инсультов, смертей, связанныхс сахарным дибетом, риск возникновениямикрососудистых осложнений и потери зрения.

Несколько обзорныхисследований, включая результатэпидемиологического анализа исследованияUKPDS, показали сильную и статистическизначимую зависимость между контролемуровня глюкозы и риском сердечно-сосудистойзаболеваемости и смертности.

При установлении целевыхуровней глюкозы для пациентов с сахарнымдиабетом 2 типа должны учитываться те жепоказатели, что и для пациентов с сахарнымдиабетом 1 типа, т.е. способность пациента кобучению и самоконтролю, риск развитияострой гипогликемии, а также другиеособенности пациента, которые могутувеличивать риск или влиять наэффективность лечения. Например, оченьмолодые или очень старые пациенты,терминальные стадии почечнойнедостаточности, заболевания сердечно-сосудистойсистемы или любые другие заболевания исостояния, которые могут повлиять наожидаемую продолжительность жизни.

Ежедневный самоконтрольуровня глюкозы особенно важен дляпациентов, получающих лечение инсулиномили препаратами сульфонилмочевины, длямониторирования и предупреждения развитияасимптоматической гипогликемии.Оптимальная частота самоконтроля неопределена, но должна быть достаточной длядостижения целевых уровней у конкретногопациента.

Длительное наблюдениенеобходимо всем пациентам с сахарнымдиабетом. При каждом визите должныоцениваться успех лечения и обсуждатьсяпроблемы, возникающие в ходе лечения.

Если цели лечения не былидостигнуты, требуется изменения планалечения иu1080или корректировка целевыхуровней.

Частота визитов определяетсяследующими факторами:

• тип диабета

• целевых уровней глюкозыкрови и уровни , которые были достигнуты

• изменения режима лечения

• наличие осложнений диабетаи другие медицинские проблемы.

Пациентам, начинающиминсулинотерапию или у которых существенноизменяется ее режим, требуется ежедневныйконтакт с лечащим врачом до достиженияцелевых уровней глюкозы и устранения рискаразвития гипогликемии.

Некоторым пациентам может потребоватьсягоспитализация.

Развитие сопутствующихзаболеваний требует усиления контроляуровня глюкозы и делает необходимым болеечастое мониторирование уровня глюкозысыворотки крови и мочи. Значительнаягипергликемия требует временногоподключения соответствующей лечебнойпрограммы, а если она сопровождаетсякетоацидозом, то необходима консультациясо специалистами. Пациенту, использующемуоральные гипогликемические препараты илидиетотерапию, необходимо временно перейтина прием инсулина. Необходимо обеспечитьадекватное введение жидкости и калорий.Более вероятно, что инфекция и дегидратацияявляются показаниями к госпитализации упациентов с диабетом в отличие от пациентов,не страдающих диабетом.Госпитализированные пациенты должнынаходиться под наблюдением врачей, имеющихопыт в лечении диабета.

Эти состояния представляютсобой декомпенсацию диабета и требуютнеотложного лечения. Необходимо провеститщательную оценку пациента на наличиесопутствующих заболеваний и осложнений (втом числе инфекция, осложнения терапии,сердечно-сосудистые заболевания). Взависимости от тяжести состояния идоступных ресурсов лечение должно бытьначато в кабинете врача и продолжено впалате интенсивной терапии в больнице.Вследствие потенциально высокой частоты исмертности от диабетической игиперосмолярной комы рекомендуетсянезамедлительная консультация диабетологаu1101эндокринологав случае: ухудшения субъективногосостояния и объективных показателей,неудовлетворительного ответа напроводимую терапию, развитияметаболических нарушений и отека мозга.Повторное развитие диабетическогокетоацидоза требует детальнойпсихосоциальной и образовательной оценкиврачом - диабетологом.

Развитие тяжелых, частых илинеобъяснимых эпизодов гипогликемии можетбыть следствием большого количествафакторов, таких как неправильноерегулирование уровня глюкозы,недостаточная оценка возможности развитиягипогликемического состояния, введениенеадекватных доз инсулина, чрезмерноеупотребление алкоголя. Гипогликемия можетбыть также следствием нарушения режимаприема препаратов и всегда требует оценкикак плана лечения, так и оценкиправильности выполнения пациентом схемылечения. Членам семьи и близкимродственникам пациента, который принимаетинсулин, следует объяснить, какиспользовать глюкагон.

Успешное осуществление этихцелей требует более тесного контакта врачаи пациента во время лечения и постоянногоповышения уровня образования пациентu1089семья.

С целью снижения рискаразвития аномалий плода, а также осложненийво время беременности и родов каждаябеременная и женщины, планирующиебеременность, должны сдавать анализы кровина глюкозу. Им необходимо регулярнообследоваться у врачей различного профиля,включая диабетолога, терапевта и семейноговрача, акушера, а также получатьконсультации медицинских сестер, врача-диетолога,социального работника и других, когда вэтом есть надобность. Кроме того, этимпациенткам рекомендуется пройтиспециальные обучающие курсы и в рядеслучаев провести специальные лабораторно-диагностическиетесты.

Вследствие необходимостистрогого предварительного контроля уровняглюкозы сыворотки крови у беременных,страдающих сахарным диабетом, эти женщиныдолжны планировать беременность заранее.Поэтому, любой женщине, страдающей сахарнымдиабетом, не планирующей беременность,необходимо предложить приемлемые иэффективные методы контрацепции.

В дополнение к ежегодномуисследованию сетчатки врачом-офтальмологоми оптометристом, которые обладаютдостаточным опытом в ведении больных сдиабетической ретинопатией, пациенты сотеком глазного яблока любой степени,тяжелой непролиферативной ипролиферативной ретинопатией нуждаются вдополнительном обследовании врачейсоответствующей квалификации.

Гипертензия способствуетразвитию и прогрессированию осложненийдиабета. У пациентов с сахарным диабетом 1типа персистирующая гипертензия частоявляется проявлением диабетическойнефропатии, о чем свидетельствуетповышение уровня альбумина в моче иснижение клубочковой фильтрации на позднихстадиях. У пациентов с сахарным диабетом 2типа гипертензия часто является частьюсиндрома, который включает нарушениетолерантности к глюкозе, резистентность кинсулину, ожирение, дислипидемию иишемическую болезнь сердца. Изолированнаясистолическая гипертензия в течениедлительного времени может являться какчастью диабета, так и следствиемнедостаточной эластичности сосудоввследствие атеросклероза. Контрольартериальной гипертензии у этих пациентовзаключается в снижении степенипрогрессирования диабетической нефропатиии в снижении риска развития осложненийгипертензивной нефропатии, атеросклерозамозговых и коронарных артерий.

Для снижения уровняартериального давления и при отсутствиипоказаний к неотложной терапии следуетизменить образ жизни. Речь идет о снижениивеса, повышении физической активности,сокращении потребления натрия с пищей иограничение потребления алкоголя. В случаеотсутствия эффекта следует обсудить вопросо назначении медикаментозной терапии.Оказалось, что некоторые препараты (например,ингибиторы АПФ) особо эффектинвы упациентов с альбуминурией, страдающихсахарным диабетом. Следует также обратитьвнимание на такие факторы риска развитиясердечно-сосудистых заболеваний, каккурение, недостаточная физическаяактивность, повышенный уровеньлипопротеинов низкой плотности.

Главная цель терапии увзрослых заключается в снижении уровня АДдо <130/80 мм рт.ст. У детей АД должно бытьснижено до уровня, соответствующеговозрастному в пределах 90%.

Традиционно о гипертензии увзрослых говорят в том случае, еслисистолическое АД > 140 мм рт.ст. и/илидиастолическое АД > 90 мм рт.ст. Врезультате большинства эпидемиологическихисследований было показано, что несуществует четкого уровня АД, при которомразвиваются осложнения, и уровень АД, прикотором развиваются осложнения, варьируету разных людей. Однако оказалось, что всреднем в популяции наименьший рискразвития системных поражений присистолическом АД <120 мм рт. ст. идиастолическом АД < 80 мм рт. ст.

Для пациентов с изолированнойсистолической гипертензией > 180 мм рт.ст.целью терапии является снижениесистолического АД до уровня < 160 мм рт.ст.Для пациентов с систолическим АД 160-179 мм рт.ст. - снижение уровня на 20 мм рт. ст. Если этиуровни успешно достигнуты и давлениестабилизировалось, то можно попытатьсяснизить уровень систолического АД до 140 ммрт. ст.

Показано, что персистирующаяальбуминурия на уровне 30-299 мг/сут (микроальбуминурия)является признаком ранней стадиидиабетической нефропатии и представляетсобой значительный фактор риска развитиясердечно-сосудистых заболеваний. Упациентов с микроальбуминуриейвпоследствии развивается клиническивыраженная альбуминурия (> 300 мг/сут) иснижение клубочковой фильтрации в течениенескольких лет. При появлении альбуминурииочень высок риск развития сахарногодиабета 1 типа и значителен рискзаболевания сахарным диабетом 2 типа.Нелеченная гипертензия усугубляетпрогрессирование поражения почек. Втечение последних лет использованиеразличных методов терапии способствовалозамедлению развития или снижению степенипрогрессирования поражения почек.

Доказано, что интенсивноелечение сахарного диабета с цельюдостижения нормогликемии замедляетразвитие микроглобулинурии и клиническойальбуминурии у пациентов с сахарнымдиабетом I типа.

Целью гипотензивной терапии утаких пациентов является достижение уровняАД менее 130/80 мм рт. ст. Снижение АД снижаетриск прогрессирования диабетическойнефропатии.

Опубликовано с разрешенияадминистрации  РусскогоМедицинского Журнала.