Наблюдая за инсулин-зависимыми пациентами

Поль Шелдон
Член Королевской коллегии хирургов, директор центра по лечению диабета, Брэдфорд, Линда Голди, медсестра, Медицинский центр Айдл, Брэдфорд

В каких случаях пациенты с инсулин-зависимым сахарным диабетом могут лечиться у врача общей практики? Во многих районах практически все неинсулинзависимые пациенты обслуживаются по месту жительства, и многие лечащие врачи и медсестры, наблюдающие этих больных, не видят никаких противопоказаний для того, чтобы лечить стабильных инсулин-зависимых пациентов в тех же условиях. Часто они бывают правы, но во многом это зависит от инсулинового режима, стабильности состояния пациента, наличия осложнений, а также от квалификации врача и возможностей местных организаций здравоохранения.

Нужно четко понимать, кому можно, а кому нельзя лечиться только у врача общей практики по месту жительства (см. табл.), хотя четких правил нет — пациент, отказавшийся лечиться в стационаре, все равно будет обслуживаться по месту жительства.

После учета всех показаний и противопоказаний примерно половина всех инсулино-зависимых пациентов обычно лечится по месту жительства, что дает определенные преимущества благодаря уже налаженным отношениям с медицинским персоналом [1]. Это особенно актуально для пожилых людей, которые, как правило, находятся на достаточно простом инсулиновом режиме и для которых крайне утомительны дорога до больницы и долгое ожидание.

Абсолютное число пациентов с диабетом на практике невелико: из 10 000 больных только у 180 может быть диабет, только 40 из них будут инсулин-зависимыми и лишь 20 из них нуждаются в стационарном лечении. Таким образом, примерно половина будет обслуживаться по месту жительства.

Начинающие врачи общей практики должны осматривать пациентов с участием опытных диабетологов, хотя при этом есть опасность эффекта «перекладывания ответственности».

Мини-клиника. Требования для мини-клиники хорошо известны: квалифицированная заинтересованная бригада, включающая минимальное количество врачей общей практики и медицинских сестер, работающих по эффективной системе взаимосвязи «врач — больной». Они должны обладать всеми навыками, необходимыми для диагностики и лечения острых состояний и хронических проблем, связанных с инсулин-зависимым сахарным диабетом [2, 3].

Бригадный подход особенно важен при использовании инсулина, так как это обеспечивает постоянное присутствие хотя бы одного человека из медперсонала, к которому пациент может обратиться в любое время, так как необходимые дозы инсулина варьируют в зависимости от физического и психологического состояния больного. Пациент нуждается в медицинском контроле, например, когда происходит резкое повышение уровня сахара в крови, связанное с интеркуррентным заболеванием или с употреблением гипосульфита.

Инсулин. Последнее издание Британского национального фармакологического справочника включает 27 наименований инсулина в 46 различных формах. Как правило, один врач не может изучить все предлагаемые препараты, и, таким образом, лучше наблюдать пациентов, удовлетворяющих следующим требованиям:

• 5 форм инсулина;
• 3 наименования инсулина;
• 3 или 4 места для инъекций;
• 3 основные режима введения.

В Великобритании все доступные типы инсулина содержат 100 единиц в 1 мл.

Очень немногие пациенты сегодня применяют инсулин, полученный от животных, так как ни один из них не может быть использован c помощью ручки. Такие пациенты обслуживаются либо в стационаре, либо с помощью бригады, включающей диабетолога.

Различные формы человеческого инсулина вполне подходят для практического применения. Разумный минимум должен включать:

• растворимый инсулин (длительность действия от 1 до 8 часов);
• изофан-инсулин (длительность действия от 1 до 16 часов);
• смесь растворимого инсулина и изофан-инсулина (30% и 70% соответственно);
• смесь растворимого инсулина и изофан-инсулина (по 50% каждого);
• суспензию цинк-инсулина (длительность действия от 1 до 24 часов).

Способы применения. В зависимости от дозы имеются шприцы следующих объемов: 0,30 мл, 0,50 мл и 1,0 мл. Обычно используются иглы трех размеров — от 0,33 мм до 0,50 мм. Большинство пациентов предпочитают самые маленькие иглы.

Ручки с картриджами. Они изготавливаются пятью производителями и в них используются картриджи объемом 1,50 мл (150 ед.), подходящие к любым ручкам, к которым подходят и любые имеющиеся в продаже накручивающиеся иголки, за исключением картриджей объемом 3,00 мл, используемых в ручках типа B-D.

Ручки обычно предоставляются производителем бесплатно, но иголки, как правило, пациентам приходится покупать.

Одноразовые ручки. Каждая ручка содержит 3,00 мл (300 ед.) инсулина. Для них используются те же иглы, что и для ручек с картриджами. Производители используют безопасный для окружающей среды способ наполнения ручек.

Места инъекций. Для инъекций инсулина хорошо подходят только три места: живот, бедро и ягодицы. Места уколов следует менять, чтобы избежать фиброза. Рука менее пригодна для данных целей, так как скорость всасывания в руке низкая, что важно в случае опасности гипергликемии, а вероятность появления фиброза гораздо выше.

Режимы. Подавляющее большинство инсулин-зависимых пациентов можно лечить с использованием трех основных режимов.

Двухразовое введение смеси инсулина. Пациентам, получающим в день две инъекции смеси растворимого инсулина и изофан-инсулина, делают первый укол утром сразу после сна и вечером перед ужином. При применении чаще используемой смеси растворимого инсулина и изофан-инсулина (30% и 70% соответственно) две трети дозы вводится утром, остальное днем.

Чем активнее пациент в течение дня, тем меньше должна быть доза. Для тех, кто занимается физическим трудом, утренняя доза инсулина должна быть равна дневной. Если пациент страдает гипогликемией ночью, то следует использовать смесь 50/50, так как более высокое содержание растворимого инсулина обеспечивает снижение доступного инсулина во время сна.

Некоторые врачи используют 50/50 смесь утром и 30/70 смесь днем, но практика показала, что соответствующие дозы короткодействующих и пролонгированных инсулинов на практике достаточно редко дают выраженный клинический эффект.

Базальный болюс. Если профессия пациента не позволяет ему регулярно питаться или если доза очень высокая, то решением может быть базальный болюс. Четверть общей дозы дают перед сном, остальные три дозы дают в виде растворимого инсулина за четверть часа перед каждым приемом пищи. Если пациент страдает забывчивостью и не может вспомнить о том, что надо принимать инсулин перед едой, данный тип инсулина можно заменить ультракороткодействующим (начало действия через 30 мин, продолжительность действия 150 мин) лиспро-инсулином [4].

Режим базального болюса требует в два раза большего количества инъекций, но зато более гибок в отношении времени инъекции и количества принимаемого за один раз инсулина. Если пациент не поел, то можно уменьшить дозу или вообще пропустить инъекцию, хотя это и не рекомендуется делать регулярно.

Одноразовая доза пролонгированной суспензии цинк-инсулина. Обычно этот метод используется только у пожилых людей, когда инсулин дается сиделкой. Инъекцию можно делать один раз утром. Длительность действия составляет 36 часов, и утром следующего дня новая доза действует вместе с предыдущей. Такой тип инсулина не выпускается в виде ручек, так как может кристаллизоваться в игле.

Кристаллизация может также произойти в том случае, если инсулин уже набран в шприц и оставлен для того, чтобы использовать позже. В случае необходимости можно применять изофан-инсулин, но при использовании его только один раз в день с утра вряд ли можно гарантировать, что он будет действовать всю следующую ночь.

Контроль глюкозы. Жесткий контроль глюкозы не имеет такого важного значения у пожилых пациентов, так как связан с высоким риском гипогликемии, которая особенно нежелательна у пациентов, живущих в одиночестве. Также в связи с тем, что осложнения развиваются достаточно медленно, риск их не так существенен у пациентов, которым за 70 или даже за 80 лет.

Порядок действий. Бригады, обслуживающие пациентов с инсулин-зависимым сахарным диабетом, должны состоять из квалифицированных специалистов. По желанию подобный опыт можно приобрести:

• в местных стационарах;
• на курсах, предлагаемых Центром по лечению диабета, 4 Station Road, Esholt, Shipley, West York, BD17 7QR;
• на курсах для медсестер, предлагаемых PGME, University of Warwick, Coventry, CV4 7 AL.

Литература

1. Page S., Tattersall S. Do more diabetic patients need insulin? Practitioner 1996 104: 104 — 108.
2. What diabetic care to expect. British Diabetic Association 1993.
3. Guidelines for the care of patients with diabetes. Royal College of General Practitioners 1993.
4. Shaw K. Insulin lispro: insulin with a rapid onset of action. Prescriber 1997 Feb: 29 — 32.
5. Finucane P. Sinclair A.J. Diabetes in Old Age. John Wiley & Sons 1995.
 

Рекомендуемая литература

1. Fox C. And Pickering A. Diabetes in the real world. Class Publishing 1995.
2. Wain C. Diabetes in general practice. RCCP 1992.