Сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания

Дейвид Нэш
Верхне-зональный медицинский центр штата Нью-Йорк, г. Сиракьюс, штат Нью-Йорк, США

Вот уже на протяжении многих поколений люди борются с сахарным диабетом; эта болезнь поражала и наших далеких предков. Существует апокрифическая история открытия диабета наблюдательным врачом, который заметил, что высохшая моча некоторых из его односельчан привлекает муравьев. Очевидно, муравьи чувствовали, когда в осадке мочи было повышено содержание глюкозы, и этой глюкозой они научились питаться. Мы можем быстро перемотать воображаемую ленту вперёд - до эры Бантинга и Беста, то есть до открытия инсулина совсем юным студентом-медиком и его преподавателем-куратором во время летней врачебной практики.

Диагностика и лечение диабета прошли большой путь с тех ярких дней первых открытий. На сегодняшний день ситуация такова, что большинство смертей от диабета обусловлено не отсутствием должного контроля над заболеванием, а сосудистой патологией, часто развивающейся как следствие диабета. Вопреки ранее распространенному мнению, сердечно-сосудистые нарушения не наносят внезапный, молниеносный удар. Об опасности таких нарушений сигнализируют разнообразные факторы риска, которые могут указывать на развитие сердечно-сосудистой патологии в будущем, или, если такая патология уже развилась, помогают отследить прогрессирование нарушений. Исследователи проекта «Framingham Study», начатого в 1948 г., впервые указали на эти факторы риска, и в последующем ввели понятие о них в научный обиход.

Роль некоторых факторов риска много лет живо обсуждается работниками здравоохранения, а также представителями образованной немедицинской публики. К таким факторам относятся: возраст, мужской пол, гипертония, сахарный диабет, отягощенный семейный анамнез и повышенное содержание общего холестерина и холестерина, связанного с липопротеинами низкой плотности (Хол.+ЛПНП), а также с низким содержанием холестерина, связанного с липопротеинами высокой плотности (Хол.+ЛПВП). Эти факторы дополнительного риска нередко отсутствуют у пациентов с установленным диагнозом коронарной болезни сердца, поэтому был предпринят поиск дополнительных - нетрадиционных факторов, которые были изучены в качестве возможных мишеней терапии в многочисленных проспективных исследованиях. К нетрадиционным факторам относятся ожирение, концентрация холестерина, связанного с липопротеинами особо низкой плотности (Хол.+ЛПОНП), концентрация гомоцистеина, концентрация фибриногена,гинодинамия, С-реактивный белок, концентрация триглицеридов, концентрация аполипонротеина В.

В редких случаях природа предоставляет нам живую лабораторию для изучения болезни, условия возникновения которой созданы в прошлом политическими процессами (удачными и неудачными), а также культуральными и социальными тенденциями, способными сказаться и на будущем. Именно такие условия сложились в засушливой юго-западной части США. Аризонские индейцы пима имеют самую большую частоту диабета II типа среди всех популяций, изученных достаточно подробно на разных континентах. У этих индейцев диабет распространился потому, что они были превращены (этно-социальными, политическими и экономическими изменениями) из изолированно живущего коренного народа, занятого натуральным сельским хозяйством с низким уровнем потребления, в зависимую клиентуру Министерства внутренних дел США. Раньше индейцы пима возделывали землю в долинах пересыхающих рек и ручьев, где ежегодно выпадает менее 175 мм дождя. Наше правительство переселило индейцев пима и стало снабжать их продуктами из федеральных ресурсов. В эти поставки входило избыточное количество животного жира и муки, которые были дешевы и всегда имелись в продаже. Через несколько поколений ожирение приобрело характер эпидемии. Больным диабетом индейцам пима свойственны: ожирение, резистентность к инсулину, дисфункция секреции инсулина и избыточное эндогенное образование глюкозы. Если в семье из этого племени оба родителя больны диабетом и имеют индекс массы тела 40 и более, то риск развития диабета у их детей составляет 10% ежегодно.

Народность пима довольно немногочисленна, а вот в континентальной Азии сейчас начинается гораздо более масштабная эпидемия диабета. Миллиард китайцев еще недавно вели образ жизни, близкий к спартанскому; либерализация торговли вызвала быстрое повышение уровня жизни населения городов, в сумме составляющего несколько сотен миллионов. Повышение доходов привело к большей доступности пищи и к распространению ожирения. В следующие два поколения Китай столкнется со взрывным ростом ожирения, и, вместе с ним, частоты диабета, а также коронарной болезни сердца.

Профилактика коронарной болезни сердца

Если коронарная болезнь сердца сочетается с диабетом, то при этом смертность выше, чем у больных без диабета. Следовательно, среди диабетиков должна активно вестись как первичная, так и вторичная профилактика сердечной патологии. Впрочем, термин «вторичная профилактика» здесь неадекватен, потому, что, фактически, проводится лечение. Можно наверняка считать, что если взрослый болен диабетом, то у него исподволь уже развилась сосудистая патология, ведь все годы до конца жизни такие больные имеют повышенный риск симптоматического сосудистого заболевания. В исследовании «4 буквы S» (Scandinavian Simvastatin Survival Study - Скандинавское исследование выживаемости при использовании симвастатина) [2] изучены 4444 больных, переживших какое-либо сердечное нарушение и согласившихся принимать одно из двух веществ - либо плацебо, либо холесте-рил-снижающее средство симиастатин; продолжительность наблюдения в динамике составила 5 лет. Результаты были поразительными. В группе, получавшей симвастатин, отмечено уменьшение числа кардиальпых смертей, необходимости в реваскуля-ризации, и, что особенно важно, числа смертей от любых причин. Среди больных диабетом уменьшение этих показателей оказалось сильнее, чем в группе в целом. В ряде других исследований [3, 4] показано, что этот препарат из группы статинов уменьшает вероятность новых неблагоприятных кардиальных событий у больных коронарной болезнью сердца, даже если исходная концентрация холестерина была небольшой (исследование «CARE») [4] или средней (исследование «LIPID») [5]. В работе AF/CAPS [6] продемонстрировано, что даже при отсутствии данных за коронарную болезнь сердца больные с низкой концентрацией Хол.+ЛПВП и немного повышенной концентрацией Хол.+ЛПНП получают пользу от липид-снижающей терапии. Но непреложный факт нынешней ситуации состоит в том, что только меньшинство больных с установленной коронарной болезнью сердца получают активную терапию, способную понизить их Хол.+ЛПНП до желаемого уровня, хотя имеется много эффективных и безопасных статиновых препаратов. Более того, женщинам эти препараты даются реже, чем мужчинам, о чем свидетельствуют исследования больных с установленной коронарной болезнью сердца [5]. В то же время, лечение статинами экономически эффективно в плане сокращения частоты неблагоприятных кардиальных последствий, и эта экономическая эффективность в дальнейшем будет только повышаться, по мере удешевления статиновых препаратов за счет выхода на рынок традиционных представителей данной группы, которые будут производиться с помощью технологии генетического копирования.

Лечение гипертонии

Более 25 лет врачи знают, что гипертонию необходимо активно лечить. Однако, лишь у 27% больных с этим диагнозом артериальное давление (АД) находится на уровне ниже 140/90 мм рт. ст. Столь плохие терапевтические результаты удерживаются, несмотря на обилие эффективных антигипертензивных веществ. Диабетик, страдающий гипертонией, имеет повышенный риск кардиалыюй патологии, и поэтому он должен получать соответствующую активную терапию. При подобном сочетании факторов риска следует стремиться к достижению более низкого порога АД, а именно 130/80 мм рт. ст.

Нетрадиционные факторы риска

В последнее время предложено ряд новых тестов, дающих дополнительную информацию о риске сосудистых заболеваний, и особенно это актуально для относительно молодых больных, у которых традиционные факторы могут не усматриваться. Есть данные, что повышенная концентрация аминокислоты гомоцистеина в крови коррелирует с коронарной болезнью сердца. Из известных факторов риска этот фактор легче всего поддается лечению, так как фолиевая кислота и, иногда, витамин В6 способны понизить увеличенную концентрацию гомоцистеина. Наша пищевая промышленность стала обогащать злаковые продукты фолиевой кислотой, чтобы снизить риск образования дефектов нервной трубки во внутриутробном периоде, поэтому средние концентрации гомоцистеина у жителей Соединенных Штатов стали уменьшаться. До сих пор не осуществлены проспективные исследования, которые продемонстрировали бы предотвращение кардиалыюй патологии за счет лечения гипергомоци-стеинемии. Есть много данных, что Хол.+ЛПОНП как-то связан с нарушениями толерантности к глюкозе, ожирением и повышением концентраций триглицеридов. Увеличение концентрации Хол.+ЛПОНП типа В - это наследственное нарушение, при котором легко развивается атеросклероз, и имеется предрасположенность к диабету II тина. Адекватный контроль диабета может при этом снизить содержание Хол.+ЛПОНП, в то время как стати ны не окажут значительного эффекта.

Считается, что фибриноген также относится к факторам риска, но точное измерение его концентрации в клинических условиях часто нереально, и до сих пор собрано мало проспективных данных об эффективности соответствующей терапии. Показано, что липопротеин (тип «а») выступает как фактор риска, особенно, если его повышенная концентрация сочетается с увеличением Хол.+ЛПНП. Содержание такого липопротеина можно немного снизить ниацином, но не было проведено проспективных исследований по эффективности подобной терапии.

Следование рекомендациям

Точное соблюдение рекомендаций больными диабетом всегда представляло проблему как для самих больных, так и для врачей. Эта проблема возрастет при дополнительной терапии, имеющей целью ограничить факторы риска коронарной болезни, хотя есть надежда на то, что ситуация улучшится. Для осуществления новых профилактических мероприятий имеется ряд препятствий. Врачи могут пребывать в нерешительности, что выбрать из противоречивых рекомендаций, они могут сомневаться в ценности ряда тестов, и у них может быть недостаточно знаний. Профилактика связана с тем, что вознаграждение за нее либо откладывается на отдаленную перспективу, либо отсутствует, кроме того, профилактика требует упорядоченной документации и дополнительных затрат времени и энергии, поэтому многие врачи из системы страховой медицины полагают, что они слишком заняты для этого и концентрируют свое внимание на больных с острой симптоматикой. Со стороны больных дополнительные препятствия могут возникнуть за счет сочетания таких факторов, как неведение о соотношении пользы и затрат, неудобство от необходимости проходить обследование, а также культуральные нормы, глубоко врезавшиеся в сознание (например, обращаться к врачу только тогда, когда что-то болит). Система здравоохранения создает барьеры для осуществления новых рекомендаций, так как отсутствует адекватное вознаграждение врачей за профилактические мероприятия, кроме того, много врачей сосредоточено в системе частных консультаций. Дополнительные барьеры связаны с мобильностью населения и недостаточным медицинским страхованием. Но правда состоит в том, что затраты на профилактику окупаются, хотя не все это хотят признавать.

Экономически эффективное снижение риска

Высокий риск коронарной болезни сердца при диабете явился причиной того, что диабет рассматривается как эквивалент сразу двух факторов риска в отношении сердечно-сосудистой патологии. В реальности это означает, что у диабетиков подразумевается наличие эквивалента коронарной болезни сердца, даже если клинически признаки ее отсутствуют. Это положение означает также и то, что больные диабетом должны получать аспиринопрофилактику. У таких больных обнаруживается повышенная чувствительность тромбоцитов к веществам, действие которых направлено на их агрегацию. Тромбоксан - мощный вазоконстриктор и агрегант тромбоцитов - у больных диабетом продуцируется в повышенных количествах. Аспирин блокирует синтез тромбоксана посредством ацетилирования цикло-оксигеназы тромбоцитов. То, что аспирин снижает частоту сердечно-сосудистых осложнений, доказано документально. Аспирин - одно из самых дешевых лекарств в арсенале любого врача, и этот препарат можно найти практически в каждой домашней аптечке. Он не рекомендуется людям с тяжелой аллергией и при геморрагических диатезах.

Вторичная профилактика коронарной болезни сердца

Вторичная профилактика коронарной болезни сердца изучалась Campbell с соавт. [7, 8]. Из общего числа больных с коронарной болезнью сердца (n=1921) только 62% принимали аспирин; из больных с подтвержденным инфарктом миокарда только 32% принимали B-блокаторы, и только 40% больных с сердечной недостаточностью получали ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента [7]. Исследователи заключили, что у половины больных лечение факторов риска было недостаточным, и необходимо значительно улучшить ситуацию в данной сфере. Эти наблюдения нашли подтверждение в другой работе, в которой изучалось применение аспирина в когорте лиц, страдающихкоронарной болезнью сердца [8]. Авторами были исследованы 936 больных после острого инфаркта миокарда или после эпизода нестабильной стенокардии. Время наблюдения в динамике составило 23 месяца, причем лечение назначал местный врач - представитель первого звена помощи. Число больных, принимавших аспирин, составило 751 (80%), - обычно в дозе 250-325 мг в день, а у 185 больных (20%) регулярного приема аспирина налажено не было. В период динамического наблюдения частота кардиальной смерти была значительно ниже среди потреблявших аспирин, чем среди тех, кто аспирин не использовал (1,6% против 5,4%, соответственно; Р=0,005). Это различие было особенно ощутимым после тромбоза (0,9% среди принимавших аспирин против 8,8% среди непринимавших, Р=0,004). Авторы подчеркнули, что, если бы все больные получали лечение аспирином, то вероятное снижение общей смертности должно было составить 30%. Хотя подобные результаты отмечаются, может быть, и не во всех исследованиях, и они, очевидно, зависят от состава выборки, но применение аспирина среди госпитализированных больных с сердечно-сосудистой патологией заслуживает более активного отношения со стороны медиков-профессионалов.

Фармакологическая активность аспирина была предметом многочисленных исследований. Давно признаётся, что аспирин способен индуцировать недостаточность функции тромбоцитов, что проявляется в удлинённом времени кровотечения. Главный механизм этой недостаточности заключается в ина-ктивации простагландин-G/Н-синтетазы, - фермента, который катализирует превращение арахи-доновой кислоты в простагландины G2 и Н2. Эти простагландины являются предшественниками тромбоксана, оказывающего на тромбоциты мощное про-агрегантное действие. Было показано, что аспирин селективно ацетилирует гидроксильную группу серинового остатка в полипептидной цепи G/H-синтетазы, а это ведет к необратимой потере циклооксигеназной активности. Аспирин немедленно подавляет синтез тромбоксана. Так как тромбоциты не имеют механизма синтеза новых белков, то в тромбоцитах, подвергшихся воздействию аспирина, так и не происходит восстановления цикло-оксигеназной активности в течение всей их жизни (8-10 дней). Каждый день в кровоток входят новые тромбоциты, обновляя примерно 10% их числа [8].

Недавно получены новые интригующие свидетельства об эффективности аспирина. В одной из работ [9] исследователи рассматривали вопрос, насколько активация тромбоцитов и концентрация цитокинов влияют на ежедневно отслеживаемую ишемию у больных со стабильной стенокардией. Больные с подтвержденной болезнью коронарных сосудов и с ишемией миокарда, демонстрируемой холтеровским мониторингом, получали двойным слепым способом либо аспирин (300 мг), либо плацебо в течение 3-х нед; исследование носило перекрестный характер. В этой работе показано, что, по сравнению с лицами, получавшими плацебо, у больных, принимавших аспирин, концентрация цитокинов была ниже, а число и продолжительность ишемических эпизодов, по данным холтеровского мониторинга, были меньше. Данное исследование - это еще одно доказательство роли аспирина при лечении ишемической болезни сердца. Полезность аспирина была продемонстрирована и в дополнительных мульти-центровых исследованиях, включавших десятки тысяч пациентов с высоким и с низким риском [10, 11].

Применение, по показаниям, липид-снижающих и антигипертензивных препаратов получило широкое признание, и оно требует лишь небольших дополнительных средств и усилий. Что менее изучено, так это использование нефармакологических мероприятий для снижения совокупного риска у больных и у обеспокоенных здоровых людей. Одним из наиболее ясных по сути подходов для снижения риска при первичной и при вторичной профилактике - это применение вегетарианской диеты. Исследования Dean Ornish и других авторов продемонстрировали существенное облегчение симптоматики и замедление прогрессирования атеросклероза, достигнутое благодаря соблюдению вегетарианском диеты с низким содержанием жиров. Использование овсяных хлопьев с отрубями типа «bran» широко пропагандируется прессой, особенно в качестве источника растворимой клетчатки. Очевидно, этот продукт действует путем выведения желчных солей из пищеварительного тракта. В результате - печень продуцирует больше желчных солей, что снижает концентрацию холестерина в крови. Кроме того, источниками растворимой клетчатки являются пектин, содержащийся в фруктах, бобах, турецком горохе, чечевице, а также псиллиум (psyllium), который обнаруживается в некоторых злаках. Риск сердечно-сосудистых заболеваний может снижаться и другими натуральными пищевыми веществами, - к ним относятся некоторые соединения, содержащиеся в орехах (витамин Е и обильно представленные мононасыщенные жиры), а также препятствующие образованию атероскле-ротических отложений фитостеролы (то есть стеролы, выделяемые из растений). Маргарин и соусы для салатов содержат фитостеролы, которые в этих случаях являются компонентами растительных масел, причем было клинически продемонстрировано, что эти продукты снижают концентрацию Хол.+ЛПНП. При условии правильного применения, перечисленные продукты (так называемые факмакопродукты) могут входить в состав диеты большинства людей, страдающих диабетом.

Исследования, которые планируются или ведутся в настоящий момент, несомненно, приведут к новым достижениям в предсказании возникновения болезней, а также в профилактике, диагностике, в сдерживании заболевания и в лечении. Как профессионалы, работающие в области здравоохранения, мы должны сосредоточиться на задаче полного выполнения методик и рекомендаций, уже вошедших в практику. Мы не должны допустить того, чтобы лучшее было врагом хорошего. Мы находимся на пороге новых открытий, но не достигли единства в применении такого простого и дешевого лекарства, как аспирин.

Нам следует помнить наставления Вавилонского Талмуда: "0т вас не требуется до конца решить задачу, которая стоит перед вами, но вы не свободны от обязанности сделать первый шаг".

Статья опубликована в журналеМеждународный Медицинский Журнал