Современные подходы к лечению ожирения

С.А. Бутрова, Л.В. Савельева
Эндокринологический научный центр РАМН, Москва

Ожирение относится к числу наиболее распространенных хронических заболеваний и характеризуется избыточным накоплением жировой ткани в организме. В 1998 г. в мире зарегистрировано 250 млн больных ожирением, а по расчетам экспертов ВОЗ к 2025 г. их число превысит 300 млн человек. В России ожирение в среднем встречается у 30% населения трудоспособного возраста, причем у женщин чаще, чем у мужчин.

Таблица 1. Классификация ожирения по индексу массы тела (ИМТ) и риску сопряженных заболеваний (ВОЗ, 1997 г.)

Рис. 1 Распространенность ожирения в разных странах, %

Рис. 2 Мериада при гипертонии

Ожирение — заболевание с высоким риском для здоровья, являющееся основным после курения фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Как правило, ожирение (в большей степени с абдоминальным распределением жира) сопряжено с такими заболеваниями, как артериальная гипертония, ИБС, сахарный диабет II типа. Около 70% больных с артериальной гипертонией и 80% пациентов с сахарным диабетом II типа имеют избыточный вес или ожирение. Гиперхолестеринемия у молодых пациентов с ожирением встречается в 2,1 раза чаще, чем у лиц с нормальной массой тела. Частота онкологических заболеваний при ожирении возрастает в несколько раз. Статистика свидетельствует, что риск смертности резко возрастает с увеличением индекса массы тела (ИМТ) более 30 кг/м2.

Ожирение является не только важнейшей медицинской, но и социально-экономической проблемой современного общества. Это заболевание, требующее огромных прямых и непрямых финансовых затрат. В развитых странах они составляют от до 10% всех расходов на здравоохранение.

Патофизиологические механизмы развития ожирения сложны. В общем смысле ожирение — это результат длительно существующего положительного энергетического баланса, возникающего в случае преобладания поступления энергии над ее расходом. Это приводит к накоплению жировой ткани и увеличению массы тела.

Основными причинами, определяющими развитие ожирения, могут быть генетические, демографические, социально-экономические, психологические, метаболические и гормональные факторы, действующие, как правило, в сочетании друг с другом, но определяющим является переедание в сочетании с малоподвижным образом жизни у лиц с наследственной предрасположенностью.

В настоящее время применяются следующие классификации ожирения:

По этиологическому принципу:

• алиментарно-конституциональное;

• гипоталамическое (при повреждении гипоталамуса);

• эндокринное (как симптом гипотиреоза, гиперкортицизма, гипогонадизма, инсулиномы);

• ятрогенное (на фоне приема кортикостероидов, нейролептиков, трициклических антидепресантов и т.п.). 

По типу распределения жировой ткани:

• абдоминальное (андроидное, центральное);

• гиноидное (ягодично-бедренное);

• смешанное.

Характер распределения жировой ткани определяется с помощью коэффициента окружность талии/ окружность бедер (ОТ/ОБ). У мужчин ОТ/ОБ >1,0, а у женщин ОТ/ОБ >0,85 свидетельствуют об абдоминальном распределении жира. Проводимые исследования показали, что высокое содержание жировой ткани в абдоминальной области связано с высоким риском развития сахарного диабета II типа и сердечно-сосудистых заболеваний. Ягодично-бедренное ожирение характеризуется отложением жира в нижней части туловища, чаще встречается у женщин и отличается доброкачественным течением. Смешанный тип ожирения характеризуется относительно равномерным распределением жировой ткани.

В зависимости от фазы развития ожирения выделяют динамическую (постоянное нарастание массы тела) и статическую (стабилизация массы тела) стадии.

Клиническая картина заболевания определяется выраженностью, длительностью, типом ожирения, а также наличием сопряженных заболеваний.

Диагностика. Основным критерием ожирения является чрезмерное накопление жировой ткани в организме. Количество жировой ткани составляет у мужчин 10—15, а у женщин — 20—25% от массы тела. Косвенно определить содержание жира в организме можно по толщине кожной складки, используя калипер, с помощью абсорбционной денситометрии, биоэлетрического анализа и т.д. По данным магнитно-резонансной томографии брюшной полости рассчитывается площадь подкожного и висцерального жира. Наиболее адекватный показатель — ИМТ, который тесно коррелирует с общим содержанием жира в организме: ИМТ= масса тела (кг) / рост, (м2). Необходимо учитывать, что у лиц старше 65 лет и атлетов ИМТ не отражает реального содержания жира в организме.

Лечение. Как любое хроническое заболевание, ожирение требует длительного медицинского лечения и наблюдения. Основными целями терапии являются: достижение оптимальной массы тела, профилактика развития сопутствующих ожирению заболеваний, поддержание достигнутой массы тела и адекватный контроль сопряженных ожирению нарушений, улучшение качества и увеличение продолжительности жизни больных.

В настоящее время принята методика поэтапного снижения веса. Отмечено, что снижение веса на 5—10% от исходной массы тела приводит к клинически значимому улучшению состояния больного, нормализации гормональных и метаболических показателей и увеличению продолжительности жизни. Перед назначением лечения проводится тщательное обследование пациентов для выявления сопутствующих гормональных и метаболических нарушений. В настоящее время применяются следующие методы лечения ожирения: немедикаментозное, медикаментозное и хирургическое.

Поскольку ожирение рассматривается как результат энергетического дисбаланса, его лечение должно быть направлено на уменьшение поступления энергии и увеличение ее расхода. Энергия поступает с пищей и расходуется на основной обмен, термогенез и физическую нагрузку. Поэтому основой лечения ожирения является правильное рациональное питание, т.е. такое питание, которое обеспечивает достаточное поступление энергии, витаминов и микроэлементов.

Принципы рационального питания

1.Разумное ограничение и разнообразие пищи

Для создания отрицательного энергетического баланса необходимо уменьшить суточный калораж на 500 ккал, но суточная калорийность для женщин не должна быть менее 1200, а для мужчин — 1500 ккал. Этот дефицит энергии обеспечит снижение массы тела на 0,5—1 кг в неделю. Индивидуальная калорийность суточного рациона рассчитывается по специальным формулам, при этом учитываются возраст, пол, вес, уровень физической активности.

Женщины:

• 18—30 лет (0,0621 х вес в кг +2,0357) х 240 (ккал);
   
• 31—60 лет (0,0342 х вес в кг + 3,5377) х 240 (ккал);
   
• > 60 лет (0,0377 х вес в кг + 2,7545) х 240 (ккал).
   

Мужчины:

• 18—30 лет (0,0630 х вес в кг +2,8957) х 240 (ккал);
   
• 31—60 лет (0,0484 х вес в кг + 3,6534) х 240 (ккал);
   
• > 60 лет (0,0491 х вес в кг + 2,4587) х 240 (ккал). 

При среднем уровне физической активности полученный результат умножается на коэффициент 1,3, при высоком уровне физической активности — на 1,5.

Более простой расчет калорийности пищевого рациона проводится по следующей формуле: фактический вес в килограммах умножается на 22 ккал и из этой цифры вычитается 700 ккал. Например, для пациента с весом 100 кг суточный рацион для снижения массы тела составляет: 100 кг х 22 ккал - 700 ккал = 1500 ккал.

Если исходно пациент питается на
3 000—5 000 ккал в сутки показано постепенное снижение калорийности на 300—500 ккал в неделю.

Через 3—6 месяцев, после снижения массы тела на 5—15%, проводят пересчет суточного калоража. Это необходимо для последующего удержания веса в течение 6—9 мес.

Низкокалорийная диета (500—700 ккал) с дополнительным приемом витаминов и микроэлементов назначается больным, нуждающимся в быстром снижении массы тела, но не более чем на 2 месяца в условиях стационара. Такие диеты противопоказаны больным с аритмией, бронхиальной астмой, декомпенсацией ИБС, при беременности, в детском и пожилом возрасте, при психических заболеваниях. В настоящее время голодание для лечения ожирения не рекомендуется.

2. Сбалансированное потребление белков, жиров и углеводов в суточном рационе

Рекомендуемое распределение основных компонентов пищи в суточном рационе: углеводы — 55%, с ограничением продуктов с высоким гликемическим индексом, включением в рацион продуктов, богатых клетчаткой; белки — 15%, с уменьшением продуктов, содержащих животный белок, т.к. в них много скрытого жира и холестерина; жиры — не более 30%, отдавая предпочтение продуктам, содержащим ненасыщенные жирные кислоты.

3. Распределение калорийности в течение суток

Рекомендуется 3 основных приема пищи и 2 промежуточных. Исследования показали, что при регулярном пропуске одного из основных приемов пищи в день достоверно увеличивается частота развития ожирения. Рекомендуемое распределение калорийности в течение суток: завтрак — 25, 2-й завтрак — 10, обед — 35, полдник — 10, ужин — 20%.

Важной составляющей программы снижения массы тела является увеличение физической активности, т. к. это приводит к повышению энергозатрат, что способствует снижению массы тела. В то же время увеличение физической активности позволяет добиться:

• уменьшения массы жировой ткани и объема висцерального жира;
   
• увеличения мышечной массы;
   
• повышения чувствительности к инсулину;
   
• нормализации показателей углеводного и липидного обменов;
   
• улучшения физического и психоэмоционального состояния.
   

Наиболее эффективными являются аэробные упражнения: ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде, лыжи, прыжки на скакалке. Важна регулярность выполнения аэробных упражнений (не менее 3-4 раз в неделю), постепенное увеличение интенсивности и длительности занятий с учетом сопутствующих осложнений. Следует отметить, что только сочетание физической активности и рационального питания обеспечит снижение массы тела.

Однако при применении только немедикаментозных методов лечения нередко не удается достичь желаемых результатов, так как большинство больных не могут длительное время удерживать массу тела на достигнутом в процессе лечения уровне. Поэтому важной составляющей комплексного лечения ожирения является фармакотерапия, которая помогает более эффективному и быстрому снижению веса.

Показаниями к медикаментозному лечению являются: ИМТ> 30 кг/м2; ИМТ>27 кг/м2 в сочетании с наследственной предрасположенностью к сахарному диабету II типа, сердечно-сосудистым заболеваниям, дислипидемии: неэффективность немедикаментозного лечения.

Фармакотерапия не проводится: детям, при беременности и лактации. Также необходимо учитывать индивидуальную непереносимость препаратов (снижение массы тела в течение 1 месяца менее 5% от исходного веса). Не рекомендуется одновременно принимать препараты сходного механизма действия. Лекарственная терапия обязательно назначается в комплексе с гипо- или эукалорийным питанием и увеличением физической активности.

Применяются следующие группы препаратов:

I. Уменьшающие поступление энергии

Центрального действия: